Neues vom Europäischen Rheumakongress EULAR 2020 vom 3.-6. Juni 2020 in Frankfurt

Seit April 2020 sind die ACR-Guidelines bekannt, deutsche Guidelines wurden schon sehr früh in der Covid-19-Pandemie veröffentlicht, jetzt kommen auch die EULAR-Guidelines hinzu. Hier wird abgebildet, dass Rheumapatienten durch ihre Erkrankung keinem erhöhten Risiko ausgesetzt sind, an Covid-19 zu erkranken. Immunsuppressive Medikamente erhöhen ebenfalls dieses Risiko nicht.

Der Rheumatologe sollte früh ins Infektionsgeschehen mit einbezogen werden, wenn es zu einer Covid-19-Erkrankung gekommen ist. Von Bedeutung ist ein umsichtiger Umgang mit Medikamenten.

Wichtig ist die Verhinderung der Infektion durch strikte Einhaltung der Hygiene- und Abstandsregeln und die Anwendung eines Mund- und Nasenschutzes.

Rheumapatienten sollten nicht eigenmächtig, etwa aus Angst vor einer Infektion ihre immunsuppressiven Medikamente absetzen.

Wenn es zu einer Covid-19-Infektion gekommen ist, sollten die Patienten nicht ohne vorherige Rücksprache die Arztpraxis aufsuchen. Leider wird diese Empfehlung nicht immer befolgt.

Die regelmäßigen empfohlenen Kontrollen unter der medikamentösen Therapie sollten auch weiterhin fortgesetzt werden.

Ein Absetzen der immunsuppressiven Medikation wird nur empfohlen, wenn eine Infektion mit Covid-19-erfolgt ist und die Erkrankung symptomatisch verläuft.

Eine bereits eingeleitete Steroidtherapie sollte nicht abrupt reduziert werden.

Wichtig ist eine interdisziplinäre Behandlung durch Infektiologen, Pulmologen und Rheumatologen.

Rheumapatienten erkranken weder häufiger, noch ist der Verlauf schwerer als bei gesunden Personen. Das ist zunächst einmal eine beruhigende Feststellung.

Eine große Rolle in Bezug auf Risikofaktoren spielen vorhandene Komorbiditäten. Diese können den Verlauf einer Covid-19-Infektion negativ beeinflussen.

DMARDs und TNF-Inhibitoren wirken sich eher nicht ungünstig auf eine Infektion aus, auch wird hier kein katastrophaler Verlauf erwartet. Aber die Steroide sind das Problem, eine Dosis oberhalb von 10 mg sollte möglichst vermieden werden. Die Patienten sollten darüber informiert werden.

Diese Daten sind bisher schon lange bekannt, also jetzt auch keine Neuigkeiten. Die Empfehlungen der DGRh sind sehr gut, die ACR- und EULAR-Empfehlungen unterscheiden sich etwas, insbesondere bei der Umstellung der Therapie, wenn Medikamente nicht verfügbar sind.

Das ist der aktuelle Wissensstand, Änderungen können jedoch täglich eintreten. Allgemein reagieren die Patienten mit großem Verständnis.

Der Prävention gilt ein besonderes Augenmerk. Hierzu zählen auch die Impfungen, die gerade jetzt in Covid-19Zeiten eine große Rolle spielen. Jeder Rheumapatient sollte die von der STIKO und der DGRh empfohlenen Impfungen unter einer immunsuppressiven Therapie erhalten haben.

Einige Impfstoffe sind derzeit auf Grund von Lieferengpässen nicht erhältlich, hierzu zählen insbesondere der Praevenar-13 Pneumokokkenimpfstoff und der Impfstoff gegen Herpes Zoster. Alternativ sollte der 23- valente Pneumokokkenimpfstoff Pneumovax verwendet werden.

Nach einer Herpes-Zoster-Impfung wurden in seltenen Fällen merkwürdige Zosterinfekte beobachtet.

Bisher ist noch unbekannt, wann ein Impfstoff gegen Covid-19 zur Verfügung stehen wird und welcher Impfstoff das Rennen macht.

In diesem Jahr war das Influenza Erkrankungsrisiko deutlich geringer als sonst, vielleicht durch den Lock-down- Effekt oder durch die Hygienemaßnahmen, insbesondere durch den Mund- und Nasenschutz..

Ob die JAK-Kinasehemmer in Bezug auf eine Infektion eine besondere Rolle spielen ist noch weitgehend unbekannt.

Fortgeschrittenes Alter erhöht das Infektionsrisiko auf alle Fälle. Ebenso steigt das Risiko, wenn ältere mit Patienten JAK-Kinasehemmern behandelt werden. Das Infektionsrisiko ist bei diesen Patienten leicht erhöht, der Verlauf ist jedoch selten schwerer. Allerdings müssen hier noch weitere Daten abgewartet werden.

JAK-Kinasehemmer erhöhen das Zoster- Risiko um das 4 – 6-fache, bei anderen Biologica wird das jedoch auch beobachtet. Ab dem 60. Lebensjahr, für Rheumapatienten bereits ab dem 50. Lebensjahr wird die Zosterimpfung empfohlen. Leider ist diese nicht ganz so gut verträglich, häufig kommt es nach 1 – 3 Tagen zu leichten Krankheitserscheinungen wie Fieber, Abgeschlagenheit, Gliederschmerzen und einem allgemeinen Unwohlsein.

Manche Medikamente können die Immunantwort nach Impfungen reduzieren. Bisher wurde eine MTX- Pause für eine Influenza- Impfung empfohlen, diese Daten wurden jetzt aber widerlegt. Hier sind weitere Daten sicherlich wünschenswert.

Es empfiehlt sich daher, den Impfschutz zu überprüfen und die Patienten möglichst vor Therapiebeginn zu impfen.

Nach Expertenmeinungen sollte die Zoster-Impfung etwa ein Jahr nach einer Zosterinfektion erfolgen, hierzu gibt es allerdings keine Evidenz.

Eine Covid-19-Infektion verläuft in drei Phasen. In der ersten Phase verläuft die Infektion häufig symptomlos, in der zweiten Phase treten pulmonale Symptome auf, dann kommt es in der dritten Phase zu einem Zytokinsturm mit Ausschüttung von  Maktrophagen. In Studien wurden in der dritten Phase Medikamente wie Tozilizumab oder Anakinra eingesetzt.

Eine spezielle Therapie wird dringend erwartet.

Die Rolle von RTX und einer Covid-19-Infektion ist noch unklar, Aber Impfungen unter einer RTX-Therapie gelten als problematisch. Hierzu gibt es Denkansätze, jetzt bereits die RTX-Therapie zu pausieren, um ggf. im Herbst dann impfen zu können.

Gefordert wird auf alle Fälle eine Herdenimmunität, aber davon sind wir bisher noch weit entfernt.

Die Antikörpertests die bisher auf dem Markt sind, sind noch nicht vertrauenswürdig in Bezug auf Zuverlässigkeit.

Ältere Patienten mit vielen Begleiterkrankungen sind sicherlich eher gefährdet.

Es gilt die Rheumapatienten zu beruhigen, einen Therapiewechsel ohne zwingenden Grund zu vermeiden und die Therapie nicht aus  Sorge vor einer Infektion abzusetzen.

Eine gut eingestellte entzündlich- rheumatische  Erkrankung ohne zusätzliche Steroidtherapie stellt kein höheres Infektionsrisiko gegenüber einem Gesunden dar.

Thema war auch die Frage, ob in der Corona- Pandemie Zeit mehr Patienten gekommen sind? Im Mai waren die meisten Praxen wieder normal voll, im März und April stand die telefonische Beratung, oder auch das Angebot von Videosprechstunden im Vordergrund. Jetzt gilt es einen großen Berg an Patiententerminen abzuarbeiten, die bisher durch die Covid-

19 Pandemiezeit liegen geblieben sind.

In Dänemark gibt es eine Studie mit Patienten, die nur bedarfsgerechte Termine haben. Gefordert wird ein gleiches Outcome von Standard- Terminen gegenüber von den Patienten selbst geforderten bedarfsorientierten Terminen.

Das Thema Covid-19 wird uns sicherlich noch lange begleiten.

Hierzu gab es auf dem Kongress gar nicht so viel Neues.

Erwähnenswert ist hier eine Studie zu maschinellem Lernen.

Das MRT zählt zur invasiven objektiven Diagnostik durch Klassifikationskriterien und Beurteilung des Therapieerfolges.

Durch Künstliche Intelligenz, basierend auf maschinellem Lernen können automatisch beurteilte spinale MRTs gegen Expertenauswertung verglichen werden.

Die Ergebnisse zeigten eine moderate Übereinstimmung der maschinellen Beurteilung durch Künstliche Intelligenz und der Expertenbeurteilung der MRTs. 

Das Potenzial der Künstlichen Intelligenz liegt hier eher in der Ergänzung, die traditionelle Beurteilung durch einen Experten wird sicher nicht an Stellenwert verlieren. Vielleicht kann durch Künstliche Intelligenz der traditionelle Ansatz sogar noch übertroffen werden, doch das bleibt zu diskutieren. Doch es ist sicherlich noch ein langer, aber vielversprechender Weg. Viele Daten sind noch offen. Es erfordert auch viel Training, doch das System hat Zukunft. Es werden große Datensätze nötig, Artefakte müssen mit erfasst werden. Die Programme können immer nur so gut sein, wie sie „gefüttert“ werden. Erfahrene Radiologen werden sicherlich nie überflüssig werden. Eines ist jedoch sicher, da brauchen wir uns nichts vormachen, solche Methoden werden Einzug in die Medizin halten und sich auch durchsetzen.

In der Dermatologie hat diese Methode in der Auflicht- Mikroskopie bereits Einzug gehalten.

Doch Kommunikation ist nun mal Menschensache, so wird auch der Rheumatologe nicht überflüssig werden. Aber eine Unterstützung durch Künstliche Intelligenz ist sicherlich sinnvoll.

Das System darf besser sein, als der Mensch, aber ohne die Eingabe des Experten in die Maschine, gibt es auch keine Künstliche Intelligenz. Die Maschine ist abhängig von der menschlichen Eingabe, sie muss das Training erfahren, das der Mensch ihr gibt.

Hypothese: Drei Berufsgruppen könnten durch Künstliche Intelligenz ersetzt werden:

In der Labormedizin ist der Mensch bereits weitestgehend durch Maschinen ersetzt worden.

Der Radiologe wird als nächstes abgeschafft werden, danach folgt der Pathologe.

Außer diesem Thema sind auf dem Kongress Publikationen zu Sport und Körpergewicht aufgefallen. Psychische Barrieren verhindern häufig, dass Patienten sich sportlich betätigen.

Insbesondere bei der Fibromyalgie, aber auch bei der PsA spielt körperliche Aktivität eine große Rolle. Der BMI korreliert häufig mit einer erhöhten Krankheitsaktivität. Gleichzeitig bedeutet ein erhöhter BMI ein schlechteres Ansprechen der Medikamente. Auch der Bauchumfang spielt eine große Rolle, er beeinflusst die Funktionalität, welche sich im Funktionsscore „HAQ“ widerspiegelt.

Bei der PsA ist das viszerale Fett ähnlich erhöht, wie bei einem Typ II Diabetes, es besteht somit auch ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko.

Gewichtsabnahme hat einen Benefit auch in Bezug auf ein besseres Outcome.

Welche Sportarten werden empfohlen? Wichtig ist es, regelmäßig Physiotherapie durchzuführen, und auch, beispielsweise durch Bio-Feed-Back Verfahren zu spüren, welche Bewegung gut tut.

Patienten mit einer axialen Spondylarthritis machen häufig viel Sport.

Sport in der Gruppe oder zu zweit macht sehr viel mehr Spaß, als alleine. Es muss noch mehr Aufklärung betrieben werden. Der Patient sollte informiert sein, dass Bewegung einen ähnlichen Effekt hat, wie ein Medikament. Sport statt Medikamenten, das motiviert!

Auch eine Ernährungsumstellung hat eine positive Wirkung.

Weibliche Patienten mit einer PsA und einer längeren Krankheitsdauer haben häufig mehr Komorbiditäten, leiden an Adipositas und einen schwereren Gelenkbefall, die Funktionalität ist beeinträchtigt.

Männliche PsA Patienten erkranken häufig leichter, hier steht eher der Hautbefall im Vordergrund.

Studien im head to head Vergleich werden gefordert.

Sekukinumab versus Adalimumab: Hier wird in einer Phase III Studien kein signifikanter Unterschied gesehen. Sekukinumab wirkt besser auf die Haut, als Adalimumab und verbessert den PASI- Score deutlich.

Ixekizumab versus Adalimumab: Eine Monotherapie versus Begleittherapie mit MTX zeigt keine besseren Daten.

Ustekinumab versus Adalimumab zeigt keine Unterschiede.

Hat MTX einen Stellenwert in der PsA- Therapie? Ja! Diese Therapie funktioniert bei vielen Patienten gut, wenn sie nicht gerade schweren Gelenkbefall zeigen. Bei ungenügender Wirkung sollte jedoch die Therapie umgestellt werden.

Upadacitinib bei aktiver PsA: Hier gibt es große Studien, wenn DMARDs versagen, die Zulassung wird auch für die PsA erwartet.

Zytokine: IL- 23: Tilderakinumab, hier gibt es für die PSO eine Studie, für die PsA läuft eine Phase IIb Studie, die Phase III Studiendaten sind abzuwarten.

Guselkinumab: Hier läuft eine Phase III- Studie, IL- 23 bei Patienten mit einer Wirbelsäulenbeteiligung, obwohl hier sonst keine Besserung durch IL- 23 erzielt werden kann, in Bezug auf die Rückenschmerzen.

Die RA war ein großes Thema auf dem Kongress.

Rheuma und Lunge:

Aktuell sind gerade neue S3- Leitlinien vorgestellt worden.

Hier stellt sich jedoch die Frage, ob Rheumapatienten tatsächlich auch innerhalb von 6 Wochen zum Rheumatologen gelangen. Eindeutig belegt ist jedoch, dass ein früher Termin beim Rheumatologen über ein besseres Abschneiden entscheidet. Hier machen ein paar Wochen sehr viel aus!

Röntgenologisch macht es kaum Unterschiede, sehr wohl aber bedeutet eine frühe konsequente Therapie mit einer frühen DAS- Remission innerhalb der ersten 4 Monate eine gute Chance auf eine DMARD- freie Zeit.

Wir müssen dran bleiben, eine frühe Diagnostik und eine umgehend eingeleitete Therapie sind entscheidend für die Mortalität. Eine Remission ist nicht immer möglich. Ein hoher HAQ- Score bedeutet ein kardiovaskuläres Risiko mit einer erhöhten Herzinsuffizienzrate. Daher empfiehlt sich eine konsequente Kontrolle der Therapie.

Zur Steroidtherapie gab es eine französische Studie zu Schäden durch eine Steroidtherapie bei einer Dosierung von 2,5 mg Prednison über einen Zeitraum von 4 Jahren. Über die Jahre nimmt die Rate schwerwiegender Ereignisse zu, auch bei ganz geringen Dosierungen, das unterstreicht die Empfehlung, Steroide möglichst nach einer Therapiedauer von maximal 6 Wochen komplett abzusetzen. Studien sind wichtig um zu sehen, dass auch kleinste Dosen nicht ungefährlich sind. Die Patienten müssen bereits zu Therapiebeginn auf die Risiken einer Steroidtherapie hingewiesen, und darüber unterrichtet werden, dass diese Medikamente nur zur Überbrückung eingesetzt werden, bis die antirheumatische Basistherapie wirksam ist.

In Bezug auf die Lunge wird auf die Wichtigkeit der Pneumokokkenimpfung hingewiesen. Die Infekt- Rate wird durch die Impfung deutlich reduziert. Unter einer MTX- Therapie kann die Impfantwort geringer ausfallen, eventuell sollte der Impferfolg durch einen Antikörpertest kontrolliert werden. Für Rheumapatienten ist die Impfung mit dem Praevenar 13 Impfstoff empfehlenswert, nach 6 Monaten sollte dann mit dem Pneumovax 23 Impfstoff nachgeimpft werden.

Interstitielle Lungenerkrankungen sind die häufigsten und schwerwiegendsten  Organmanifestationen bei der RA. Erst im HT- CT zeigt sich der Unterschied. Männliche RA- Patienten mit positiven AQPA Faktoren haben das höchste Risiko. Die Lungenerkrankung tritt oft vor oder bis 2 Jahre nach der Diagnosestellung auf. Die Rate für eine Hospitalisation und eine erhöhte Mortalität durch respiratorische Ereignisse ist um ein 10-Faches erhöht.

Es sollte eine Diagnostik erfolgen: Eine Dyspnoe gehört immer abgeklärt, ebenso ein trockener Husten. Alle RA- Patienten sollten abgehört (Auskultation) werden und es sollte ein Lungenfunktionstest erfolgen. Ebenso ist eine Diagnosestellung durch einen  Pulmologen gefordert, leider wird das von den wenigsten Rheumatologen bereits so gehandhabt.

Ein HR- CT sollte auch bei Patienten mit Myositiden mit Lungenerkrankung und bei Patienten mit einer System- Sklerose durchgeführt werden.

Ein Verlust im Lungenfunktionstest macht viel an der Funktion aus. Biomarker sind auf dem Vormarsch. Die Bestimmung von KL- 6 im Blut bei Patienten ist bei RA und Lungenbeteiligung sinnvoll. Erhöhte Biomarker sind prognostisch relevant, hohe Spiegel bedeuten Progression, eine Verschlechterung ist wahrscheinlich. Die KL- 6 Bestimmung wird kommen.

Therapie der interstitiellen Lungenerkrankung:

Lungenveränderungen unter einer MTX- Therapie kommen nicht vom Medikament, sondern entstehen durch die Erkrankung. Die MTX- Pneumonitis ist noch unklar. Sie tritt häufig in der Frühphase der Therapie auf, aber eine nicht interstitielle Lungenerkrankung durch MTX tritt auch im späteren Verlauf noch auf.

Biologika: Abatacept und RTX sind Medikamente mit besten Daten. Patienten unter Abatacept sind stabil, manche werden auch besser, selten jedoch schlechter.

Selbst bei der fibrosierenden UEP- Form sind die Daten gut. Ohne Medikation liegt die Sterblichkeitsrate bei unter 5 Jahren. Abatacept scheint eine gute Substanz zu sein. Die Mortalität wird gesenkt. Für andere Medikamente gibt es wenige Daten.

Eine sehr frühe Therapie ist sehr wichtig, gut ist ein Therapiebeginn innerhalb der ersten 6 Wochen.

MTX ist gut bei Lungenbeteiligung, ebenso wie Abatacept. Der KL- 6- Marker hat Zukunft.

Die Pneumokokkenimpfung hat mehr denn je einen hohen Stellenwert für Rheumapatienten. 

Nord- Star- Studie: Neu diagnostizierte RA Patientensollten hochdosiert mit MTX behandelt werden (max. 25 mg/Wo.) Alle Therapiestrategien führten in Studien führten zu hohen Remissionsraten. Initial sollten bei einer DMARD- Therapie Steroide mit dabei sein, bei Biologika ist das nicht erforderlich. Die Studien sind eine Werbung für die Frühsprechstunden!

Hintergrund ist auch der Preis, zunächst mit MTX beginnen, danach JAK Hemmer einsetzen.

Derzeit ist MTX- first leitliniengerecht. Möglicherweise wurde die Remission durch die frühe Therapie erreicht. Hier fehlen noch weitere belegende Studiendaten.

RA: Mono- Therapie IL- 6 u. die JAK-Hemmer machen das möglich.

Nintedanib ist eine Substanz, die wir bei RA mit Lungenbeteiligung einsetzen können. Möglicherweise hat MTX Einfluss auf die Entwicklung einer Lungenfibrose. Fast alle Patienten sind AQPA und CCP- positiv, 50 % der Patienten waren Raucher, Der Nikotinabusus sollte möglichst schnell beendet werden.

Die DLCO entscheidet über das Outcome der Patienten, MTX und Abatacept sind die Medikamente der Wahl. MTX hat aber auch keinen Einfluss auf die Verschlechterung. Wichtige Verlaufsparameter ist das Screening der Lunge: Auskultation, Lungenfunktion und Radiologie – eine interdisziplinäre Diagnostik durch Rheumatologe, Radiologe und Pneumologe ist hier sinnvoll. Das Thema RA und Lunge wird zunehmen, die Interaktionen steigen! Bessere Medikamente sind hier gefordert.

Nintedanib ist eine neue Substanz, ein Tyrosinkinase- Inhibitor, mit antifibrotischer Wirkung. Das Medikament hat bereits eine jahrelange Zulassung zur Behandlung der idiopathischen Lungenfibrose. Seit dem vergangenen Jahr wurde die Zulassung erweitert auf die Lungenfibrose bei der Systemsklerose.

Nintedanib wirkt selbst nicht immunsuppressiv, selbst wenn antiinflammatorische Medikamente eingesetzt werden geht die Fibrose weiter. Es fehlte bisher ein Wirkstoff, der antifibrotisch wirkt. Mit Nintedanib steht nun ein solches Medikament zur Verfügung. 

Es treten weniger Todesfälle, die auf Grund der Zunahme der Lungenfibrose verursacht sind auf. Die Zulassung wird auch für interstitielle Lungenerkrankungen erwartet. Hier wäre es ein neues Therapieprofil, die Substanz ist wirksam, hat aber vornehmlich Nebenwirkungen auf den GI- Trakt.

Zur Anwendung zusätzlich zu einer Biologika- Therapie liegen noch keine Daten vor.

Weitere Daten werden auf den noch kommenden Kongressen erwartet.

Daten zu MMF und Nintedanib liegen bereits vor. Eine antientzündliche Therapie der Lungefibrose mit einer zusätzlichen Therapie mit Nintedanib ist wünschenswert, doch es fehlen hierzu noch ausreichende Daten. Eine Therapie mit Nintedanib verursacht etwa 36.000 Euro Jahreskosten und gehört damit zu den hochpreisigen Substanzen. Ein mögliches Einsatzgebiet dieses Medikaments liegt evtl. in der frühen Therapie der Lungenfibrose, aber auch bei fortschreitendem Verlauf. Pulmologen und auch Rheumatologen fordern eine frühe Therapie mit Nintedanib. Die Zulassung für Europa wird erwartet. Ungeklärt ist die Frage, wer das Medikament verschreibt, der Rheumatologe oder der Pulmologen? Die Therapieentscheidung sollte von allen behandelnden Fachgruppen im interdisziplinären Pneumoboard getroffen werden.

Nintedanib ist auch beim Systemischen Lupus erythematodes einsetzbar, hier muss eine Zulassung jedoch abgewartet werden.

Es steht die Frage im Raum, ob die Lungenfibrose bei RA- Patienten zunimmt. Studiendaten aus den USA bestätigen das. Studien müssen die Nebenwirkungsrate und den Wirkverlust noch belegen. 70 % der Patienten nahmen das Medikament auch nach 3 Jahren noch.

JAK – Inhibitoren werden länger eingenommen, als beispielsweise TNF- Inhibitoren.

Durch Künstliche Intelligenz eine quantitative Fibrose auszurechnen wäre hilfreich, insbesondere bei fibrotischen Prozessen und der Frage nach dem Einsatz von Medikamenten – wem gibt man was. Programme hierzu gibt es schon. Screening in der Anamnese, Belastbarkeitstest, Lungenfunktionstest mit DLCO, G- Test, HR- CT wird empfohlen bei Patienten mit langjähriger RA und positiver Serologie. Das Screening ist nicht teuer und sollte häufiger durchgeführt werden! Auch bei Medikamentenwechsel ist ein Lungenscreening indiziert.

Gerade jetzt, in Infektionszeiten ist die Radiologie wichtig!

Daten zeigen, dass MTX nicht abgesetzt werden sollte, wenn eine Fibrose auftritt.

Wichtig ist es, die Grunderkrankung zur Ruhe zu bringen. Eventuell ist auch RTX ein gutes  Medikament, kann aber erst nach MTX eingesetzt werden, laut Zulassung, sonst ist es ein Off Label Use.

Auf dem Kongress wurden auch Daten vorgestellt von der frühen RA unter Steroid- Therapie.

Eine belgische Studie zeigt, dass Patienten unter einer Dauer- Steroidtherapie mehr Probleme hatten. In Belgien werden etwa 60 % der Patienten zu Beginn einer rheumatischen Erkrankung ohne eine begleitende Steroidtherapie eingestellt. Eher kommen NSAR zum Einsatz. Der Einsatz von Steroiden sollten kritischer hinterfragt werden.

Die Patienten- Selbsthilfe war auch Thema einer Arbeitsgruppe auf dem Kongress. Die Patienten suchen Unterstützung, wie sie sich langfristig motivieren können, was sie tun müssen, um aktiv zu bleiben. Hier wurden Lösungen, wie beispielsweise einen Hund anzuschaffen, oder die Enkel zu betreuen benannt.

Eine indische Studie mit Ergebnissen einer PET- CT Untersuchung vor Therapiebeginn und 3 Monate nach Therapiebeginn kann sich wohl kaum durchsetzen, da diese Untersuchung extrem kostenintensiv ist.

Gezeigt wurde auch eine Studie zur Triam- Injektion bei Gichtkonten – vielleicht ein Ansatz, den man verfolgen könnte.

Präsentiert wurden auch die Daten der ERFASS Studie zur Betreuung der Patienten durch die Rheumatologische Fachassistenz. Belegt wurde das durch eine Verbesserung des DAS- und des FFbH- Score. Diese Daten zeigen, dass die Rheumatologische Fachassistenz noch intensiver eingebunden werden muss, insbesondere beim Erfassen von Komorbiditäten, zur Aufnahme von Erstpatienten, Verteilung des Score- Sets, die die Patienten abarbeiten können. Hier gibt es eine erste Etablierung mit ersten Daten, die auf dem Kongress vorgestellt wurden.

Die rechtliche Frage zur stärkeren Einbindung der Rheumatologischen Fachassistenz wird mit der Anerkennung der zertifizierten Weiterbildung durch die Bundesärztekammer letztlich abgesichert sein. Die Delegation wird publiziert. Die Betreuung erfolgt durch die Fachassistenz, die Verantwortung wird immer beim Arzt liegen, so wie es beim Ausstellen von Rezepten etc. auch geregelt ist.

Die Patientenbegleitung durch die Rheumatologische Fachassistenz gibt eine ganz andere berufliche Sinngebung und erhöht auch die Motivation der Mitarbeiter. Die Ärzte werden in der eingesparten Zeit deutlich mehr Patienten sehen können.

Vom Hausarzt durchgeführte Therapiekontrollen sind meist lückenhaft, dort gibt es große Unterschiede. Hier ist Kommunikation, auch in Form von Therapiedokumentationen gefordert.

Strategiestudien wurden vorgestellt, wenn konventionelle DMARD versagen, sollte besser hoch dosiert umgestellt werden.

Der Therapiebeginn muss nicht mit einem Biologicum sein, konventionelle Standartmedikamente sind nicht unterlegen gegenüber Abatacept, Tocilizumab, Cimzia oder ähnlichen Substanzen.

Wenn MTX schlechte Ergebnisse bringt, kann ein Tapering zu Biologika erfolgen, da andere konventionelle DMARDs dann wenig Erfolg zeigen werden.

Ein hoher BMI bedeutet eine schlechtere Wirksamkeit der Medikamente. Hier sollte eher zu TNF- Inhibitoren geraten werden, da diese höher dosiert sind.

Golimumab – Antikörperbildung gibt es, hier lohnt sich ggf. eine Spiegelbestimmung, bei niedrigen Spiegeln sollte das Medikament abgesetzt werden.

Zur Schwangerschaft gab es wenig neue Daten auf dem Kongress. Trotz guter Daten für Cimzia in Bezug auf eine Schwangerschaft setzten viele Patienten das Medikament lieber ab.

IL- 6 Blockade: Gamma Globuline und IgG- Untersuchung unter Toczilizumab, hier zeigt eine spanische Studie in 30 % der Fälle eine Hyper- Gammaglobulinämie und einen Bezug zum Auftreten schwerer Infektionen.

Ein französisches Register erfasst das deutliche Auftreten von Divertikulitis und Darmperforationen, einer relativ häufigen Situation.

Die Divertikulitis sollte bei der Erfassung der Tender Joints mit eingeschlossen werden.

Es gibt eine japanische Studie zur Erfassung postoperativer Wundheilungsstörungen bei operativen Eingriffen an Fuß- und Sprunggelenken unter Toczilizumab, TNF- Inhibitoren, Abatacept. Unter Toczilizumab traten häufiger Wundheilungsstörungen auf.

Insgesamt zeigt die IL- 6- Blockade gute Ergebnisse. Es kommt zu einer guten antiinflammatorischen Wirkung und zu einer zusätzlich guten Wirkung auf das ZNS, mit Besserung der psychischen Gesundheit bei 40 % der Patienten. Vielleicht ist das als erster Hinweis auf eine ZNS- Wirkung zu deuten.

Es empfiehlt sich Fragebögen zur Erfassung von psychischen Symptomen einzusetzen. Sarilumab bei nichtentzündlichen Schmerzen bei der RA: Erfassung der Swollen Joint Points minus Tender Joint Points, bei einem Prädikator von mindestens 7 das, dass keine entzündlichen Schmerzen vorliegen, und gibt einen Hinweis auf zusätzlich vorliegende psychische Probleme mit Fatique.

Die neuen Substanzen waren eher enttäuschend auf dem Kongress.

Zu Olokizumab wurden gute Daten vorgestellt, es scheint eine gute Substanz zu sein, weitere Daten müssen aber noch abgewartet werden. Eine weitere Verfolgung scheint sich jedoch zu lohnen.

Auch wurde eine Studie zum Fasten im Ramadan vorgestellt, es zeigten sich jedoch keine besonderen Daten in Bezug auf eine DMARD- Therapie.

Zu MTX zeigten sich Adhärenz- Probleme, viele Patienten haben diese Therapie auf Grund massiver Probleme abgebrochen. 

Es stellt sich die Frage der Manifestation einer Früharthritis. Hier ist ein Wandel eingetreten. Bis 2007 wurde die Polyarthritis beobachtet, heute in 2020 beginnt die Früharthritis in aller Regel mit einer Oligoarhtritis. Das ist der Unterschied der Frühen zur ganz Frühen Arthritis. Eine niederländische Studie gießt jedoch Wasser in den Wein. Die subklinische Synovitits ist nur in der Bildgebung sichtbar, und in aller Regel AQPA negativ und symptomlos. Auch die AQPA positive Form verläuft meist noch symptomlos. Die erstaunliche Feststellung ist, dass die ganz frühe Therapie doch nicht so ganz problemlos ist. Hier sollten die Kohorten noch weiter untersucht werden, es bleibt ein spannendes Thema.

Eventuell können AQPA neg. Patienten vielleicht nie erkranken, die AQPA positive Pateinten werden sicher Symptome entwickeln. Diese Erkenntnis ist wichtig um den Zeitpunkt des Therapiebeginns festzulegen und ggf. die Frühtherapie in Frage zu stellen.

Dann wurde noch eine Poster- Studie vorgestellt zum Einsatz von Steroiden zur Schmerzbehandlung bei der RA. Es gab einen Effekt auf den Schmerz in der Frühphase bis zu 3 Monate nach Beginn der Erkrankung. Die Patienten bekamen aber auch noch andere Medikamente verabreicht, somit sind diese Effekte fraglich zu bewerten.

Schwierige RA- Patienten, bei denen keine Therapie hilft weisen häufig einen hohen DAS- Score > 4,0 auf, in der Regel hatten diese Pateinten bereits 7 und mehr Vortherapien und vielfach eine Steroidtherapie.

Welche Faktoren spielen eine Rolle, dass die Patienten schwer auf eine Therapie ansprechen?

Rauchen, Adipositias und Antidrug- AK, eine schlechte Adhärenz des Patienten, aber auch eine schwierige Arzt- Patientenbeziehung, oder Patienten die keine Therapieeskalation wünschen, Angststörungen und Depressionen sind Faktoren, die einen Einfluss auf den Therapieerfolg haben.

In einem solchen Fall sollte eine Liste erstellt werden, um nicht zu verzweifeln.

Das Thema „Life- Style“ hatte einen großen Einfluss auf die Therapie, das war ein großes Thema auf dem Kongress.

Die Remission ist das Therapieziel. Hierzu gab es viele interessante Beiträge auf dem Kongress.

Die Kosten, wenn eine Remission nicht erreicht wird sind hoch, das wird richtig teuer! 386.000 Dollar Kosten bei Nichterreichen der Remission stehen 30.000 Dollar gegenüber, wenn der Patient die Remission erreicht. Das Erreichen der Remission ist somit auch eine Kostenfrage!

Patienten mit einer frühen Remission (nach 16 Wochen) haben auch signifikant weniger Probleme mit einer Fatique, der bleiernen Müdigkeit.

Studien zum Thema: „Was tun, wenn die Therapie nicht richtig funktioniert?“ sind wichtig für den rheumatologischen Alltag in Deutschland.

Alle Komponenten nach einer konventionellen DMARD- Therapie müssen berücksichtigt werden. Oft folgt auf eine erfolglose DMARD- Therapie noch eine weitere DMARD- Therapie. Zielführender wäre aber ein beherztes Vorgehen mit einer schnellen Umstellung auf eine Therapie mit Biologica- oder einem JAK Inhibitor.

Nichtraucher haben 43 % höhere Chancen für das Erreichen einer Remission.

Raucher und adipöse Patienten haben in aller Regel keine Chance auf eine Remission.

Wenn männliche Patienten rauchen, ist das zusätzlich ein ungünstiger Faktor, ebenso wenn weibliche Patienten adipös sind.

Vielleicht brauchen wir noch bessere Medikamente, um Lücken zu schließen?

Eine medikamentenfreie Remission, insbesondere eine anhaltende medikamentenfreie Remission wird nur selten erreicht. Meist kommt es nach 1 – 2 Jahren wieder zu einem Aufflammen der Krankheitsaktivität. Wenn der DAS- Score in den ersten vier Woche sinkt, ist das die beste Aussicht auf eine Remission.

An erster Stelle steht der Wunsch des Patienten auf einen Abbau der Therapie, an zweiter Stelle stehen aber auch die Kosten.

Die Verträglichkeit ist selten der Grund für ein Tapering.

Das Infektionsrisiko ist bei Biologika nicht zu hoch.

Nach zwei Flaires sollte kein Tapering mehr erfolgen.

Es wird keine erhöhte Allergierate beobachtet, nach einer langen TNF- Pause.

Das thromboembolische Risiko ist bereits durch eine hohe Krankheitsaktivität erhöht, das zeigen vermehrte Untersuchungen zur hohen Krankheitsaktivität in Bezug auf thromboembolische Ereignisse.

Eine gute Therapieeinstellung halbiert das Risiko für Thromboembolien.

Eine dänische Arbeit beschäftigte sich auch mit der Frage: „Wo sind die Rheumatologischen Fachassistenzen besser als wir Ärzte?“  Hier unterstützten die Fachassistenzen die Patienten um die Steroiddosis zu reduzieren, das zeigte mehr Wirkung, als wenn die Ärzte das anordneten.

Die Rheumatologen sollten ihren Rheumatologischen Fachassistenzen mehr zutrauen, vieles können sie besser, dieses Potenzial sollte genutzt werden.

Vorgestellt wurden Daten einer weltweiten Studie zu Upadacitinib, diese Studie ist spannend. Das Medikament wird nach DMARD- Versagen in der täglichen Dosierung von 15 mg und 30 mg angewendet.  Die 30 mg zeigt ein sehr gutes Ansprechen, aber auch in der 15 mg Dosierung zeigt sich eine Überlegenheit gegenüber Adalimumab. Die 30 mg Dosierung zeigt auch Wirkung auf die Haut. Das Medikament ist jedoch eher bei der PsA wirksam, als dass es eine gute Wirkung auf die Haut hat. Es zeigt auch Wirkung auf die Daktylitis und Enthesitis, sowie auch auf die radiologische Progression. Die Nebenwirkungsrate steigt allerdings in der 30 mg Dosierung.

Eine Zulassung auch für die PsA wird erwartet.

Die JAK- Inhibitoren waren insgesamt ein großes Thema auf dem Kongress. Hier werden durchweg gute Daten gesehen. Es wurden Vergleichsstudien zwischen Tofacitinib und Baricitinib vorgestellt. Bei diesen Substanzen wird allgemein eine etwas erhöhte Rate für Thromboembolische Ereignisse beobachtet, hier am ehesten tiefe Beinvenenthrombosen, und auch für Herpes Zoster. Bei der RA werden unter einer Behandlung mit JAK- Inhibitoren häufiger Lungenembolien beobachtet, das Risiko ist bei Tofacitinib und Baricitinib erhöht.

Das Herpes Zoster Risiko ist nahezu bei allen Therapien erhöht, außer bei Etanercept, mehrere Studien belegen das. Das lässt den Ruf nach der Herpes Impfung laut werden.

Unter einer Therapie mit Upadacitinib und Filgotinib zeigten sich keine erhöhten Daten in Bezug auf thromboembolische Ereignisse.

Upadacitinib ist eine interessante Substanz, es laufen Studien im Vergleich mit MTX. Die Infektionsrate ist leicht erhöht. Die Rate von schwerwiegenden Ereignisse ist nicht erhöht. Die Ansprechrate ist hoch, die Daten sind signifikant gut.

Getestet wurde auch Upadacitinib + MTX versus Abatacept + MTX. Upadacitinib zeigte eine signifikante Wirkung, auch auf den DAS- Score. Das Medikament hat derzeit „die Nase vorne“, die Daten sind durchweg sehr gut, ebenso gut sind auch die Verträglichkeitsdaten. Beobachtet werden müssen allerdings die Leberwerte, auch werden immer wieder CK- Erhöhungen beobachtet, ohne einen Hinweis auf einen Muskelschaden, die Patienten sind meist symptomlos. Vielleicht liegt die Ursache daran, dass die Patienten sich mehr bewegen, weil es ihnen besser geht. Offensichtlich nehmen die JAK- Inhibitoren am Myosin- Stoffwechsel teil. Hier sind sicherlich noch weitere Beobachtungen erforderlich.

Die Drei – Jahresdaten für Baricitinib sind zwar anhaltend gut was Wirksamkeit und Sicherheit innerhalb von 4 – 8 Jahren anbelangt, die Thromboserate ist niedrig.

Filgotininb ist der nächste JAK- Inhibitor, der auf den Markt kommen wird. Es liegen Sicherheitsdaten aus 7 Studien mit mehr als 40000 Patienten vor, schwerwiegende Ereignisse sind nicht gehäufter aufgetreten, als bei anderen Therapien, beispielsweise mit Abatacept oder MTX, das Thromboserisiko ist hier nicht erhöht.

Upadacitinib kann sowohl in der Monotherapie, als auch in Kombination mit MTX verabreicht werden, die Daten sind völlig identisch, eine Antikörperbildung wurde nicht beobachtet.

Die Frage, ob das Alter entscheidend ist für eine Therapie mit JAK- Kinase- Hemmern muss bejaht werden, das Alter stellt einen erhöhten Risikofaktor für thromboembolische Ereignisse dar, es muss jedoch immer die Gesamtsituation des Patienten berücksichtigt, und im  Einzelfall entschieden werden.

Patienten, die mit einem JAK- Inhibitor behandelt werden zeigten eine jahrelange Therapietreue.

Eine der Fragen des Kongresses war auch der Umgang mit korrektem Arbeiten, es entfachte eine Diskussion über rasche Publikationen, die mit wenig Sorgfalt erstellt werden.

Der Übergang der PsA zur axialen Beteiligung war auch ein großes Thema. Auf axiale Veränderungen wurde bisher wenig geschaut. Die Kriterien müssen morphologisch, auch im MRT bestätigt werden, diese Manifestation kann gut therapiert werden.

Nur die wenigsten Patienten erreichen eine drugfree Remission, trotz intensiver früher Therapie sind nach fünf Jahren sind nur 17 % der Patienten substanzfrei. Das ist ein enttäuschendes Ergebnis!

Sport und Bewegung stehen bei der PsA im Mittelpunkt. Verschiedene Studien zeigen, dass eine intensive sportliche Betätigung mit einem 3 x wöchentlichen intensiven physiotherapeutischen Training mit Kraftaufbau und Kardiotraining die gleiche Wirkung zeigt, wie eine TNF- Therapie. Beim moderaten Training sollte der Patient sich noch unterhalten können. 180 Minuten Sport in der Woche werden empfohlen.

Empfohlen wird heute auch Bewegung trotz Schmerzen. Gefordert wird auch eine bessere Ausbildung der Physiotherapeuten für die Behandlung von Rheumapatienten.

Biminkizumab ist eine neue Substanz für die Behandlung von SpA und PsA.

Studien mit Filgotinib zeigen dass die Inflammation gut begrenzt werden kann, auch radiologisch zeigt sich eine Abheilung der Erosionen, oder zumindest eine Reduktion der erosiven Veränderungen. Hier werden aber noch weitere Daten erwartet. Eventuell sind Veränderungen auf der osteoproliferatorischen Seite möglich.

Welche Substanz sollte zuerst abgesetzt werden: TNF oder NSAR? Ein Absetzen der NSAR Medikation zeigte keine Unterschiede. Das belegt, dass die Medikation bei stabilen Patienten zu überprüfen ist, ob zusätzliche NSAR nötig sind.

Die Frage der radiologischen Progression bleibt weiter unklar. Es wird überlegt, die Medikation nur jeden 2. Tag fortzusetzen und ggf. weiter zu reduzieren.

Die Daten zu Guselkumab und PsA sind vergleichbar mit Daten der bekannten IL- 23 Inhibitoren.

Studienpatienten sind oft schwerstbetroffen, mit einer Vielzahl von betroffenen Gelenken, hier stellt sich die Frage, ob diese Patienten ansprechen.

Junge Patienten zu Therapiebeginn sollten rein wissenschaftlich gesehen kein MTX erhalten, die Empfehlung lautet aber anders. Mit den Patienten sollte dies offen besprochen werden. Eventuell reicht der Wechsel auf eine Monotherapie aus, eine zeitnahe Wiedervorstellung ist wichtig, bei Kinderwunsch muss eine Umstellung auf ein Medikament erfolgen, dass in der Schwangerschaft fortgeführt werden kann. Es sollte jedoch nicht auf eine Therapie verzichtet werden. Auch die werdenden Väter sollten ihre Medikamente nicht absetzen.

Wir alle sind gespannt was noch kommen wird. Zuversicht ist der beste Begleiter!

Zu den Vaskulitiden gab es mit über 400 Stück, zahlreiche Abstracts, sowie zwei große Sitzungen und drei Übersichtsarbeiten auf dem Kongress. Diese Vorträge wurden live gestreamed, sind aber nicht online anzusehen, was sehr Schade ist.

GMCSF – Marilumab – diese Substanz vernichtet Zellen, möglicherweise wirkt dieser Antikörper, hier laufen noch Studien. Es gab keine Daten zur Therapie des GMCSF auf dem Kongress.

Daten wurden erhoben zur PET- CT vor und unter einer Therapie mit Toczilizumab und dem Erreichen der Remission, wenn sich nach zwei Jahren immer noch eine Restaktivität zeigt, sollte die Therapie abgesetzt werden, weitere Daten hierzu erden erwartet.

Calprotektin, hierzu gab es keine Daten auf dem Kongress, das wäre ein Projekt für deutsche Projektgruppen.

Ultraschall- Studie zum Halo- Score, hier gibt es auf Youtube ein Video.

Gefordert ist der frühe Ultraschall, noch vor der Kortisongabe.

Sonographie der Kopfgefäße und der Arteria axillaris bds.

Eine Biopsie sollte mit ausreichend großen Stücken und nicht zu spät durchgeführt werden. Es gab auch eine Studie zur Optimierung der Toczilizumab- Therapie, bei Reduktion traten mehr Probleme auf. Es stellte sich aber dar, dass Toczilizumab nach dem Absetzen wieder wirksam ist.

Die Therapie der Reisezellarteriitis dauert oft nur 1 – 2 Jahre, 30 % der Patienten bleiben aber symptomträchtig.

ANCA- assoziierte Erkrankungen: Hier gibt es neue Biomarker für GPA und MPA, einen Immunphänotyp aus dem Urin zum Nachweis einer Nierenbeteiligung.

RTX als Erhaltungstherapie versus medikamentenfreie Remission bei der GPA – hier läuft eine französische Studie.

Vorgestellt wurden Daten zu Avancopan, ein oraler Komplement- 5- Inhibitor, das scheint ein spannendes Medikament zu sein, was hoffentlich bald zugelassen werden wird, die Daten sind beeindruckend. Je effektiver zu Beginn therapiert wird, desto besser scheint die Wirkung zu sein. Die Zulassung bei der EMA ist für die MPA, GPA und für die ANCA- assoziierten Vaskulitiden beantragt. Das gab es schon lange nicht mehr! Hierdurch lassen sich vielleicht auch Steroide einsparen.

Ritazarem- Studie, RTX versus AZA, RTX ist gegenüber AZA überlegen.

MMF versus Cyclophosphamid: MMF ist äquivalent zu Cyclophsphamid.

Die Therapie mit Apremilast ist derzeit in aller Munde, die Substanz wird wohl kürzlich zugelassen werden. In einer spanischen Studie zeigte sich ein zusätzlicher Nutzen bei schweren refraktären Ulcera mit Arthritis und Hauterscheinungen bei versagen aller bisherigen Therapien.

Poster zu Tofacitinib: Die Substanz zeigt eine gute Wirkung, hier sind jedoch noch weitere Studien erforderlich.

Corona und M. Behcet: Die Türkei zeigt ein Register mit 9 Behcet- Patienten und 2 Patienten unter TNF- Therapie, bei denen kein erhöhtes Signal bei Covid 19 auftrat. Die Therapie sollte  fortgesetzt werden, nur bei schweren Verläufen sollte individuell entscheiden werden.

Anti Phospholipid- Syndrom: Hier läuft ein Projekt zu den Kriterien. Die Standardkriterien ändern sich gerade. Typisches bleibt jedoch.

Fehlgeburten werden bereits ab der 10. (nicht wie bisher ab der 16.) Schwangerschaftswoche eindeutig, die Präeklampsie vor der 24. SSW. Sachs- Syndrom, milde Thrombopenie <  50.000 – passt zu den Daten des letzten Jahres.

Information: Die Kriterien vereinfachen stark, manche Kriterien verändern sich stark.

Es gibt einen neuen Antikörper, doch mehr als das was präsentiert wurde, wurde nicht bekannt, das Projekt ist gut, die Daten bleiben abzuwarten.

Ein Antikörperbefund ohne Symptome gilt nicht als krankmachend. Eventuell ist eine Therapie mit ASS niedrig dosiert möglich. Hier wird in 1 – 2 Jahren Neues erwartet.

Isoliertes Antiphospholipid- Syndrom: Hier sollte die Schwangerschaft geplant werden, bei Verdachtsmomenten sollte eine Antikörperbestimmung erfolgen. Eine schwere Präeklampsie vor der 24. SSW trat zu 1/3 bei Lupus- Patienten auf, einige der Patienten waren vorbehandelt, es kam zur Frühgeburt vor der 25. SSW, zum Help- Syndrom und zu Thrombosen. Die nächste Schwangerschaft verlief jedoch gut, aber das Risiko steigt natürlich.

Lupus- Nephritis:  Hierzu wurde viel präsentiert. Es gibt klare Vorstellungen zur Proteinämie nach 3 Monaten mit 25 % Reduktion der Proteinwerte, nach 6 Monaten mit 50 % Reduktion der Proteinwerte, aber nicht alle Patienten erreichen das.

Die Standardtherapie erfolgt mit Cyclophosphamid und MMF, die Erhaltungstherapie mit AZA. Euro- Lupus- Therapie mit Cyclophosphamid, Prednison- Pulstherapie nur zu Beginn, dann sollte die Steroidtherapie komplett abgesetzt werden.

Bei der Proteinurie sind die Zellen und Zylinder von Bedeutung. Junge Patienten erhalten nach Euro Lupus Cyclophosphamid, dann AZA. MMF kann nicht in der Schwangerschaft gegeben werden.

Therapieversagen: Patienten nehmen ihre Medikamente nicht länger als 3 Jahre. Lupus- Nephritis: Hier gibt es eine Studie zu Belimumab. Hier kommt Bewegung rein. Es zeigt sich ein Rückgang beim Nierenversagen und bei Nierenschüben. Belimumab beeinflusst die Lupusnephritis günstig.

Ein  neuer CD 20 Antikörper der intensiver wirkt als RTX wird kommen, die Daten klingen spannend!

Die B- Zell- Depletion ist effektiv.

Vokiosporin: Hier läuft eine Phase III Studie, die Substanz ist ein Cyclosporin- Analoga mit einer Kohlenstoffbindung, mit deutlich effizienter Wirkung, eine Dosisreduktion und damit auch Reduktion der Nebenwirkungen möglich.

Bei schweren Lupus- Nephritis- Fällen stehen zukünftig mehr Medikamente zur Verfügung, das ist endlich seit langem was Neues!

Eine Nierenbiopsie sollte ab 0,5 mg Protein erfolgen, bei bekannter Nephritis ist 0,7 – 0,8 mg nicht dramatisch, aber > 1 mg Protein ist nicht gut!

Hydroxychloroquin sollte in der Schwangerschaft weiter gegeben werden, die Sicherheitsdaten hierzu sind in rheumatologischen Dosierungen gut, hier sind bisher keine Herzprobleme bekannt, das kennt man nur bei Überdosierungen.

Lupuspsychose: Anifrolumab, hierzu läuft eine Phase III Studie mit bisher positiven Daten. Keine Interferonstigmata, das Medikament spricht aber nicht an, die Zulassung ist fraglich.

Belimumab beim Sjögren- Syndrom: Hier läuft eine  Phase III Studie.

Die Entfernung der Speichel- und Lippendrüsen sollte nur unter sonografischer Kontrolle erfolgen.

Systemsklerose: Nintedanib ist hier eventuell demnächst verfügbar, die Daten sind gut.

Rumilkimab, ein IL- 4 u. IL-13 Antikörper, hier läuft eine Phase II Studie mit Verbesserung des Rodnan Skin Scores.

Tofacitinib und MTX werden auch geprüft. Die JAK- Inhibitoren sind ein großes Thema bei den Kollagenosen, hier gibt es verschiedenste Ansatzpunkte.

Häufig beobachtete Komorbiditäten sind Osteoporose, Kardiovaskuläre Risiken und Malignome.

Osteoporose: Bei AQPA positiven Patienten wurden mehr negative Ereignisse gesehen.

Denosumab: Daten zeigen eine Begünstigung der Erosionsheilung. Verbesserung der Knochendichte der WS zu 4 %, und des Schenkelhalses zu 6 %, unabhängig wie die Vorwerte aussahen.

Es zeigt sich eine gute Wirksamkeit bei der RA, beim Absetzen kommt es jedoch häufig zu Serienfrakturen. Zu einer anschließenden Therapie mit Bisphosphonaten liegen keine Daten vor. Zahnärzte sehen Denosumab eher kritisch in Bezug auf das mögliche Auftreten einer Kiefernekrose.

Wer begleitet die Osteoporosetherapie? Möglich sind der Hausarzt, der Facharzt, der Orthopäde, der Osteologe, der Rheumatologe oder der Endokrinologe. Das sollte auch ein Stück weit vom Patienten und der jeweiligen Erreichbarkeit abhängig gemacht werden.

Absetzungsbedingte Frakturen bei Denosumab treten 2 Jahre nach Beendigung der Therapie bei 11 % der Patienten auf, davon waren 80 % Wirbelkörperfrakturen. Hier liegen gute Beobachtungen vor. Es empfiehlt sich evtl., noch 6 Monate lang Bispohosphonate zu verabreichen.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren: Haben die höchste Sterberate aller Komorbiditäten bei RA und der PsA. Beim Lupus erythematodes kommt es häufig zu einem erhöhten Atereoskleroserisiko.

Die Entzündung ist ein wichtiger Faktor, eine frühe Remission gilt als bestes Outcome bezüglich des kardiovaskulären Risikos. Eine frühe Krankheitskontrolle scheint wichtig zur Vermeidung eines erhöhten kardiovaskulären Risikos.

Plaques: Hier setzt die Sonographie an, calcifizierte Plaques der Gefäße sind gefährlich. Die bDMARDs (Biologika) waren hier besser als die cDMARDs (konventionelle DMARDs), was das kardiovaskuläre Risiko anbelangt.

TNF- Blocker sind die am besten untersuchten Medikamente in Bezug auf das kardiovvaskuläre Risiko.

Eine CT- Angiographie ist nicht praktikabel, eingesetzt werden sollte vornehmlich der Ultraschall. Es wurde eine norwegische Studie vorgestellt, die deutliche Vorteile von Biologica auf die Vermeidung der Plaque- Entstehung zeigte. Auch das Screening der Femoralarterien ist wichtig, dort finden sich bis zu 80 % mehr Plaque- Ansätze, als an den Halsarterien.

Die Therapie bedeutet eine Risikominderung bei der RA, eine hochentzündliche Erkrankung erhöht das kardiovaskuläre Risiko.

NSAR und Steroide sind ein eigenes Thema in Bezug auf das kardiovaskuläre Risiko.

MTX wirkt gut, da wo Entzündung ist. Colchizin nach Herzinfarkten.

Antientzündliche Effekte haben eine wesentliche Bedeutung in der Kontrolle der Krankheits- Aktivität.

Einmal jährlich sollte der Risikoscore durchgeführt werden, damit nichts übersehen wird. Hierzu gab es ein Abstract auf dem Kongress.

Surfe RA- Studie: 2/3 der RA Patienten sind hypertensiv, nur 50 % der Patienten wo die Hypertonie bekannt war sind gut eingestellt und untersucht und therapiert.

Risikountersuchung: Scores zu entzündlich rheumatischen Erkrankungen, z.B. der RA bringen keinen wesentlichen Vorteil, wichtig ist die Bestimmung des CRP einfließen zu lassen, normale Risikoscores können angewendet werden und müssen einmal im Jahr berechnet werden.

Doch, wer soll das machen? Der Hausarzt, der Kardiologe? Wer weiß um das Risiko? Auch hier ist eine gute interdisziplinäre Behandlung gefordert.

Alleine durch die RA ist das kardiovaskuläre Risiko um das 2- fache erhöht, das ist gleich hoch, wie durch Diabetes mellitus. Nur ist das nicht so bekannt!

Take home message: Info auf diese Tatsache des kardiovaskulären im Arztbrief!

Malignomrisiko: Die RA alleine erhöht das Malignomrisiko nicht, auch nicht das Risiko für Lymphome und Melanome. Auch zeigen Studiendaten, dass es hierzu kein erhöhtes Risiko unter einer TNF- Therapie gibt. Das ist der Beweis, dass es kein erhöhtes Tumorrisiko gibt. Das ist eine gute Nachricht!

Vorgestellt wurden Studiendaten zu einer Gelenkdistraktion mittels eines Fixateur- externa an Gelenken mit einer schweren Arthrose, angewandt für den Zeitraum von 6 Wochen, mit 5 mm Extension zur Erweiterung des Gelenkspaltes. Die Schmerzen bessern sich, der Knorpel erholt sich, es kommt zu Veränderungen des Knochens und der Synovialflüssigkeit, es bilden sich mesenchymale Stammzellen, die Knorpelglatze nimmt ab. Das sind erstaunliche Effekte. Anwendung fand die Methode bei Patienten etwa um 50 Jahre herum, denen man noch nicht gerne eine Endoprothese implantiert.

Die Methode wurde entdeckt nach dem Vorbild eines Phänomens bei Fischen und Salamanders, diesen Tieren wachsen Extremitäten nach, die abgetrennt wurden. Der menschliche Körper hat eine ähnliche Mikro- RNA.

Die Knorpelregenerationsfähigkeit ist an der Hüfte und im Sprunggelenk am besten.   

Publiziert wurde auch eine australische Arthrose- Studie. Dort ging es um die Behandlung der erosiven Handarthrose mit Hydroxychloroquin und Colchizin. Beide Substanzen zeigten keinen Effekt und waren somit nicht erfolgreich.

Eine Studie zur Fingergelenkspolyarthrose wurde vorgestellt. Die Patienten erhielten NSAR, Physio- und Ergotherapie zur Schmerztherapie und zum Erhalt der Funktionalität..

Auch ging es darum, die Effekte von intraartikulär ins Gelenk injiziertem Hyaluron oder Steroiden nachzuweisen. Es kommt zwar zu einer kurzdauernden Besserung, führt aber nicht zu einer eindeutigen Behandlungsempfehlung. Hyaluron ist mit einer deutlichen Zunahme der Nebenwirkungen behaftet.

Ein gewisser Placeboeffekt lässt sich durch Injektion von Kochsalz belegen. Hier kann einen relativ hohe Wirkung über 3 – 6 Wochen anhaltend.

Weiter wurde eine intraartikulär verabreichte Kombination aus  Hyaluron als  Proteinzubereitung mit Clonidin untersucht. Es zeigte sich zwar kein Mehreffekt durch diese Kombination, aber es zeigten sich weniger Nebenwirkungen.

Eine spanische Studie untersucht die Wirkung von physiotherapeutischer Fitness auf die Lebensqualität. Die Patienten, die zu Beginn der Studie eine hohe physiotherapeutische Fitness aufwiesen hatten ein besseres Outcome nach 5 – 6 Jahren.

Nichtpharmakologische Interventionen bei der Fibromyalgie durch Sport und Bewegung haben die beste Wirksamkeit, der Schlaf und auch die Schmerzen bessern sich.

Daher sollten Fibromyalgiepatienten aktiviert und zum Training motiviert werden.

Es gab eine Session, die über eine Durchblutungsmessung im Gehirn berichtete, die mittels Bildgebung bei Schmerzsituationen erfolgte. Es konnte nachgewiesen werden welche Areale des Gehirns betroffen sind, durch die Signatur im Gehirn ließen sich Rückschlüsse ziehen durch Vergleiche mit dem Ruhezustand. Der Weg geht dorthin, um eine Vorhersage zur Schmerzempfindung zu bekommen.

Die Bildgebung kombiniert mit Künstlicher Intelligenz lässt spannende Effekte erwarten.

Die Unterteilung des Schmerzes in akuten Schmerz, rekurrenten und chronischen Schmerz ändert den Einsatz von Schmerzmedikamenten, es sollten eher psychologische und physikalische Maßnahmen eingesetzt, und nicht sofort Analgetika verabreicht werden.

Des Weiteren wurde eine Studie vorgestellt zu chronischen Rückenschmerzen und MRT bei Hypermobilität, im MRT zeigten sich entzündliche Veränderungen im Knochen, mit einem Knochenmarksödem. Therapiert wurde mit Bisphosphonaten, das Ödem bildete sich zurück, es kam zu einer signifikanten Besserung, als unter einer NSAR- Therapie. Auch der Schmerz besserte sich, die Studie wurde Placebo- kontrolliert durchgeführt.

Neuropathische Schmerzen spielen bei allen entzündlichen Schmerzen eine Rolle, danach sollte gefahndet werden mit dem „Pain detect“- Fragebogen. Auch Medikamente wie Pregabalin o.ä. können eingesetzt werden.

Mixed Pain Konzept – hierauf sprechen einige Patienten an, es ist also einen Versuch wert.

Pregabalin hat als Nebenwirkung ein Gewöhnungspotenzial, aber einen positiven Effekt auf Schlafstörungen, und somit tagsüber einen bessern Effekt auf die Schmerzen, da die Schmerzen nicht durch Schlafmangel getriggert werden.

Der Kongress konnte nicht real nach Deutschland kommen, aber irgendwann kommt er auch wieder nach Deutschland.

Alles war ein bisschen anders, auch die Stimmung in Frankfurt war anders, auch wenn es eine schöne Stadt ist. Daher ist uns auch zum Abschluss des Kongresses nicht nach lustigen Dingen zu Mute, wie wir das sonst gewöhnlich am Ende eines solchen Kongresses zelebrieren.

Ein virtueller Kongress macht nicht so viel Freude, aber das Studieren der Abstracts hat viel gezeigt.

Ein besonderer Dank gilt allen Referenten, alles hat weitgehend gut geklappt, es gab ein lebendiges Frage- und Antwortspiel, mit über 100 Fragen.

Auf dem Kongress selber gab es einige technische Probleme, die Satelliten Symposien waren weitgehend störungsfrei.

Am Montag kehren wir mit vielen neuen Aspekten in unsere Rheumabetreuung zurück.

Ein ungewöhnlicher Kongress in ungewöhnlichen Zeiten geht zu Ende!