Regionales Meeting für Medizinische Fachangestellte und Rheumatologische Fachassistenzen

Diese Veranstaltung schafft die Möglichkeit zur Vermittlung von Neuigkeiten und Information über aktuelle Themen in der Rheumatologie, aber auch zum interaktiven Austausch unter Kollegen.

Gerade dieser Austausch über Situationen und interessante Fallbeispiele aus der Praxis sind es, der jedem Einzelnen im beruflichen Alltag Sicherheit geben, und auch den eigenen Horizont erweitern können.

Update Rheumatologie

 Der Vortrag ist gegliedert in:

1. Die S2e- Leitlinien RA
2. Steroide bei RA
3. Auslegung und Entwicklung der GRAPPA Empfehlungen
4. JAK- Inhibitoren – was ist das und wie ist der Wirkmechanismus?
5. NSAR – immer noch problematisch?
6. „Herr Doktor, ich wollte mal fragen, wie ist das eigentlich mit Cannabis?

Die S2e- Leitlinien beinhalten übergeordnete Prinzipien und Empfehlungsgrade: Was ist das Ziel der Behandlung: Die Remission. Glukokortikoide sollten, sofern es klinisch vertretbar ist, im Sinne der Therapiedeeskalation aus geschlichen werden.

Empfehlungen einer frühen Therapie:

1. Sobald die Diagnose einer RA gestellt ist, soll eine Therapie mit DMARD begonnen werden – Empfehlungsgrad A
2. Das Ziel der Therapie ist das Erreichen einer Remission – Empfehlungsgrad A
3. Kontrollen der Krankheitsaktivität sollen bei aktiver Erkrankung häufig (alle 1 – 3 Monate) und mit einem Composite- Score erfolgen. Wenn 3 Monate nach Beginn der Therapie keine Verbesserung zu sehen ist, oder wenn nach 6 Monaten das Ziel nicht erreicht wird sollte die Therapie angepasst werden – Empfehlungsgrad B
4. MTX soll als 1. csDMARD eingesetzt werden, ein Vorteil für eine initiale Kombination mehrerer csDMARDs ist nicht sicher belegt – Empfehlungsgrad A
5. Falls MTX nicht einsetzbar ist (z.B. wegen Kontraindikationen), soll die Therapie mit Leflunomid oder Sulfasalazin begonnen werden -  Empfehlungsgrad A
6. Glukokortikoide (GC) sollten bei initialer Therapie ergänzend zum csDMARD gegeben werden, Empfehlungswert ist die Startdosis mit 30 mg Prednisonäquivalent / Tag, mit Reduktion auf eine niedrigere Dosis („Low dose“) innerhalb von 8 Wochen. Die GC- Therapie soll auf 3 – 6 Monate beschränkt werden. Eine zusätzliche intraaktikuläre GC- Gabe kann sinnvoll sein – Empfehlungsgrad A
7. Bei Verfehlen des Therapieziels mit der optimierten Starttherapie soll die Therapie eskaliert werden. Bei Fehlen von ungünstigen Prognosefaktoren und moderater Krankheitsaktivität kann eine Kombination mehrerer csDMARDs eingesetzt werden. Bei hoher Krankheitsaktivität und / oder Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren soll die Kombination eines csDMARDs (in der Regel MTX) mit einem bDMARD oder tsDMARD zum Einsatz kommen – Empfehlungsgrad  A
8. Nach unzureichendem Ansprechen zweier csDMARD soll eine tsDMARD- Therapie zum Einsatz kommen – Empfehlungsgrad A
9. Jede bDMARD- und tsDMARD- Therapie soll wenn möglich mit MTX kombiniert werden – Empfehlungsgrad A
10. Bei nicht ausreichendem Ansprechen (Verfehlen der Therapieziele) oder Unverträglichkeit der ersten bDMARD- Therapie soll der Wechsel auf ein alternatives bDMARD mit gleichem oder anderem Wirkprinzip oder auf ein tsDMARD erfolgen. Ein nochmaliger Wechsel ohne Änderung des Wirkprinzips ist nicht sinnvoll – Empfehlungsgrad A

Wird die Therapie nach csDMARDs mit einem tsDMARD anstatt einem bDMARD begonnen, sollte bei Nichtansprechen auf ein bDMARD gewechselt werden.

Der Therapiealgorithmus war bisher der DAS 28, heute sind es der SDAI – Simplified Aktivity- Score, der CDAI – Clinical Disease Aktivity Score, der HAQ- DI- Score - Health Assessment Questionaire Disability Index und der FFbH-Score – Funktionsfragebogen Hannover.

SDAI - Simplified Aktivity- Score:

• Zahl der geschwollenen Gelenke von 28 definierten Gelenken
• Zahl der druckschmerzhaften Gelenken von den 28 definierten Gelenken
• CRP (mg/dl)
• Einschätzung der Krankheitsaktivität durch Patient und Arzt auf einer visuellen Analogskala (VAS)
• CDAI = SDAI ohne CRP

Mögliche Prädiktoren für eine schlechte Prognose:

Eine nach einer csDMARD- Therapie weiter bestehende, moderate oder hohe Krankheitsaktivität gemäß akzeptierter Indizes – Referenz 94

Eine hohe Akute Phase Reaktion (z.B. hohes CRP oder BSG) – Referenz 99, 119

Eine hohe Anzahl geschwollener Gelenke – Referenz 99, 119

Der Nachweis von Rheumafaktor und / oder CCP- Antikörpern – Referenz 99, 115, 119

Ein initial hoher DAS 28- Score – Referenz 79

Der Nachweis von frühen Erosionen – Referenz 99

Das Versagen von 2 oder mehreren csDMARDs – Referenz 62

Risikofaktoren für ein erhöhtes Rezidivrisiko bei Deeskalation einer DMARD- Therapie:

Labor:

Pos. Anti CCP- Status – Referenz 83 (RETRO), Evidenzgrad 2

Pos. RF (Rheuma Faktor) IgM- Status – Referenz 29 (STRASS), Evidenzgrad 2

„Multibiomarker disease activity state“ – Referenz 49 (RETRO), Evidenzgrad 2

Scores und  klinische Parameter:

Initial hoher Das 28- Score – Referenz 79, Evidenzgrad 3

Therapie:

„Spacing“, Beendigung der Therapie – Referenz 29 (STRASS), Evidenzgrad 2

Bildgebung:

Hoher initialer „global score“ bei PD (Power Doppler) + Synovialitis in der Remission – Referenz 79, Evidenzgrad 3

Residuelle Synovialitis in der Remission – Referenz 58, Evidenzgrad 3

Faktoren, welche mit einer anhaltenden Remission oder LDA (Low-Dose-Activity) nach Tapering/Absetzen von DMARDS assoziiert sind:

Scores/klinische Parmeter:

LDA beim Beginn des Taperings (conventional DMARD) - Referenz 58, Evidenzgrad 2

Fazit:

• Remission nach CDAI und SDAI bevorzugt
• Kontrolle nach 6 Wochen
• Vor allem zum besseren Führen und Verbesserung der Adhärenz sowie Therapieanpassung
• Ziel ist die messbare Verbesserung der Beschwerden nach 3 Monaten (= 50 %-ige Verbesserung der Composite Scores)
• Ziel ist die vollständige Beschwerdefreiheit und Entzündungskontrolle = Remission nach 6 Monaten.
• Glukokortikoide langfristig nur mit ≤ 5 mg Prednisonäquivalent / Tag

Ist der DAS 28 eine delegierbare Leistung? In vielen Praxen wird dieser Score noch vom Arzt persönlich erhoben.

S1 Leitlinie zum Management der Frühen RA:

• Fachspezifische Therapie innerhalb von 6 Wochen
• MTX als Mittel der ersten Wahl
• Remission als Ziel
• Bewegung und Sport sind empfohlen!
• Psychologische Begleitung empfohlen (kognitive Verhaltenstherapie)

Steroidtherapie ja oder nein? Wenn ja, wann und wie? Hier lieferte die Semira- Studie Daten: Es gibt einen Stellenwert von Kortison. Die Schübe sind nach Kortisonreduktion deutlich und häufiger. Beim Ausschleichen darf es nicht zur Nebennierenrinden- Insuffizienz kommen!

Eine späte Diagnose und Therapie bedeuten ein deutlich erhöhtes Risiko (4,85 fach ↑!). Erosionen und Befall von Nägeln, Kopfhaut und Analfalte mit Psoriasis erhöhen das Risiko für eine Arthritis. Die Therapie sollte gemäß der GRAPPA- Kriterien erfolgen.

Offene Fragen bei der Therapie der Psoriasisarthritis (PsA)

• Sind alle Manifestationen gleich zu behandeln oder sind unterschiedliche Pathomechanismen anzunehmen? (Enthesen, Gelenke, Wirbelsäule / Achsenskelett, Haut)
• Sind ähnliche PsA- Manifestationen bei verschiedenen Patienten nach durch verschiedene Pathomechanismen bedingt?
• Ist MTX wirksam und wenn ja, bei welchen Patienten?
• Welche konventionellen synthetischen DMARDs sind bei der PsA am wirksamsten?
• Beeinflussen konventionelle DMARDs die Prognose der Gelenkzerstörung?
• Welche zugelassenen Biologika sind bei der PsA am wirksamsten?
• Lässt sich das unterschiedliche Ansprechen, bzw. die unterschiedliche Wirksamkeit der Biologika voraussagen?
• In welchem Stadium sind Biologika am effektivsten?
• Wie reagiert man auf das unterschiedliche Ansprechen von Manifestationen an Haut und Bewegungsapparat bei einer Therapie?
• Welches ist der beste Score zur Beurteilung der Krankheitsaktivität, wie viele Manifestationen werden berücksichtigt?
• Ist es wichtig, die Gelenkentzündung in klinischen Studien zu erfassen?

Es ist kein Score für die PsA vorhanden.

Gute Nachricht vom EULAR: Was bringen TNF- Blocker, wenn es um TEP- Zahlen geht? Eine frühe und intensive Therapie ist der richtige Weg!

JAK Kinase- Hemmer.

TNF und IL 6 wirken auf viele Prozesse, JAK I – III wirken selektiv auf die Januskinase, aber auch auf viele andere Vorgänge.

Diclofenac erhöht das Kardivaskuläre Risiko (KVR) für Herzinfarkt, Schlaganfall, Herztod etc., das ist nicht nur dosisabhängig, hier ist Vorsicht geboten! Diese Medikamente sollten auch in geringeren Dosierungen verschreibungspflichtig sein!

Das ist ein schwieriges Thema! – „Hi doc, wie wär`n das mit Cannabis?“

Wer kann in Deutschland Cannabis verordnet bekommen?

• Es sind im Gesetz keine einzelnen Indikationen aufgeführt.
• Cannabis kann für jede Indikation verordnet werden, wenn „eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung im Einzelfall nicht zur Verfügung steht“, oder wenn diese Leistung „im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Arztes unter Abwägen der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann“  (Deutsches Ärzteblatt 2017; 114(8): A 352-6)

Bei welchen Krankheiten wirkt Cannabis?

• Es wird ein sehr breites therapeutisches Wirkungsspektrum angenommen
• Es ist keine formale Zulassung vorhanden
• Etablierte Indikationen sind: Chronische – insbesondere neuropathische- Schmerzen, Spastik bei MS, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen
• Hinweise für positive Wirkungen bei: Neurodermitits, Psoriasis, Akne inversa, Hyperhidrosis, Glaukom, Arthritis, Collitis Ulcerosa, Morbus Crohn, Depressionen, Angststörungen, PTBS, ADHS und bei Schlafstörungen.

Potenzielle Nebenwirkungen von Cannabis:

• Benommenheit, Übelkeit, Mundtrockenheit, Tachykardie, Agitiertheit
• Gedächtnisstörungen
• Bei Langzeitkonsum: Kognitive Einschränkungen bezüglich des Sprachgedächtnis und der Sprachverarbeitung, sowie beim Ausführen von Tätigkeiten
• Strukturelle Veränderungen von Cerebellum (Kleinhirn), medialem Temporallappen, Frontaler Kortex, verkleinerter Hippokampus
• Reduzierter IQ bei Konsum in der Adoleszenz
• Trigger von Psychosen und Schizophrenien
• Abhängigkeitspotenzial
• …, und Vieles mehr, was heute noch nicht bekannt ist, da keine Studien- Daten vorliegen (Katz- Talmor D et al. In Nature Rev Rheumatol 2018 14:488-489)

Bei der Fibromyalgie wird vom Einsatz von Cannabis abgeraten!

Erhältlich ist Cannabis in vielerlei Darreichungen: Salben, Elixiere, Tabak, Tabletten, Blüten etc.

Solange noch keine Studiendaten vorliegen ist der Einsatz von Cannabis fragwürdig und sollte mit Zurückhaltung begegnet werden.

Impfungen dienen zum Schutz vor bestimmten Infektionen. In der Rheumatologie haben wir es mit Infektionsproblemen durch die Erkrankung und durch die Immunsuppression zu tun. Die Probleme sind jedoch nicht gravierend. Größtenteils werden die Rheumamedikamente erstaunlich gut vertragen. Das Infektionsrisiko ist alleine durch die Erkrankung bereits erhöht. Kollagenosen und SLE haben noch mal ein 5-fach höheres Infektionsrisiko gegenüber der RA.

Die Rheumatherapie ist vielfältig, durch eine Bedarfsmedikation und eine gezielte Therapie mit einer Basismedikation durch Biologica und andere hochwirksame Medikamente. Die Medikamente haben ein unterschiedliches Infektionsrisiko gegenüber unterschiedlichen Infekten.

IL- 6 verhindert einen CRP- Anstieg, diese Information müssen Patient und Hausarzt kennen! Kortison erhöht das Infektionsrisiko erheblich, auch in der Low- Dose- Therapie.

Sulfasalazin, Quensyl und Resochin haben nur ein geringes Infektionsrisiko, ebenso die Medikamente MTX, Leflunomid und TNF- Inhibitoren.

Eine Rituximab- Therapie führt zu einer verminderten humoralen Immun- Antwort und erhöht somit das Risiko, insbesondere gegenüber viralen Infekten. Es besteht ein erhöhtes Risiko gegenüber Infekten der Atemwege, insbesondere Lungenentzündungen.

Das Risiko einer Wundinfektion ist durch TNF- Inhibitoren um ein 1,2- Faches erhöht.

Schwere Infektionen können unter einer Steroidtherapie auftreten:

Prednison > 10 mg/die erhöht das Risiko auf das 3-Fache

Prednison in einer Dosierung von 5 – 10 mg/die erhöhen das Risiko auf das 1,9-Fache

Prednison in einer Dosierung unter 5 mg/die erhöht sich das Risiko auf das 1,3-Fache.

In der Steroidtherapie gilt der Grundsatz: So viel wie nötig, aber so wenig wie möglich. Das Infektionsrisiko steigt zusätzlich durch Kombinationstherapien, auch in Verbindung mit einer Steroidtherapie.

Impfungen sollen das Risiko für Infektionen reduzieren. Aktive Impfungen sollen eine Immunreaktion des Körpers auslösen. Mit passiven Impfungen wird durch Gabe von Antikörpern eine schnelle Reaktion gewährleistet.

Aktive Impfungen werden mit lebenden, abgeschwächten Erregern durchgeführt, die beim Gesunden keinen Infekt auslösen, sondern eine Impfantwort aufbauen. Aktive Impfungen sind: Impfungen gegen Windpocken, Masern- Mumps- Röteln, Gelbfieber, orale Polioimpfung etc.

Todimpfungen werden mit abgetöteten Erregern oder deren Bestandteile durchgeführt, sie lösen eine Immunantwort aus durch Antikörperbildung. Adjuvanzien sind Wirkstoffverstärker, die dem Impfstoff hinzugesetzt werden und die Impfantwort noch verstärken sollen.

Die Zellen produzieren Antikörper, T- Zellen greifen die Zellen an, die mit Antikörpern gesättigt sind. Der Impfschutz ist von einem intakten Immunsystem abhängig, daher muss der Impfschutz auch immer wieder neu aufgefrischt werden. Dies sollte in jedem Fall vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie erfolgen! Die Patienten, die nicht geimpft werden können, profitieren von einem Umgebungsschutz, das bedeutet, dass sich insbesondere Gesunde impfen lassen und es so zu einem Herdenschutz kommt.

Impfungen gelten auch als Schutz bei Komorbiditäten, wie beispielsweise das KVR. Nach Herzinfarkt sollten Statine gegeben werden, um einer hinzukommenden Verkalkung der Gefäße vorzubeugen.

Auch das medizinische Fachpersonal, sowie die Ärzte sollten sich impfen lassen!

Die Immunantwort ist kann unter einer Immunsuppression abgeschwächt werden. Lebendimpfungen sind als Umgebungsimpfung von großer Relevanz. Die Impfantwort wird reduziert: Bei Kombinationstherapien und Rituximab kommt es zu einer abgeschwächten Impfantwort.

Lebendimpfungen sollten nicht im Schub durchgeführt werden, die Therapie sollte erst 14 Tagen nach der Impfung begonnen werden. Lebendimpfungen müssen VOR Therapiebeginn erfolgen, sonst ist ein Absetzen aller immunsuppressiven Medikamente erforderlich.

Der Impfstatus muss vor Therapiebeginn erfasst werden, Impfungen sollten in stabilen Phasen erfolgen.

Varizella Zoster Impfungen sind indiziert, wenn die Patienten keine Windpocken gehabt haben, es sind 2 Impfungen im Abstand von 4 Wochen erforderlich. Hier empfiehlt sich ggf. auch eine Titerkontrolle.

Nach einer Masern- Mumps- Röteln- Impfung kommt es in 93 % zu einer Impfantwort nach der 1. Impfung, und in 98% nach der 2. Impfung.

Lebendimpfungen sind kontraindiziert unter immunsuppressiven Therapien.

Die STIKO überarbeitet derzeit die Impfempfehlungen.

Lebendimpfungen sind unproblematisch bei einer Steroidtherapie unter 20 mg, bei Therapien mit Sulfasalazin, Antimalariamitteln und Apremilast.

Kontraindikationen bei allen anderen Medikamenten – 3 Monate (= 2 Halbwertszeiten) nach Absetzen, Ausnahme Rituximab.

Todimpfungen können problemlos geimpft werden, aber teilweise kommt es zu einer schlechten Impfantwort.

Pneumokokken: Erstimpfung mit PCV 13, PPCV 23- Impfung nach 6 – 12 Monaten.

Nachimpfen nach 6 Jahren wird Immunsupprimierten empfohlen, evtl. Booster nicht mehr nötig.

Die Influenza- Impfung wird mit dem 4-fach- Impfstoff empfohlen.

Die Hepatitis- Impfung: „bei Risiko“: Medizinisches Fachpersonal, und Patienten, die mit Körperflüssigkeiten in Kontakt kommen.

Meningokokkenimpfung: Hier gibt es keine einheitliche Empfehlung, eher bei häufigem Kontakt mit Kindern, in Kindergärten oder –Krippen. Auch bei SLE und Kollagenosen wird diese Impfung gegen alle Meningokokken- Typen empfohlen

Aktuell sind in Deutschland drei verschiedene Impfstoff-Typen verfügbar:         

• gegen Erreger der Serogruppe C,
• gegen Erreger der Serogruppen A, C, W und Y
• gegen Erreger der Serogruppe B.

Impfempfehlung bezüglich Meningokokken A, C, W135 und Y:

Die Impfung gegen die Gruppen A, C, W und Y wird Menschen empfohlen, bei denen ein erhöhtes Risiko für eine Ansteckung mit den Erregern vorliegt. Hierzu gehören beispielsweise:

• Menschen mit angeborener oder erworbener Immunschwäche (z.B. bei fehlender Milz)
• gefährdetes Laborpersonal
• ungeimpfte Haushaltskontaktpersonen eines Erkrankten mit einer schweren Meningokokken- Infektion mit einem dieser Serogruppen, so bald wie möglich nach dem Kontakt (zusätzlich zur Gabe von Antibiotika).

Ganz neu ist die Zoster Impfung. Es sind zwei verschiedene Impfstoffe im Handel: ein Totimpfstoff: Shingrix, und ein Lebendimpfstoff: Zosta- Vax.

Die Zulassung besteht ab dem 50. Lebensjahr, bisher gilt nur die Empfehlung der STIKO, die Empfehlung durch den G-BA steht noch aus, der Antrag muss noch gestellt werden.

Die Impfung wird trotz durchgemachter Erkrankung empfohlen. Die Impfung ist schmerzhaft, darauf muss der Patient hingewiesen werden.

Das Auslösen eines Schubes durch Impfungen muss nicht vorkommen, es ist aber möglich, dass die Gelenke kurzfristig mit reagieren. Die Patienten sollten dahingehend gut aufgeklärt werden.

Längerfristig ist jedoch nicht mit einer Verschlechterung der Krankheitsaktivität durch Impfungen zu rechnen.

Vorkommen können jedoch allergische Reaktionen, die Patienten sollten nach einer Impfung dahingehend überwacht werden. Jeder Patient wollte über Impfreaktionen aufgeklärt werden.

Dieser Vortrag berichtet über den Prozess der Markteinführung neuer Medikamente.

Die medizinische Entwicklung eines Medikamentes erfolgt zunächst im Labor, in der Vorklinik, dann in der Klinischen Entwicklung, zuletzt erfolgt die Zulassung – das Medikament ist in den Apotheken erhältlich.

Vom Forschungsplan bis zur Zulassung vergehen in der Regel 12 – 18 Jahre!

Zunächst steht die Suche nach dem Angriffspunkt – Molekül / Rezeptor im Vordergrund, dann die Suche nach der Ausgangssubstanz, es folgen Recherchetests mit Testsubstanzen, die mit der Zielsubstanz zusammengebracht werden. Dann folgt die Optimierung zur Wirksubstanz in der vorklinischen Entwicklung. Die Substanz wird an 2 Tierarten geprüft, erst dann folgt die Erprobung am Menschen. Das dauert 5 Jahre.

Tierversuche werden zunehmend durch Zellkulturen ersetzt, der Tierschutz bleibt gewahrt, Zellkulturen sind kostengünstiger, aber Tierversuche können nicht vollkommen ersetzt werden.

Es folgen Phase I – III Studien. Es gilt der Grundsatz, so wenig wie möglich Substanzen am Menschen zu erproben.

Phase I Studien: Tests an gesunden Probanden, meist mit 60 – 80 freiwilligen Teilnehmern, mit bis zu 30 aufeinander folgenden Studien. In der Regel gibt es dafür eine Aufwandsentschädigung und die Fahrtkostenerstattung.

Die Fragestellungen der Studienphase I lauten: Bestätigen sich Tierversuche am Menschen? Wie ist die Verträglichkeit? Welche Dosierung wird benötigt? Welche Darreichungsform eignet sich am besten? Das alleine dauert 1,5 Jahre.

Phase II Studien: Die Patientenzahl erhöht sich hier auf 100 – 300 Personen, die optimale Dosis wird gesucht, die Verträglichkeit wird geprüft, ebenso die Wirksamkeit. Die Phase II Studie dauert 2,5 Jahre.

Phase III Studien: Das sind die wichtigsten Studien, denn diese Daten werden auch zur Zulassung eingereicht. Geprüft werden nun an erkrankten Personen die Wirksamkeit, die Verträglichkeit, mögliche Wechselwirkungen und Nebenwirkungen, sowie die Erfassung von Nebenerkrankungen. Die Patientenzahl liegt hier bei 1000 Personen. Diese Studie dauert 2,5 Jahre.

Zunächst erfolgt eine ausführliche Aufklärung, mit der Zielsetzung, dem Verlauf, der Erkrankung, Alternativen, Rechte, Datenschutz und zuletzt die Unterschrift des Studienteilnehmers.

Die erste Phase der Studie ist das Screening, das dauert 3 – 45 Tage. Bisherige Medikamente, die in der Studie nicht erlaubt sind, müssen abgesetzt werden. Welche Medikamente während der Studie beibehalten werden können, entscheidet das jeweilige Studiendesign.

Die 2. Phase ist die Baseline, sie dauert 30 – 40 Tage, hier wird festegestellt, ob der Patient für die Studie geeignet ist. Es erfolgt eine erste Visite.

Die 3. Phase der Studie ist die Doppelblinde Phase, das bedeutet Arzt und Patient wissen nicht, ob der Proband das Medikament oder ein Placebo ohne Wirkstoff erhält, auch die Dosierung ist unbekannt. Die Studientests erfolgen meist in unterschiedlichen Dosierungen und Placebo. Es sind randomisierte Verfahren, das bedeutet, die Probanden werden wahllos ihrer Studienmedikation zugeteilt. Diese Phase dauert 3 Monate.

Die 4. Phase ist die offene Phase, Arzt und Proband wissen jetzt, in welcher Dosierung das Medikament verabreicht wird. Probanden, die vorher Placebo erhielten werden auf die Wirksubstanz umgestellt. Diese Phase dauert 5 Monate.

Phase 5 ist die Follow Up Phase ohne Medikamente.

Studien benötigen stets eine Genehmigung durch die Ethikkommission.

Von 5000 – 10.000 Substanzen im Reagenzglastest können nur 9 Substanzen in klinischen Studien am Menschen erprobt werden, davon wird nur eine Substanz zugelassen werden. Das erklärt die hohen Kosten für eine Studie, diese betragen 1 – 1,6 Milliarden US- Dollar pro Substanz. Mehr als die Hälfte entfällt auf die klinische Entwicklung in den Phasen I – III.

Die Zulassung kann eine Substanz erst eingereicht werden, wenn alle Tests erfolgreich abgeschlossen wurden. Zulassungsbehörden sind die EMA und die EMEA. Eine europäische Zulassung dauert in aller Regel 13 Monate.

Die klinische Forschung von bisher 10 Jahren soll aus Gründen des Patentschutzes auf 5 Jahre verkürzt werden, ohne das die Qualität darunter leidet.

Es gibt auch Studien nach der Zulassungsstudie, die Anwendungsbeobachtungs- Studien (NISS). Auch die Prüfzentren selber können Studien initiieren.

Datenbank: www.clinicaltrialsregister.eu  und: www.clinicalstrials.gov

Placebostudien sind Standard. Die Überlegenheit gegenüber Placebo muss getestet werden, das entspricht EU- Standard.

Die Sicherheit des Patienten wird dadurch gewährleistet, dass:

• Nur Medikamente, die sich zuvor im Labor und mit Tieren bewährt haben, werden an Menschen erprobt.
• Es ist eine Genehmigung einer nationalen Behörde erforderlich (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) oder Paul Ehrlich Institut (PEI).
• Eine Genehmigung der zuständigen Ethikkommission ist notwendig, diese wägt den Nutzen gegen das mögliche Risiko ab und prüft die Eignung der medizinischen Einrichtungen, die die Studie durchführen.
• Behörden und Ethikkommission werden über den Fortgang der Studie und über ernste Nebenwirkungen fortlaufend informiert.
• Klinischen Studien werden nach den internationalen Leitlinien der „Guten Klinischen Praxis“ (GCP) durchgeführt. Diese Leitlinien sind Bestandteil des Arzneimittelgesetzes (AMG).

Good clinical Practise – Anforderungen an die klinische Forschung sind:

• Umfassende Information und schriftliches Einverständnis von Patienten und Probanden.
• Der Patient kann jederzeit ohne Angaben von Gründen abbrechen
• Jeder Studienpatient ist versichert.
• Qualifikation ausführender Personen und Institute
• Ethische und wissenschaftliche Prüfung des Forschungsplanes durch die Ethikkommission
• Laufende Überwachung von Patienten und Projekten – Monitoring
• Datenschutz
• Auswahl geeigneter Patienten
• Definition von Verantwortlichkeiten

Zulassung:

Die Markteinführung eines neuen Medikaments erfolgt durch die Pharmafirma, es gilt eine freie Preissetzung durch die Firma, im ersten Jahr nach der Zulassung.

AMNOG Prozess: Nach AMNOG müssen alle Produkte, die einen neuen Wirkstoff enthalten, ein Nutzerdossier einreichen, welches vom IQWIG im Auftrag des G-BA geprüft wird.

G-BA führt eine Nutzenbewertung durch, IQWIG wird beauftragt (Ausnahme Orphan Drug – (Medikamente gegen seltene Erkrankungen)) Das dauert 3 Monate.

(AMNOG (Arzneimittelneuordnungsgesetz) bedeutet:

Am 1. Januar 2011 trat das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG) in Kraft. Ziel des AMNOG ist, die rasant steigenden Arzneimittelausgaben der gesetzlichen Krankenkassen einzudämmen. Mit dem Gesetz wird der Weg für fairen Wettbewerb und eine stärkere Orientierung am Wohl der Patienten freigemacht).

Quelle: Bundesgesundheitsministerium

IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) bedeutet:

Das IQWIG wurde 2004 im Zuge der Umsetzung des GKV- Modernisierungsgesetzes als Zweckbetrieb der Stiftung für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen gegründet, um die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Patientenversorgung in Deutschland zu verbessern. Die gesetzlichen Grundlagen und Aufgaben wurden seitdem durch mehrere Gesundheitsreformen angepasst und erweitert. Hauptaufgaben des fachlich unabhängigen wissenschaftlichen Instituts sind:

Die evidenzbasierte Bewertung des aktuellen medizinischen Wissensstandes zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, die Bewertung von evidenzbasierten Leitlinien, Empfehlungen zu Disease- Management-Programmen sowie allgemeinverständliche Gesundheitsinformationen.

Im Zentrum der Bewertungen stehen gemäß gesetzlichem Auftrag Nutzen und Schaden medizinischer Maßnahmen für Patienten. Dabei werden insbesondere die Verbesserung des Gesundheitszustandes, eine Verkürzung der Krankheitsdauer, eine Verlängerung der Lebensdauer, eine Verringerung der Nebenwirkungen sowie eine Verbesserung der Lebensqualität berücksichtigt. Die Bewertungsergebnisse und weitere Informationen zu Erkrankungen und Gesundheitsthemen werden allgemein verständlich aufbereitet veröffentlich). Quelle: Wikipedia

Dann folgt die mündliche Anhörung zur Entscheidung des G-BA über das Ausmaß des Zusatznutzens. Das dauert 6 Monte ab Markteinführung.

Ein Festbetrag bzw. Höchstbetrag wird festgesetzt.

Es erfolgen Preisverhandlungen zwischen dem Hersteller und der GKV, Rabattverträge werden ausgehandelt. Das dauert 12 Monate ab Markteinführung. Diese Preise sind ab dem 13. Monat gültig, wo das Medikament im Verkehr ist.

Erfolgt hier keine Einigung, entscheidet die Schiedsstelle über den Erstattungspreis.

Anschließend folgt die Kosten- Nutzen Bewertung (KNB) durch das IQWIG

Das dauert 15 Monate ab Markteinführung.

Vor einer Studienteilnahme wird der Patient gecheckt. Das Monitoring erfolgt in einer Patientenakte. Der Datenschutz wird überprüft. Auch erfolgt eine genaue Überprüfung, wer was macht in einer Studie. Die Aufklärung ist nur dem Arzt erlaubt!

Studien werden über Behörden überwacht (FDA (Internationale Zulassungsbehörde) und EMA, durch Landesaufsichtsbehörde und Regierungspräsident.

Zur Zulassung werden die erhobenen Daten erfasst. Eine Erstzulassung kostet 260.000 Euro, hinzukommen weitere 30.000 Euro für die Dosierung u. ähnliches.

Die AMNOG ist in Deutschland Pflicht!

Medikamente, die zur Zulassung eingereicht werden können auch abgelehnt werden.  Daher muss vorher ein Nutzen des Medikamentes berechnet werden, sonst wird das Medikament vom Markt genommen.

Die Namensfindung für neue Medikamente erfolgt durch die Pharmafirma.

Auf der Homepage der UFA - Forschung für das Leben finden sich weitere Informationen.

Dieser Vortrag behandelt sehr interessante Entdeckungen, wie unser Verhalten die Wirksamkeit von Medikamenten und sogar das gesamte Krankheitsgeschehen beeinflussen kann.

Das Apollo- Programm hat die Genetik erst ermöglicht, ebenso die Neurowissenschaften, aber auch die KI (Künstliche Intelligenz). Die nahe Zukunft ist längst da, nur noch nicht richtig verteilt. In seiner Diplomarbeit berichtet Sepp Hochreiter davon. 

Molekulare Forschung und Genetik, die Vorteile der Digitalisierung, präventive Diagnostik und Prävention – all das ist dadurch bedingt. KI ist Präzisionsmedizin – es entsteht eine neue Nomenklatur von Psychopharmaka, Stammzellenforschung – „genetische Skalpelle“ – und Genomik. Man könnte es auch „e-Psychotherapie“, „e-Kommunikation“ oder

„e-Rückfallprädiktion“ nennen.

Verstehen, Vorbereiten, Mutig gestalten, Haltung zeigen – nicht nur bewahren, verwalten, „Bürokratom“ pflegen…., denn Ignorieren bringt nichts, einfach abtun ebenfalls nicht.

17.12.2017: „Kampf Stockfish versus Alphazero“: Ein Programm zum Sachwissen des Menschen, mit 70 Millionen Berechnungen gegen 80.000 Berechnungen auf der Grundlage des Schachspiels -  Stockfish hat den Kampf gewonnen.

Im Mai 2018 „Atlas on air“: Roboter ersetzten Menschen: Drohnenangriffe ohne Selbstgefährdung, Schreibprogramme, Übersetzungen, Telefonsekretäre, Justizentscheidungen, Pflegeroboter etc.

2019 – Die Rückseite des Mondes sagt uns: Wir sind auch noch da! Liberale Demokratie, offene Gesellschaft, individuelle Grundrechte, Generationen- gerechter Sozialstaat.

Die Medizin verändert sich eklatant!

Die gute Nachricht zeigt eine Arbeit mit 2,5 Mio. Patienten: Je komplexer eine Arbeit ist, desto schlechter lässt sie sich ersetzen!

Die schlechte Nachricht ist, dass die Patienten in einer digitalen Welt leben, weniger körperliche Belastung haben, dass demgegenüber aber die psychische Belastung zunimmt.

Psychische Belastungen nehmen zu, und damit auch psychische Störungen. 20 % der Deutschen haben in Monatsprävalenz eine psychische Störung,  40 % einmal im Leben, 30 % einmal im Jahr. Das sollte zu denken geben!

Weltweite Krankheitslast:

An 1. Stelle stehen unipolare depressive Störungen, mit täglich 65,5 Millionen Erkrankungen.

An 2. Stelle stehen Erkrankungen durch Alkoholmissbrauch, mit täglich 23,7 Millionen Erkrankungen.

An 3. Stelle steht die Schizophrenie, mit täglich 16,8 Millionen Erkrankungen.

An 4. Stelle folgen bipolare Störungen mit täglich 14,4 Millionen Erkrankungen.

An 5. Stelle stehen Alzheimer und andere Demenzerkrankungen, mit täglich 11,2 Millionen  Erkrankungen.

An 6. Stelle folgt der Drogen-Konsum, mit täglich 8,4 Millionen Erkrankungen.

Und an 7. Stelle die Epilepsie mit täglich 7,9 Millionen Erkrankungen.

Psychische Erkrankungen sind somit sehr relevant.

Daher sollten mehr Studenten Psychologen und Psychiater werden. Ein Psychologe hat Psychologie studiert, der Psychiater hat zusätzlich Medizin studiert und ist Arzt. Häufig wird beides verwechselt.

Die Mehrzahl der Patienten in der Psychiatrie ist freiwillig dort, nur eine Minderheit ist gezwungen dort eingewiesen worden.

Jeder Mensch hat unterschiedliche Probleme.

„Hardware“ bedeutet: Verstehen, nicht kämpfen, akzeptieren, Talente entdecken, Kompensationsstrategien entwickeln.

„Software“ bedeutet: Träumereien, Optimieren, Reparieren, „Medizinieren“. Zunächst muss festgestellt werden, ob das Problem ein Hard- oder Softwareproblem ist, ein medizinisches oder soziales Problem, Triggerfaktoren müssen identifiziert werden, dann sollte eine psychologische oder psychiatrische Therapie erfolgen.

Die Bevölkerung hat eine völlig falsche Vorstellung von Psychotherapie.

In einer Verhaltenstherapie wird zuerst eine Beziehung aufgebaut, kommunikativ werden Vorerfahrungen erörtert und Erwartungen geklärt. Ebenso müssen Konflikte angesprochen und geklärt werden. Die meisten Konflikte sind schmerzvoll, sie wirkend zerstörend und bedrohlich, Konflikte werden somit häufig umgangen. Durch Motivation, Lernen und Automatisieren erfolgt eine kognitive Umstrukturierung.

Im Konflikt sollten „Ich- Sätze“ und die „3 W- Technik“ benutzt werden: Wahrnehmung, Wirkung und Wunsch. Reaktionen beweisen, dass man den Kern getroffen hat. Das ist eine gute Technik, um frei in einen Konflikt zu gehen.

Jeder ist für sich selber verantwortlich, die Therapeuten können nur Wege aufzeigen, der Patient muss mit seinem Ballast alleine umgehen. Veränderungen sind schwer, jedes System, und sei es noch so krank, wird beibehalten. Hilfreich ist hier die „Überzeugung- Zuversicht- Skala“ mit 2 Fragen:

1. Wie überzeugt sind Sie auf einer Skala von 0 – 10, dass dieser Verhaltenswechsel wichtig für Sie ist?

2. Wie zuversichtlich sind Sie auf einer Skala von 0 – 10, dass Sie die Veränderung hinkriegen?

Diese Fragen kosten nur eine Minute Zeit. Ein Wert von 8 bei beiden Fragen ist gut, hier liegt eine Veränderungsbereitschaft vor, es gilt selbstwirksam zu stärken, zu motivieren und Geduld aufzubringen.

Menschen sind ambivalent, Hindernisse müssen identifiziert werden, gehandelt wird entgegengesetzt. Zum Erfolg gehört, dass man stolz sein darf, Belohnung ist gut, Rituale sind wichtig, denn ein Erfolg muss auch gewürdigt werden. Erfolge setzen eine Änderungsbereitschaft voraus, Veränderungen brauchen aber auch Zeit, die man sich geben muss. Wichtig ist, sich nicht die Defizite anzuschauen, sondern die Ressourcen zu sehen. Äußere Ressourcen sind beispielsweise soziale Netzwerke, Arbeit und Anerkennung, Hobbies und stetiges Weiterkommen, „im Fluss bleiben“, materielle Sicherheit, lebendige Sexualität und bereichernde Begegnungen. Innere Ressourcen sind ein positives Temperament, Selbstwertgefühl, Selbstwirksamkeitserwartung, Kompetenzen, Ziele, Werte, positive Erinnerungen und soziale Ausstrahlung.

Perfektionismus:

 „Du darfst keine Fehler machen!“

„Sei perfekt!“

„Streng Dich an!“

„Nur wenn ich erfolgreich bin, bin ich wertvoll!“

„Mach es anderen Menschen recht!“

Es ist keine gute Idee, nur das zu sehen, was man falsch macht, keine Grenzen setzen, sich abzugrenzen.

(Film: „Der schwarze Hund“, zu finden auf youtube: https://youtu.be/1UiA32Qv4yE )

Psyche und Gesundheit hängen eng zusammen. Eine belohnende Kultur durch Sozialkontakte sollte nicht unterschätzt werden.

Selbsthilfegruppen sind hoch wirksam bei psychischen Symptomen.

Ein Wochenplan für Aktivitäten motiviert, dabei zu bleiben.

Psychotherapie hat lange Wartezeiten!

Bewegung kann Depressionen verhindern, wirkt als antidepressiver Baustein!

Ausdauer und Alltagsbewegungen sind bei Fatique (chronische bleierne Müdigkeit) hoch wirksam.

Schwierige Patienten sind förderlich und müssen im medizinischen Bereich als Geschenkt, als eine persönliche Herausforderung angesehen werden. Meist sind gewisse Grundbedürfnisse nicht erfüllt: Sauerstoff, Wasser, Schlaf und Ruhe. Das macht unzufrieden.

Sekundäre Grundbegriffe – von Geburt an sind bestimmte Phasen wichtig. Der Mensch möchte gesehen werden, möchte Mitbestimmen und Leistungen erbringen.

Auch die sozialen Grundbedürfnisse müssen abgeklärt werden. Sozialer Stress bedeutet, die Anforderungen des Alltags aus 5 Problembereichen: Rollenwechsel, Berentung, Trennung, Mutterschaft, interpersonelle Konflikte (z.B. Partnerschaft), in der Arbeitswelt, gestörte soziale Interaktionen, pathologischer, gestörter Trauerprozess, schwere Verlusterfahrung.

Interpersonelle Defizite: Einsamkeit, ist ein großes Thema. Kränkung und gefühlte Erkranktheit, Ohnmacht, Angst, Kränkung und Krankheit, sozialer Stress – die Grundbedürfnisse sind oft nicht gestillt.

Schicksal muss ausgenommen werden, das kann nicht gelernt werden.

Vermeidung von Aggression. Die Schuld- und Opferrolle ist schwierig.

Auch das Thema „Nicht Versöhnen wollen und Nicht Verzeihen können“ – man muss im Leben auch dazu bereit sein. Nicht Verzeihen und Nicht Versöhnen führt zu schwierigen Menschen.

Jeder Erfolg hängt von Kommunikation ab.

Jeder Patient hat Erwartungen und Vorerfahrungen.

Schwierige Gespräche müssen vorbereitet werden. Warmgetränke und weiche Sitzgelegenheiten machen ein jedes Gespräch leichter. Zur Vorbereitung eines Gesprächs mit einem schwierigen Patienten gehört es, einen entsprechenden, geschützten  Rahmen schaffen, das Problem wahrnehmen, offen sein für Veränderung, Kenntnisse des Problems, Emotionen zu berücksichtigen und eine Gesprächsstrategie. Es gilt den Patienten in seiner Emotionalität wahrzunehmen, das Problem, auch aus dessen Sicht einzuschätzen, Wissen und Information zu vermitteln, erklären, eine Zusammenfassung und einen Plan erarbeiten, wie zukünftig besser miteinander umgegangen werden kann.

Der Erfolg einer Behandlung hängt an der Kommunikation, der Patient hat Angst, sein Problem sollte erkannt werden. Ihm gegenüber sollte Verständnis für seine Situation und auch Respekt gezeigt werden: „gut dass wir darüber sprechen“, er sollte gefragt werden wovor er Angst hat. Hier spielen Selbsterfahrung und auch die Persönlichkeit des Mitarbeiters eine große Rolle. Wenn ein Mitarbeiter genervt ist, spürt das der Patient.

Placebo:

Placebo bedeutet, ein positiver Effekt der Erwartung von Suggestion und des therapeutischen Rituals. Ein Placebo (lat. „ich werde gefallen“) ist ein Arzneimittel, das keinen Arzneistoff enthält und somit auch keine pharmakologische Wirkung hat, die dadurch verursacht werden könnte. Das kann sogar eine Scheinoperation sein.

Vorherige Erwartungen spielen eine große Rolle für den Therapieerfolg. Die dunkle Seite der menschlichen Einbildung ist der „Nozebo- Effekt! Der Nocebo-Effekt (von lateinisch nocere ‚schaden', nocebo ‚ich werde schaden') ist – analog zum Placebo-Effekt (lateinisch placebo ‚ich werde gefallen') eine scheinbar negative Wirkung durch ein Arzneimittel oder sonstigen äußeren Einfluss.

Eigene Aversionen, auch des Personals, übertragen sich auf den Patienten.

Die negative Macht der Suggestion. Auslöser von Verunsicherungen und verbaler Suggestion haben einen nicht zu unterschätzenden Effekt auf den Therapieerfolg. Der Placeboefekt ist Teilaspekt einer jeden Behandlung und wirkt im Gehirn hochbiologisch im Oxitoninbereich, durch Freisetzung von Endorphinen und Placebo.

Worte, die eine Verunsicherung auslösen:

„Vielleicht hilft Ihnen dieses Medikament“, „Probieren Sie dieses Medikament aus“, „Versuchen Sie, ihre Medikamente regelmäßig zu nehmen“.

Fachjargon:

„Wir verkabeln Sie jetzt“ (z.B. Anschließen an Überwachungsgeräte)

„Dann schneiden wir Sie in ganz viele dünne Scheiben“ (Kernspintomographie)

„Wir hängen Sie jetzt an die künstliche Nase“ (Atemhilfe)

Doppeldeutige Worte:

„Dann machen wir Sie jetzt fertig“ (OP- Vorbereitung)

„Ich hole schnell das Medikament aus dem Giftschrank“ (Betäubungsmittel müssen gesondert und verschlossen gelagert werden)

Negative Suggestionen:

„Sind Sie ein Risikopatient?“

„Sie sollten überhaupt nichts Schweres mehr heben, nicht dass Sie zum Schluss noch gelähmt sind!“

„Ihr Rückenmarkskanal ist stark eingeengt, das Rückenmark wird abgequetscht!“

Fokussierung der Aufmerksamkeit:

„Ist Ihnen übel“ (z.B. nach der OP)

„Rühren Sie sich, wenn Sie Schmerzen haben“ (nach einer OP)

Unwirksamkeit von Verneinungen und Verkleinerungen:

„Sie brauchen keine Angst zu haben!“

„Das blutet mal ein bisschen!“

Die gefährlichste Impfung ist die, die man nicht bekommen hat. Die Aktivierung hat sich verbessert, die Datenlage zu Impfungen ist heute sehr gut. Entspanntsein bei Impfungen ist wichtig, denn dann wirkt die Impfung besser. (Säuglinge sollten beispielsweise geimpft werden, wenn Sie an der Brust der Mutter trinken). Das Immunsystem hängt am Gehirn. Internetrecherchen, dass Impfungen unwirksam und gefährlich sind wirken glaubhaft durch die eigene Recherche.

Das Smartphone trainiert die eigene Verunsicherung. Wir überschätzen uns und die Internetrecherche. Eine sachliche Aufklärung hat zur Folge; „Jetzt bin ich schlauer, aber jetzt lasse ich mich erst recht nicht impfen, denn diffuse Ängste und Mythen sind stärker, als der Verstand.

3 Rhetorische Tricks:

Argumentum ad populum, Argumentum ad antiquiatum, Argumentum ad naturam.

Wer heilt, hat Recht. Traue keiner Statistik, was Vielen geholfen / geschadet hat…!

Wer Außerordentliches behauptet, muss besonders starke Beweise aus unterschiedlichen Quellen liefern: „Die Zahnfee gibt es nicht!“

Genetik und Umgebung sind wesentliche pathophysiologische Aspekte in der Psychiatrie. Onkologie, Immunologie und Psychiatrie sind eng mit einander verbunden.

Immun- und Nervensystem sind Geschwister und haben zu tun mit einem wichtigen Triggerfaktor, dem Genom, einem Mikrobiom im Darm. Das Mikrobiom spielt eine wichtige Rolle, nur 10 % der Zellen enthalten unsere DNA, der Rest besteht aus Bakterien etc., dem Mikrobiom. Das Gehirn, das angeborenes Immunsystem und das Mikrobiom sind eng miteinander verzahnt.

Fatique, Angst, Zwang, Depression, Demenz, Diabetesneigung, Metabolismus, zu hoher Blutdruck, Übergewicht – all diese Erkrankungen werden über das Mikrobiom befeuert.

Den Patienten geht es um Wohlbefinden und Lebensqualität. Fehlbildungen werden nicht mehr gesehen durch die moderne Medizin, aber Depressionen und psychische Erkrankungen nehmen zu. Daher müssen die Patienten auch danach gefragt werden.

Rheumapatienten haben häufig psychische Störungen.

Entscheidungen werden emotional getroffen und nicht durch den Verstand. Endorphine, Oxiton und GABA (γ-Aminobuttersäure (englisch gamma-Aminobutyric acid, abgekürzt GABA), seltener auch 4-Aminobuttersäure oder Piperidinsäure genannt, ist ein Amin der Buttersäure und eine nichtproteinogene Aminosäure (Wikipedia)), Calcium und Natrium sorgen für Stress, Angst, Schmerzen und Depressionen. Stress befeuert proinflammatorische Zytokine. Der Mensch ist ausgerichtet auf kurze und mittelstarke Stresssituationen, diese wirken sich sogar günstig auf den Körper aus. Hingegen sind aber chronische Stresssituationen ungünstig, sie führen zu inflammatorischen Erkrankungen und zu Depressionen.

Basis- Programm für eine psychische Gesundheit:

Bewegung und Natur: Mindestens 180 – 240 pro Woche, auf mindestens 4 x verteilt, Puls > 100 / Min.

Ernährung: Naturnah, Gemüse, Obst, Fisch, Vollkornprodukte, Nüsse, Rohkost – alles mäßig, aber regelmäßig, möglichst keine Fertigprodukte.

Entspannung und Achtsamkeit: Entspannungsübungen nach Jacobson, Autogenes Training, Yoga, Meditation…, Eigenzeit - „aktives Nichtstun“…, täglich mindestens 30 Minuten.

Soziale Kontakte, Hoffnung und Dankbarkeit: Harmonisch, auch außerhalb der eigenen Pflichten (Haushalt, Arbeit, Familie, Freunde) kümmern um Enkel, Hobbies

Kognitive Stimmulation: Tages/Wochenzeitung, Nachrichten, Diskussion über Tagesthemen, Sachbücher, selbst etwas schreiben, Themen vertiefen, Sprachen oder Musikinstrumente erlernen und spielen, Reisen, Kurse, z.B. Volkshochschule.

Rhythmen und Rituale: Tag / Woche / Quartal – auf geregelten Schlaf achten, regelmäßige Termine planen.

Resilienz fördern durch: Selbstwirksamkeit, Toleranz aversiver Emotionen, aktives Angehen von Problemen, Annehmen von sozialer Unterstützung und Fördern einer gesunden Sinnstiftung.

Akzeptanz unterstützen – Nicht kämpfen gegen das Leben mit einer Krankheit

Akzeptanz bedeutet nicht Zustimmung und Zufriedenheit, sondern Akzeptanz bedeutet  realistisches Anerkennen und Annehmen dessen, was ist.

Das Leben ist kein Wunschkonzert, im Leben gilt es, mit fortschreitendem Alter und Problemen gut leben zu lernen, nach dem Grundsatz: „Love it – change ist – or leave it!“

Gedanken und Körperhaltung hängen zusammen. Wie ich mich verhalte, hat auch Auswirkungen auf meine Umwelt. Erwartungen spielen hier ebenfalls eine große Rolle, insbesondere negative Erwartungen verschlechtern sowohl die Erkrankung, als auch den Therapieverlauf.

Nicht dem Reflex folgen, das negative Wahrnehmungen das Leben regieren, sondern Dankbarkeit, auch mal einen Gedankenstopp und Achtsamkeit mit sich selber in den Vordergrund stellen.

Achtsamkeitsübungen:

„Man muss aus der Stille kommen, um etwas Gedeihliches zu schaffen. Nur in der Stille wächst dergleichen“! (Kurt Tucholsky

Gönnen Sie sich regelmäßige Auszeiten – hier hilft es, sich regelmäßig meditative Zeiten im Jahr zu gönnen, in denen man bewusst aus dem Alltag aussteigt. Verzicht auf Handy, PC, Fernsehen etc., das gelingt am besten unter Gleichgesinnten, z.B. in einem Schweigeseminar.

Kultivieren Sie Stille: Gehen Sie mindestens einmal am Tag in sich und kümmern sich ausschließlich um sich selber.

Geben Sie der Dankbarkeit mehr Raum in Ihrem Leben – Nehmen Sie sich am Anfang und am Ende eines jeden Tages Zeit für Dankbarkeit und Reflektion des Tages. Nichts ist selbstverständlich im Leben, selbst die alltäglichen Selbstverständlichkeiten sind es nur scheinbar.

Cannabis gibt es schon seit  Fünftausend Jahren in Europa. Es gibt Unterschiede zwischen Cannabis und Hanf:

Cannabis ist das lateinische Wort für Hanf. In Deutschland und vielen anderen Ländern wird der Begriff Cannabis allerdings oft umfassend für Hanfpflanzen und THC- haltige Produkte der Pflanze genutzt.

Als Marihuana oder „Gras“ bezeichnet man die getrockneten Blüten der weiblichen Hanfpflanze. An Drüsenhaaren auf diesen Blüten sitzt das "Harz" der Pflanze, mit seinen hohen Konzentrationen von THC, CBD und anderen Cannabinoiden. Marihuana ist je nach Qualität, Herkunft, Anbaumethode und Trocknungsgrad üblicherweise grün bis bräunlich, teilweise auch weiß oder leicht lila.
Haschisch ist das gesammelte und meist gepresste "Harz" der Hanfpflanze. Es kann nicht nur aus den Blüten, sondern auch aus mit Harzen besetzten Blättern gewonnen werden. Je nach Qualität und Herstellungsmethode schwankt seine Farbe von hellem grau-braun bis zu mattem schwarz. (Quelle: Hanfverband Deutschland)

Es gibt  480 cannabinoide Stoffe, in 3 Stoffgruppen: Cannabinol, Cannabidiol und Cannagerol, alle haben unterschiedliche Wirkungen. Es stellt sich somit die Frage: „welche der drei Wirkstoffe nehme ich ein?“

In Apotheken gibt es meist die Blüten – also Marihuana, als Kekse, Tabak etc., Salben, Extrakte und Tropfen.

Informationen zu den unterschiedlichen Cannabis- Substanzen und Darreichungsformen finden sich im Artikel des deutschen Ärzteblattes, Jg. 114, Heft 8, 24.2.2017

Synthetische und pflanzliche Cannabinoide sind BTM- pflichtige Substanzen, das bedeutet, sie müssen auf einem BTM- Rezept (Betäubungsmittelrezept) verordnet werden. Ihr Einsatz ist belegt, sie werden in der Schmerztherapie und in der Palliativmedizin eingesetzt.

In 79 Studien mit 6402 Patienten wird eine moderate Evidenz beschrieben, zur Behandlung chronischer Schmerzzustände, sonst wurde eher eine niedrige Evidenz nachgewiesen.

Einmal Cannabis rauchen ist etwas anderes, als 12 Mal – das ist schon ein „high user“! Die Substanz dringt in die Systemsubstanz des Gehirns und des Immunsystems ein. In Kanada ist Cannabis seit der Legalisierung in den USA zum Millionenmarkt geworden und hat zur Verdoppelung des Einsatzes von Cannabis geführt.

Cannabis verändert das Gehirn lebenslang, wenn es in frühen Jahren (z.B. in der Pubertät) eingenommen wird. Cannabis erzeugt chronische psychische Erkrankungen, Sucht- Psychosen, Depressionen und fördert suizidale Absichten.

Daher muss ausdrücklich vor einer unkritischen Verharmlosung der Substanz gewarnt werden!