17. Qualitätszirkel für Rheumatologische Fachassistenten/-innen und Medizinische Fachangestellte, 09. bis 10.03.2018 - Mitschrift

„Die RA bringt den Patienten nicht um, aber sie kostet ihn das Leben“!

Ein optimaler Therapiestart ist von enormer Wichtigkeit. Die therapeutische Bandbreite und eine Vertrauensperson sind Grundvoraussetzung für das Gelingen einer Therapie.

Der Patient wünscht sich langfristig Ruhe in seiner Therapie, das bedeutet, dass sie optimal verträglich und wirksam ist und nicht ständig eine Veränderung in der Therapie ansteht.

Vor jeder Behandlung steht eine gute Diagnostik: „Der Liebe Gott hat die Diagnose vor die Therapie gestellt“! Eine gute Diagnosestellung ist das „A und O“ einer jeden Behandlung.

Die RA ist die häufigste entzündlich- rheumatische Erkrankung.

Häufig ist das erste Anzeichen dieser Erkrankung eine Tenosynovialitis des Flexor ulnaris mit Schwellung der Handgelenke.

Trotz Einsatz der Biologica brauchen 50% aller Biologica- Patienten zusätzlich Steroide.

Nicht behandelt führt die RA in 50% der Fälle zur Erwerbsunfähigkeitsberentung, nach 10 Jahren unbehandelter Krankheitsdauer sind 100% der Erkrankten nicht mehr arbeitsfähig. Die Prävalenz (Häufigkeit der Erkrankung) beträgt 1 %, jedes Jahr kommen 750 Neuerkrankungen dazu.

Die Inzidenz (Anzahl der Erkrankungen in Bezug auf die Zeit)  beträgt 35 – 65 Fälle auf 100.000 Erkrankte pro Jahr.

Rheumaknoten sind ungünstige Prognosefaktoren.

Bei allen Erkrankten kommt es zu einem Befall der Handgelenke, betroffen sind häufig die MCP, PIP, DIP, MTP, Knie- Sprung-, Schulter, Ellenbogen, Hüft- und Kiefergelenke.

MTX kann Rheumaknoten unter Umständen verschlechtern.

Eine Arthritis (Gelenkentzündung) hat eine andere Qualität als eine Arthralgie (Gelenkschmerzen).

Die Morgensteifigkeit, insbesondere der Finger ist typisch für die RA.

CRP- und BSG- Erhöhung zeigen immer eine Entzündung im Körper an.

Hat ein Patient mit einer Psoriasis- Arthritis einen positiven Rheumafaktor, so leidet er zusätzlich auch noch an einer RA!

Viele Viruserkrankungen machen auch Gelenkbeschwerden: beispielsweise Ringelröteln, Hepatitis- B und Hepatitis- C.

Bei Gelenkschwellungen und Beschwerden, die über 6 Wochen anhalten und mehr als 2 Gelenke betreffen, sollte eine Vorstellung beim Rheumatologen erfolgen.

Zusätzlich zu einer entzündlich- rheumatischen Erkrankung können alle Augenabschnitte erkranken, oft gibt der Befall bestimmter Augenabschnitte bereits Hinweise auf eine bestimmte rheumatische Erkrankung: Eine Skleritis (Lederhautentzündung) oder Episkleritis kommt häufig bei einer RA vor, beim Sjögren-Syndrom und bei der Granulomatösen Polyangiitis (früher Morbus Wegener) kommt es eher zur Hornhautentzündung, die Konjunktivitis (Bindehautentzündung) betrifft eher die reaktive Arthritis und eine Uveitis (mittlere Augenhaut) wird beim Morbus Bechterew oder bei den Spondylarthritiden beobachtet.

Nach den ACR- Klassifikations- Kriterien sichern mehr als 6 Punkte die Diagnose RA.

Häufig ist zu Beginn der Erkrankung das 5. Zehengrundgelenk zuerst betroffen.

Die Entzündung bildet Flüssigkeit im Gelenk (Synovia), aber auch das Herz und die Lunge können betroffen sein. Jede Strukturveränderung im Gelenk führt zur Funktionseinbuße.

Der Patient muss sich an die neue Lebenssituation gewöhnen. Eine Nichtbehandlung führt unweigerlich zur Invalidität. Die Folge der RA ist eine Gelenkdestruktion.

Die Neoangiogenese bildet neue Gefäße, löst Knochen und Knorpel auf – es kommt zum Knochenfraß und zur Osteoporose, was zur EU- Berentung führt.

Das Infektionsrisiko ist beim Rheumatiker alleine durch die Erkrankung erhöht.

Die RA zählt zu den chronisch bösartigen Erkrankungen.

Das kardiovaskuläre Risiko und auch das Lymphomrisiko steigen alleine durch die Erkrankung bereits auf das 2 – 3- fache an.

Auch eine Amyloidose ist möglich. Häufig kommt es auch zu einer neurologischen Beteiligung.

Rheumakranke sterben in aller Regel 15 Jahre früher, als Gesunde.

Gefordert ist also eine frühzeitige Diagnose, um Folgeschäden möglichst zu vermeiden, mit dem Ziel einer Remission, und damit dem Erhalt der Arbeitsfähigkeit und Funktionalität, zur Vermeidung struktureller Schäden, der Patient soll „im Leben“ erhalten werden.

Behandlungsoptionen:

Zur Verfügung stehen Medikamente aus der Wirkstoffgruppe der NSAR oder NSAIDs, der Glukokortikoide, der konventionellen Basistherapeutika, z.B. MTX oder Leflunomid und den Immunmodulatoren / Biologika, z.B. TNF- Blocker.

Die NSAR u. NSAIDs gehören zur initialen Therapie und bewirken eine Schmerzreduktion.

Die Glukokortikoide unterdrücken die Entzündung.

Die konventionellen Basistherapeutika kontrollieren die Entzündung und halten Gelenkerosionen auf.

Die Immunmodulatoren / Biologika lassen eine klinische Remission erreichen und stoppen die radiologische Progression.

Durch NSAR u. Glukokortikoide lässt sich keine Beeinflussung des Krankheitsverlaufs und der Gelenkerosion erreichen, während hingegen die konventionellen Basistherapeutika und Immunmodulatoren / Biologica den Krankheitsverlauf und die Gelenkerosion beeinflussen können.

Kortison ist ein fester Bestandteil einer Ersttherapie.

Die Patienten können nicht geheilt werden, maximal kann eine Remission erreicht werden.

Prinzipien und Regeln der EULAR- Empfehlungen für die Therapie der RA mit konventionellen, bzw. biologischen DMARDs:

• Die Behandlung sollte auf der bestmöglichen Therapie und auf einer gemeinsamen Entscheidung von Arzt und Patient basieren.
• Die RA ist eine kostenintensive Erkrankung in Bezug auf die medizinische Behandlung und die Produktivität der Patienten.
• Internistische Rheumatologen sind die Spezialisten, die die RA- Patienten in erster Linie betreuen sollten.

Zur Verfügung stehen:

NSAR / Antirheumatika / COX II- Hemmer: Diclofenac, Ibuprofen, Celecoxib und  Etoricoxib.

Kortikosteroide: u. a. Prednisolon und Methylprednisolon.

DMARDs / Basistherapeutika: u. a.: Hydrochloroquin, Sulfasalazin, MTX, Leflunomid und Azathioprin.

Biologika: Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab, Golimumab, Anakinra, Rituximab, Abatacept, Tocilizumab, Sarilumab, Biosimilars, Baricitinib und Tofacitinib.

Die Therapieziele werden in die Ziele des Arztes und die des Patienten unterschieden:

Der Patient erwartet eine Linderung seiner Schmerzen und eine Hemmung der Entzündung.

Der Arzt fordert den Erhalt oder zumindest eine Verbesserung der Funktionalität und eine Hemmung des Progresses. Der Therapieerfolg sollte stets kritisch überprüft werden.

Es sollte eine frühe Diagnosestellung erfolgen, in den ersten 3 Erkrankungsmonaten. So lässt sich die Prognose abschätzen, und es kann eine rasche Einleitung einer effektiven Therapie erfolgen.

Hausärzte und Orthopäden trauen sich nur NSAR-, und allenfalls DMARD- Therapien, aber keine Biologika- Therapien einzusetzen.

Für MTX besteht eine Kontraindikation in der Schwangerschaft, sowie bei Leber- und Nierenerkrankungen.

MTX ist ein wichtiger Kombinationspartner.

Gefordert sind bei einem normalen Krankheitsverlauf in aller Regel mindestens 2 vorausgegangene Basistherapien, bis ein Biologikum eingesetzt werden kann.

Das Medikament muss zum Patient passen, sonst nimmt er es auch nicht ein.

Die neuen S2e- Leitlinien zur Behandlung der RA mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten sind in Druck.

Phase 1: Bestehen keine KI (Kontraindikationen) gegen MTX, wird zuerst MTX in Kombination mit Steroiden gegeben.

Wenn KI gegen MTX, dann kann Leflunomid, Sulfasalazin + Hydrochloroquin eingesetzt werden.

Nach 6 Wochen erfolgt eine Therapieanpassung, wenn nach 12 Wochen kein Ansprechen verzeichnet wird sollte eine sofortige Eskalation erfolgen. Wenn in Woche 12 das Therapieziel erreicht wird, DMARD fortsetzen und Glukokortikoide wieder ausschleichen.

Wenn in Woche 24 das Therapieziel erreicht wird kann die Therapie fortgesetzt werden, ggf. Glukokortikoide absetzen.

Wenn das Ziel nicht erreicht wird in Wo. 24, dann sollte eine weitere Eskalation der Therapie erfolgen.

Phase 2: Kein Ansprechen nach 12 Wochen, bzw. Verfehlen des Therapiezieles nach 24 Wochen, bei ungünstiger Prognose und / oder hoher Krankheitsaktivität: bDMARD oder tsDMARD, möglichst in Kombination mit MTX.

Wenn die Prognose nicht ungünstig ist, und die Krankheitsaktivität nicht hoch ist sollte ein 2. csDMARD gegeben werden.

Wenn nach 12 Wochen ein Ansprechen verzeichnet wird, bzw. nach 24 Wochen das Therapieziel erreicht wird, sollte die Therapie fortgesetzt werden. Wenn nicht, sollte ein Therapiewechsel auf ein bDMARD oder tsDMARD, möglichst in Kombination mit MTX erfolgen.

Phase 3: Ansprechen innerhalb 12 Wochen, bzw. Erreichen des Therapieziels innerhalb 24 Wochen: Fortsetzung der Therapie. Wenn das nicht erreicht wird: Wechsel auf bDMARD, bzw. Wechsel von ts-DMARD auf bDMARD, bzw. Wechsel von bDMARD auf tsDMARD bei erneutem Wirkverlust.

Der Medikamenteneinsatz hängt von vielen Faktoren ab. Verschiedene Biologica sind als Mono- Therapie zugelassen, aber viele auch nur mit MTX in Kombination.

RoActemra zeichnet sich durch ein schnelles Ansprechen, innerhalb von 4 Wochen aus. Es wird fast keine radiologische Progression in der Mono- und auch in der Kombi- Therapie gesehen. Die Verbesserung der Lebensqualität setzt bereits innerhalb der ersten 6 Wochen ein.

Übergeordnete Prinzipien:

Die Behandlung der RA sollte die bestmögliche Betreuung des Patienten zum Ziel haben und auf gemeinsamen Entscheidungen von Patient und Arzt basieren.

Die RA ist eine schwere Erkrankung, die mit hohen direkten und indirekten Kosten verbunden ist, das sollte der Rheumatologe bei seiner Therapieentscheidung berücksichtigen.

Es gibt noch keine zuverlässigen Biomarker, die die Therapieentscheidung beeinflussen könnten. Daher muss die Therapieentscheidung in Abhängigkeit von Vortherapien, Krankheitsaktivität, Funktionalität, dem Vorliegen von Erosionen, sowie unter der Berücksichtigung von Sicherheitsaspekten und Komorbiditäten und der persönlichen Vorlieben des Patienten getroffen werden (Infusion, Spritze oder Tablette).

Der internistische Rheumatologe ist Ansprechpartner für das Therapiemanagement, für die Aktivitätsbestimmung der Krankheit und für die medikamentöse Therapie.

Das Behandlungsziel nach den „treat to target“- Empfehlungen ist die Remission, oder alternativ zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität, wenn diese nicht erreicht werden kann.

Steroide sollten möglichst bei jedem Patienten ausgeschlichen werden, sofern klinisch vertretbar. Eine Deeskalation der Basistherapie kann bei Patienten mit steroidfreier, anhaltender Remission in Erwägung gezogen werden. Die Deeskalation sollte stets als  gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten getroffen werden.

Als Empfehlungen gelten:

Unmittelbar nach Diagnosestellung sollte eine Therapie mit DMARD begonnen werden.

Das Therapieziel ist das Erreichen und der Erhalt einer Remission.

Kontrollen der Krankheitsaktivität sollte bei aktiver Erkrankung häufig (alle 1 – 3 Monate), mittels den entsprechenden Funktionsbögen und Scores erfolgen. Wenn innerhalb von 3 Monaten keine Verbesserung zu verzeichnen ist, oder wenn nach 6 Monaten kein

Therapieerfolg erreicht wird, sollte die Therapie angepasst werden.

MTX sollte als erstes csDARD eingesetzt werden, ein Vorteil für eine initiale Kombination mehrere csDMARDs ist nicht sicher belegt.

Falls MTX auf Grund von Kontraindikationen nicht einsetzbar ist, sollte die Therapie mit Leflunomid oder Sulfasalazin begonnen werden.

Glukokortikoide sollten bei initialer Therapie ergänzend zum csDMARD gegeben werden. Empfehlenswert ist eine Startdosis von 30 mg Prednisolonäquivalent pro Tag, mit Reduzierung auf Low Dose innerhalb von 8 Wochen. Die Steroidtherapie sollte auf 3 – 6 Monate beschränkt bleiben. Eine zusätzliche intraartikuläre Steroidgabe kann im Einzelfall sinnvoll sein.

Bei Verfehlen des Therapiezieles mit der optimierten Startdosis soll die Therapie eskaliert werden. Bei Fehlen ungünstiger Prognosefaktoren und moderater Krankheitsaktivität kann eine Kombination mehrerer csDMARDs eingesetzt werden. Bei hoher Krankheitsaktivität und / oder Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren sollte die Kombination eines csDMARD mit einem b- oder tsDMARD zum Einsatz kommen.

Nach unzureichendem Ansprechen zweier csDMARD- Therapien sollte eine b- oder tsDMARD- Therapie erfolgen.

Jede b- und tsDMARD- Therapie sollte wenn möglich mit MTX kombiniert werden.

Bei nicht ausreichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit der ersten bDMARD- Therapie sollte der Wechsel auf ein alternatives bDMARD mit gleichem oder anderem Wirkprinzip, oder ein tsDMARD erfolgen. Ein weiterer Wechsel ohne Änderung des Wirkprinzips ist nicht sinnvoll.

Erklärung:

cs-DMARD = conventionel- synthetic DMARD: wie beispielsweise Hydrochloroquin, Leflunomid, MTX, Mycopenolat u. Sulfasalazin.

bDMARD = biologic DMARD: wie beispielsweise: Abatacept, Rituximab, Toczilizumab, Adalimumab, Etanercept, certulizimab, Golimumab u. Infliximab, sowie Biosimilars.

ts-DMARD = target synthetic DMARD: wie beispielsweise small molekules: JAK- Inhibitoren Baricitinib und Tofacitinib.

RoActemra vermindert das Risiko für Folgeerkrankungen:

Durch Inhibition der Hepecidin- Produktion werden Anämien verhindert, senkt die Insulinresistenz und den Langzeitzucker, und damit das Diabetesrisiko, RoActemra besitzt vorteilhafte anti- diabetische Effekte, es kommt zur Verbesserung des Diabetes sowohl bei RA Patienten mit Diabetes, als auch bei Patienten mit hohen Steroid- Dosierungen. RoActemra stoppt den Knochenabbau und damit das Osteoporoserisiko, stoppt die Entzündung und verhindert dadurch das Risiko für Herz- Kreislauf- Erkrankungen, stabilisiert die IPA-Achse und verhindert dadurch Fatique.

Die Sicherheitsdaten für RoActemra sind sehr gut, langfristig treten nur selten unerwünschte Ereignisse auf, auch unter „real- life“ Bedingungen.

Ein günstiges Sicherheitsprofil ist Voraussetzung für eine hohe Therapietreue.

Unter einer Therapie mit RoActemra wird kein sekundäres Wirkversagen beobachtet, wie es bei einer TNF- Therapie gesehen wird, somit wird die Therapie mit IL- 6 Blockern länger angewendet.

Stets sollte jedoch an den fehlenden CRP- Anstieg gedacht werden, um Infektionen und auch eine Divertikulitis nicht zu übersehen.

Was ist eine Riesenzellarteriitis?

Die RZA ist die häufigste systemische Vaskulitits bei Erwachsenen > 50. Jahre (Häufigkeit 3,5 auf 100.000).

Sie betrifft große und mittelgroße kranielle Gefäße, die Aorta und extrakranielle Gefäße, z.B. die Extremitätenarterien.

Unbehandelt kann sie bei Befall der Arteria ophthalmica zur dauerhaften Erblindung führen.

Symptome bei Beteiligung der kraniellen Gefäße sind: Kopfschmerzen, Schmerzen beim Kauen, Überempfindlichkeit der Kopfhaut, Visusverlust, Schmerzen, Knoten und Pulslosigkeit der Arteria temporalis.

Symptome bei Beteiligung der großen Gefäße wie Aorta und Aortenäste: Claudication insbesondere der oberen Extremitäten.

Symptome der systemischen Erkrankung: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust.

Symptome der Polymyalgia rheumatica: proximal betonte Myalgien und Steifigkeit in Nacken, Schulter- und Beckengürtel.

Die Symptome einer RZA sind vieldeutig: Zahn- und Kieferschmerzen, Symptome wie bei einer Sinusitis, Otitis media oder Pharyngitis, Zungenschmerzen, Schluckstörungen, trockener Husten, Claudication der Extremitäten, Raynaud-Syndrom, Aortenaneurysma und –rupturen, unklares Fieber.

Ein Aortenbefall lässt immer auch an eine Tumorerkrankung denken.

M. Horton: RZA der Arteria temporalis superficialis – die Arterie tritt prominent hervor und verläuft strangartig.

Wichtig: Bei akuter Visusverschlechterung, bei arteriitischer Augenbeteiligung sollte umgehend eine hochdosierte Glukokortikoidtherapie eingeleitet werden (250 – 1000 mg/tgl.)

Unbehandelt kann es zur Erblindung kommen. Die Diagnostik darf nicht zu einer Therapieverzögerung führen! Das ist ein Rheumatologischer Notfall! Eine unterlassene umgehende Therapie kann zum Regress des Arztes führen.

Klassifikationskriterien sind nicht gleichbedeutend mit Diagnosekriterien!

Die Klassifikationskriterien sollen den Patient mit Diagnose auf die Richtigkeit der Diagnose kontrollieren.

Klassifikationskriterien der RZA (ACR Kriterien aus 1990):

Das Alter bei Erkrankungsbeginn > 50 Jahre

Neu aufgetretene Kopfschmerzen

Druckschmerzhaftigkeit der A. temporalis oder vermehrte Pulsation derselben.

Initiale BSG > 50 mm/h.

Histologische Merkmale einer Vaskulitis (Infiltration mit mononukläaren Zellen, granulomatöse Entzündung und / oder mehrkernige Riesenzellen) in der bioptischen Beurteilung der A. temporalis.

Vorliegen einer Arteriitis temporalis bei > 3 Kriterien.

Die Histologie gilt zwar als Goldstandard, die Diagnose kann aber auch anders gestellt werden. Wenn eine Biopsie erfolgt, dann immer unter sonographischer Kontrolle, da es durch die RZA zu einer gestörten Vasoregulation kommt!

Histologische Befunde:

In den Gefäßwänden können Granuolme, mononukleäre Entzündungszellen und die namensgebenden Riesenzelle nachgewiesen werden.

Durchaus diskontinuierliches Entzündungsmuster kann möglich sein, es finden sich aber auch Gefäßabschnitte, die nicht befallen sind. Biopsien aus diesen Bereichen lassen dann einen fälschlich unauffälligen Befund vermuten („sampling error“).

Eine vorher durchgeführte Duplexsonographie erhöht die Wahrscheinlichkeit einer aussagekräftigen Histologie.

Serologische Befunde:

Die Bestimmung des CRP ist aussagekräftiger, da dieser Parameter schneller reagiert, als die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), eine akute Erkrankung kann nicht nur durch eine BSG erfasst werden! Die Bestimmung des CRP bietet eine schnellere Änderungssensivität (6 – 10 Std.) und ist weniger störungsanfällig. Somit ist das CRP im direkten Vergleich der BSG überlegen, obwohl die BSG Bestandteil der Klassifikationskriterien ist!

Leberbeteiligung: γ-GT u. AP- Erhöhung bei anhaltender Entzündung, ist kein diagnoseweisender Laborparameter!

Bei längerfristiger Entzündungsreaktion finden sich häufig außerdem noch bei bis zu 55 % eine Anämie, bei bis zu 49 % eine Thrombozytose, bei 28 % eine Leukozytose, in 17 % eine Ferritin- Erhöhung und in 62 % eine milde Cholestase.

Es stehen keine Auto- Antikörper oder andere speziell diagnoseweisende Laborparameter zur Verfügung. Zwar sind IL-6, IL-2, TNF- Alpha, löslicher IL-2 Rezeptor, und das Serum Amyloid A erhöht, diese bringen aber keine Zusatzinformationen und gehören somit nicht zur serologischen Routinediagnostik!

Bildgebende Verfahren spielen bei der Diagnose der RZA eine entscheidende Rolle! Eingesetzt werden: die farbcodierte Duplexsonographie, MR- Angiographie und PET-CT.

Das Ödem in den Arterien besteht aus Entzündungswasser und ist in der Duplexsonographie gut zu erkennen.

Bei der Polymyalgia Rheumatica (PMR) wird häufig eine Bursitis deltoidea und Tendinitis der Bizepssehne beobachtet. Auch eine Stenose der A. subklavia und A. axillaris sind möglich. Eine PMR tritt immer erst nach dem 50 Lebenjahr auf!

Das PET- CT wird eingesetzt zur Suche nach Entzündungen und Tumore.

Therapie: Grundbaustein der Therapie sind Glukokortikoide (Dosis 1 mg/ kg Prednisonäquivalent, möglichst als morgendliche Einmaldosis.

Bei Visusstörungen 250 – 1000 mg über 3 Tage, dann Reduktion auf 1 mg/kg.

Therapiebeginn unmittelbar nach Diagnosestellung, auch Verdachtsdiagnosen müssen behandelt werden!

Beginn der Dosisreduktion nach klinischer Besserung und Normalisierung der Entzündungsparameter.

Osteoporoseprophylaxe mit Vitamin D!

Die frühere Empfehlung von ASS ist laut aktuellen Studien eher wirkungslos bei Visusstörungen.

MTX 15 – 25 mg/ Wo., möglichst s.c.

Nach derzeitig gültigen EULAR Empfehlungen wird MTX in Kombination mit Glukokortikoiden unmittelbar nach Diagnosestellung empfohlen, insbesondere um steroidbedingte Nebenwirkungen zu reduzieren.

Für Azathioprin liegen wenige Studien mit geringen Fallzahlen vor, das Medikament kann als Alternative zu MTX gegeben werden.

Für den Einsatz von MMF, Ciclosporin oder Leflunomid liegen keine ausreichenden Daten vor.

TNF- Alpha-Blocker konnten in Studien keine Wirksamkeit belegen.

Cyclophosphamid zeigte in offenen Studien Wirksamkeit zur Rezidivtherapie.

Therapiealgorithmus: EULAR und ACR arbeiten derzeit an einem neuen Therapiealgorithmus, der die Zulassung von Tocilizumab zur Behandlung der RZA berücksichtigt.

Die RZA ist eine Erkrankung, die viel Entzündung in dendritischen Zellen produziert.

Bei der IL- 6 Blockade kam der erste Gedanke an Tocilizumab. Die Studiendaten sind durchweg gut, ebenso ist die Verträglichkeit vergleichbar wir bei der RA. Die guten Studiendaten führten 2017 zur Zulassung von RoActemra zur Behandlung der RZA. Somit ist RoActemra das erste zugelassene Medikament für die Indikation RZA in Europa!

„Switch“ -  bedeutet ein Therapiewechsel auf eine andere Wirkstoffgruppe, z.B. von TNF zu IL- 6, CTL4, B- Zell depletierende AK oder JAK- Kinase etc.

„Cyrcel“ – bedeutet einen Therapiewechsel auf eine gleiche Wirkstoffgruppe mit Kombinations- Therapie.

Der Therapiealgorithmus der RA besteht seit 2012.

Odell-Schema: Therapie mit 3 Medikamenten.

IL-1 β- AK – Anakinra, hat deutliche Nebenwirkungen an der Injektionsstelle, muss tgl. injiziert werden, ist kein Medikament für den breiten Einsatz in der Rheumatologie, muss mit MTX kombiniert werden.

Rituximab muss mit MTX kombiniert werden.

Die Medikamente haben alle einen anderen Wirkmechanismus.

Gründe für einen Therapiewechsel:

Nicht ausreichende Effektivität, Nebenwirkungen und Komplikationen sind wichtige und entscheidende Gründe für einen Therapiewechsel.

Opportunistische Infektionen (die so bei Gesunden nicht vorkommen) werden durch Biologica begünstigt. Ein Therapiewechsel basiert immer auf persönlichen und kollegialen Erfahrungen mit den unterschiedlichen Medikamenten. Erlebte Komplikationen bestimmter Therapien sind relative Beweggründe. Relevante Begleitgründe (MTX erforderlich, NLP etc.) stellen häufig einen Grund für einen Therapiewechsel dar.

Nicht zuletzt bestimmt der Zulassungsstatus die Therapie.

NLP oder bösartige Erkrankungen in der Vorgeschichte, verbieten für 5 - 6 Jahre den Einsatz bestimmter Medikamente, insbesondere aus der Gruppe der TNF- Alpha- Inhibitoren.

Die Therapieentscheidung muss immer zusammen mit dem Patienten erfolgen, nach ausführlicher Aufklärung, auch mit Aushändigen von Infoblättern, z.B. der DGRh, sowie Aufklärung über etwaige Nebenwirkungen.

Rheuma- Patienten haben per se ein höheres Krebsrisiko, alleine durch die Grunderkrankung. Hier kommen insbesondere Lymphome vor, aber auch Hautkrebs.

Rituximab kann auch bei onkologischen Vorerkrankungen eingesetzt werden.

Die Therapie außerhalb der Zulassung ist formal immer ein „Off Label“, und birgt somit immer die Gefahr eines Regresses!

Beim Aktivitätsscore DAS 28 werden die Füße nicht berücksichtigt, weil in Amerika die Patienten beim Arzt zur Untersuchung die Schuhe nicht ausziehen!

ACR 20: Score des American College of Rheumatology:

Anzahl der druckschmerzhaften Gelenke, Anzahl der geschwollenen Gelenke, Bewertung der Schmerzen durch den Patient, Bewertung des Funktionsstatus durch den Patient, CRP oder BSG, Gesamteinschätzung der Erkrankung durch den Arzt und durch den Patient. ACR 20 bedeutet_ Eine Verbesserung des Gelenkstatus um 20 % und eine Verbesserung von mindestens 3 von 5 weiteren Kriterien um 20 %.

Registerdaten werden aus vielen rheumatologischen  Praxen gesammelt,

Der 2. TNF- Blocker wirkt besser, wenn es zu einem sekundären Wirkversagen der Vortherapie gekommen ist, oder wenn auf Grund von Nebenwirkungen die Therapie geändert werden muss. Der Therapieerfolg bei einer TNF- Therapie nimmt mit der Anzahl an TNF- α -Vortherapien ab.

Beste Ergebnisse von Infliximab :  Etanercept.

Schlechteste Ergebnisse Adalimumab oder Etanercept : Infliximab.

Die meisten Studien sind mit MTX gelaufen. MTX ist das älteste, am längsten eingesetzte Medikament in der Rheumatherapie und gilt daher als sichere Therapie mit Langzeiterfahrungen. Somit gilt MTX als Leitsubstanz.

San Diego liegt 200 km südlich von Los Angeles, an der Grenze zu Mexico. Der Kongress ist weltweit der größte Rheumatologen- Kongress, er wird von etwa 13 – 14 Tausend Fachärzten besucht. Für solch einen großen Kongress sind riesige Kongresshallen und eine Vielzahl von Hotels erforderlich. Der Kongress basiert auf 3 Säulen:

1. der Industrieausstellung durch die Pharmaindustrie, der Technologie (z.B. Sonographie, Laborgeräte etc.).

2. der Posterpräsentation.

3. der Vorlesungen in riesigen Hallen. Es gibt auch workshops für MFA und RFA, also für das Assistenzpersonal.

Die Neuzulassung von richtig neuen Substanzen stagniert zurzeit.

Bildgebung: Neu ist das PET-CT in der Rheumatologie, zur Darstellung einer entzündlichen Gefäßwandbeteiligung bei der RZA.

Wie funktioniert ein PET- CT?

Ein PET CT ist eine Kombination aus zwei unterschiedlichen bildgebenden Untersuchungsverfahren, der Positions- Emissions- Tomographie und der Computertomographie. Diese beiden Geräte funktionieren unterschiedlich und liefern somit sehr viele verschiedene Bilder und Informationen. So hat man festgestellt, dass sich bei bestimmten Fragestellungen die Informationen aus PET und CT hervorragend ergänzen. Um die beiden unterschiedlichen Funktionsweisen optimal mit einander zu Verknüpfen, wurde die PET zur kombinierten PET/CT weiterentwickelt. Erst diese kombinierte Technik macht es möglich, beide Untersuchungen quasi gleichzeitig durchführen zu können, um ein Fusionsbild beider Verfahren erhalten zu können. Für eine PET- Untersuchung werden den Patienten winzige Mengen radiomarkierter Stoffe, so genannte Tracer verabreicht. Deren unterschiedliche Verteilung in den Körperzellen wird mit Hilfe der PET- Kamera sichtbar gemacht.

Für die PET- Untersuchung werden Substanzen verwendet, die im normalen Körperstoffwechsel vorkommen, z.B. FDG, ein geringfügig verändertes Traubenzuckermolekül. Traubenzucker wird in fast allen Körperzellen als Brennstoff benötigt. Wird einem Patienten nun FDG verabreicht, gelangt es, wie Traubenzucker auch, in die Körperzellen. Krebszellen benötigen mehr Traubenzucker, als normale Körperzellen, da sie deutlich aktiver sind und sich häufiger teilen. In ihnen reichert sich das DDG besonders stark an.

Die Sensität bei der RZA beträgt 80 %, gemessen am Goldstandard der Biopsie. Ein PET-CT sollte spätestens innerhalb von 72 Stunden nach Steroidgabe, vor einer Biopsie durchgeführt werden. Dargestellt werden die Carotiden, die Halsschlagader ist am häufigsten betroffen,

Carotis 44 %, Arteria vertebralis: 32%, Arteria temporalis superficialis: 56 %, während bei 73 % der Patienten mit RZA vor allem die ACR- Klassifikationskriterien erfüllt waren, wurde klinisch die Diagnose nur bei 44 % gestellt. Nur 30 % der Biopsien waren pos. In 68 % wurde die Diagnose mittels PET- CT gestellt.

Am seltensten betroffen ist die Arteria Axilliaris.

Die Biopsie ist somit nicht immer zuverlässig. PET + MRT -  Vergleich beider Methoden, PET- CT für Vaskulitis, ist nur per Einzelfallentscheid eine Kassenleistung, kostet ca. 1400.

Euro. Das PET- CT hat eine hohe Strahlenbelastung.

Eine gute Übereinstimmung der Krankheitsaktivität im MRT und PET- CT.

Ein PET- CT sollte immer erst dann eingesetzt werden, wenn sich mit alle anderen Methoden kein Ergebnis erzielen lässt. Die Wanddicke der Gefäße und die Ödeme werden beurteilt.

Die Sonographie ist immer zuverlässig verfügbar. Aber die Sonographie ist in der Beurteilung untersucherabhängig.

Ein Halozeichen deutet auf Ödeme um die Arterien.

Angiographie (Gefäßdarstellung mittels MRT)

Eine Biopsie ist nicht zwingend erforderlich.

Ein Halozeichen ist der stärkste Hinweis auf eine Vaskulitis.

Sicherheitsdaten vom ACR- Kongress:

RTX - Secondline: schwere Infektionen treten vergleichbar wie bei anderen Biologica auf.

Tocilizumab als Langzeit- Therapie:  Die Zulassung erfolgte 2009 in Europa, in den USA 2010. 5- Jahresdaten zu Infekten, Malignome, kardivaskulärem Risiko, Injektionsstellen liegen vor.

Im RoAktiv Programm arbeiten 8 ausgebildete und geschulte Mitarbeiter. Mehrsprachige Begleitung, auch in russisch und türkisch wird angeboten.

Es dient der Therapiebegleitung mit Anmeldung bei RoAktiv. Von 10 – 20 Uhr ist ein Ansprechpartner erreichbar. Nach Anmeldung erhält der Patient ein Willkommensschreiben mit Foto seines Ansprechpartners, einen Patientenpass (mehrsprachig) sowie einen Infoordner mit Anmeldekarte.

Der Patient muss über die Rheumapraxis angemeldet werden, mit Unterschrift des behandelnden Arztes, oder auch über die website www.rheumahelden.de. Das Programm versteht sich als ganzheitliche Unterstützung und Ergänzung zur Behandlung in der Praxis.

Therapierelevante medizinische oder medikamentenbezogene Fragen werden an den Arzt verwiesen.

Studien belegen, dass Begleitung Sinn macht, die Adhärenz erhöht, Informationsvermittlung über Diagnose und Erkrankung, Sozialrecht, Physio- und Ergotherapie, Sport, Ernährung, Umgang mit Krankenkassen und Behörden, Informationen zur Reha. Die Patienten erhalten auf Wunsch regelmäßig einen Newsletter mit aktuellen Themen und Patienteninterviews.

Die Patientenzufriedenheit ist sehr hoch.

Das Begleitprogramm besteht zur Infusions- und Spritzen- Therapie. Die Patienten erkennen durch die Informationen die Therapienotwendigkeit, die korrekte Anwendung wird noch einmal vertieft, Arznei- Nebenwirkungen werden zur Erfassung gebracht (Meldepflicht!)

Oft spenden die Mitarbeiter Trost, hören einfach mit einem offenen Ohr für die Sorgen und Nöte des Patienten zu.

Die Adhärenz und Therapietreue wird verbessert.

Alltagsfragen zu Reisen mit Rheuma, Kühlkette, Mitnahme im Flugzeug etc. werden erörtert.

Der Patient steht im Mittelpunkt. Die Mitarbeiter hören zu, fühlen mit, informieren umfassend, aber zielgerichtet und leiden nicht mit.

Die Rheumapatienten sind sehr dankbar und nehmen die Ratschläge an.

Alle 3 Monate erfolgt ein Anruf durch den RoAktiv Ansprechpartner, und es werden Hilfs- und Servicematerialien angeboten.

Das Team ist gut erreichbar, auch außerhalb der Sprechstundenzeiten der Praxen.

Sozialrechtliche Themen werden behandelt, es erfolgt aber keine Rechtsberatung. Auf Wunsch erhält der Patient auch eine Terminerinnerung per Mail oder Telefon.

Die Lagerung und Handhabung der Spritze wird besprochen. Das Spritzen wird erklärt, es gibt jedoch keinen mobilen Spritzendienst durch die Ansprechpartner für zuhause.

Angesprochen werden auch die Pflege und Hilfsmittelversorgung, oder ggf. auch die OP- Planung.

Das Starter-Set beinhaltet einen Infoordner mit Anmeldekarte, Infoblätter, Anleitung zum Spritzen, SOS- Karte mit Telefonnummer, Patientenpass in verschiedenen Sprachen, Spritzentablett, Alkoholtupfer, Kühltasche, Zollbescheinigung, Spritzen- Abwurfbehälter.

Alle 6- Monate wird ein Magazin zugesandt. Außerdem gibt es eine Internetseite mit blog.