Digitale Revolution – ändert sich die Patientenversorgung in der PsA: Heute – Morgen – Übermorgen?

Das Heute hat mit digitaler Medizin noch nichts zu tun!

Die erste Assoziation von Haut und Gelenkerkrankungen wird 1818 beschrieben. 1964 erfolgt die Anerkennung der Diagnose „PsA“ durch die ACR. Bis vor 20 – 30 Jahren war noch keine Therapie für die PsA vorhanden.

30 % der PSO- Patienten entwickeln eine PsA, davon haben  vermutlich 15 % eine PSO und eine nicht diagnostizierte Arthritis. In 75 – 80 % besteht die PSO vor der PsA, in der Regel liegen 11 Jahre zwischen der PSO und dem Auftreten einer PsA. Bei der PsA sind die DIP- Gelenke beteiligt, im Unterschied zur RA verläuft die Krankheit oligoarthritisch asymmetrisch, häufig ist auch das Achsenskelett (ISG und Wirbelsäule) beteiligt, die Erkrankung kann mutilierend verlaufen. Die PsA verläuft mit und ohne Hautläsionen, jeder 2. – 4. Patient hat eine Enthesitits, jeder 2. – 3. Patient eine Daktylitis, mehr als 80 % der Patienten weisen eine Nagelbeteiligung auf. 7 – 25 % der Patienten haben eine Uveitits, entzündliche Darmerkrankungen kommen bei 3 – 27 % der Patienten vor.

Protectin ist ein Marker für Chronisch- entzündliche Darmerkrankung (CED). Die CED verläuft oft unbemerkt.

Eine PsA hat viele Komorbiditäten: Kardiovaskuläre Erkrankungen, metabolisches Syndrom, Diabetes mellitus, Übergewicht, CED, es besteht ein höheres Risiko für Lymphknoten- und Hauttumore, das Infektionsrisiko ist erhöht und auch das Osteoporoserisiko ist erhöht. Die PsA hat einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität, hier liegt das Patientenurteil bei 5!

Der SF 36 Score- Gesundheitsfragebogen ist ein krankheitsunspezifisches Messinstrument zur Erhebung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Der SF-36 wird häufig in der Medizin zur Therapiekontrolle oder Verlaufsmessung eingesetzt. Darüber hinaus auch in der Gesundheitsökonomie und zur Erforschung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Die Krankheit ist assoziiert mit Autoimmunerkrankungen, Tumorerkrankungen und entzündlichen Erkrankungen und vielen mehr.

60 % der PsA Patienten erhielten bis 2014 nur eine topische-, oder überhaupt keine Therapie! Das gibt zu denken! 20 % der Patienten erhalten eine topische und orale Therapie. Nur 14 % der Patienten erhalten eine Biologika Therapie, kombiniert mit einer topischen Behandlung, nur 8 % der Patienten werden mit einer oralen Therapie in Kombination mit Biologika behandelt, 31 % erhalten nur eine topische Behandlung und 28 % bleiben unbehandelt, das bedeutet, dass zusammen 59% der Patienten inadäquat behandelt werden! Viele Dermatologen stellen keine Rezepte aus, oder behandeln diese Patienten nicht leitliniengerecht.

1990 standen nur MTX und Sulfasalazin zur Behandlung der PsA zur Verfügung, 2004 erfolgte die Zulassung für Leflunomid und Adalimumab, 2005 kamen Enbrel und Remicade hinzu, weiter ist Ciclosporin A zugelassen, 2015 wurden dann Apremilast, später dann Secukinumab, Certolizumab, Ustekinumab, Golimumab und zuletzt Xeljanz zugelassen.

Auf dem EULAR- Kongress wurden neue Leitlinien vorgestellt, die noch nicht publiziert sind. 2015 erstellte die EULAR die GRAPPA- Leitlinien. Zur Diagnose der aktiven PsA sollte immer auch einen Dermatologen mit einbezogen werden. Die initiale Therapie sollte mit lokalen Glukokortikoid- Injektionen und NSAR begonnen werden. Das Ziel ist rasch eine geringe Krankheitsaktivität zu erreichen, sonst sollte nach 3 – 6 Monaten die Medikation nach Phase II mit MTX erfolgen, mit einer kleinen Dosis einmal pro Woche subcutan verabreicht, darunter sollte in 3 – 6 Monaten eine low- disease- Aktivity erreicht werden. Eingesetzt werden können stattdessen auch Sulfasalazin oder Leflunomid. Nach 3 – 6 Monaten kann bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit auf ein Biologicum: TNF, IL- 17, IL- 12/23, oder auf einen JAK- Inhibitor umgestellt werden. So stehen insgesamt 4 Phasen einer Therapieänderung zur Verfügung, um dem Patienten zu helfen.

Die GRAPPA- Empfehlungen berücksichtigen bei peripheren Arthritiden NSAR, MTX, TNF oder PDE-4- Inhibitoren einzusetzen.

Studien zu Secukinumab versus Placebo zeigen bisher gute Daten, die Studien laufen aber noch, es werden evidenzbasierte Daten erwartet.

Die Daktylitits ist ein Problem in der Therapie, ebenso wie die Enthesitis. Physiotherapie steht an erster Stelle, gleich neben Biologica und nichtbiologischen DMARDs.

Zur Behandlung der Haut werden Fototherapie (topische Therapie) und biologische DMARDS empfohlen, hierunter bessert sich die Haut meist schnell. Die Nagelbeteiligung hingegen erfährt hierdurch keine Besserung, hierfür steht derzeit keine ausreichend wirksame Therapie zur Verfügung.

PsA- Patienten sind schwer erkrankt, es stehen inzwischen zwar viele Therapien zur Verfügung, aber nicht alle sind auch einsetzbar. Den Dermatologen stehen zur Therapie der alleinigen Hauterkrankung weit mehr Medikamente zur Verfügung.

Digitale Versorgung morgen – was ist morgen?

Die Medien bringen die Kinder schon früh an die digitale Welt.

Vision: Wissensspektrum – was ist Spekulation, was Vermutung,was fundierte Meinungen, was neues Wissen, was Unbekanntes?

In zwanzig Jahren „passt alles in die Hosentaschen“ – die ersten Handys in den 90-er Jahren waren Telefonzellen, whats-apps aus den 90- er Jahren sind die Briefkästen, verdrängen die            E- Scooter den ÖPV? Früher haben MFAs oder der Arzt den Blutdruck gemessen, heute hat nahezu jeder Patient ein digitales Blutdruckmessgerät zuhause. Smart- Tools sind Dinge, die den Alltag verändern.

In wenigen Jahren wird es eine Toilette geben, die mir sagt, dass ich trinken muss, die Smart- Toilette von „Duravit“ und zwei weiteren Anbietern gibt es jetzt bereits schon.

Der 3D- Druck  wird nicht nur in der Medizin eingesetzt. (www.thingiverse.com)

Dort kann man das Wort „Arthritis“ eingeben und es werden nützliche Hilfsmittel vorgestellt.

Die Druckkosten für den 3D- Druck betragen 2 Euro Materialwert.

SLS ASSIST – Herstellung eigener Therapien – Heilmittel im 3D- Druck.

Die Telemedizin führt zur Zeitersparnis. Wie persönlich der Kontakt zum Patienten sein wird, ist fraglich. Telemedizin erspart dem Patienten den Weg zum Arzt. Insbesondere Patienten in Pflegeheimen und immobile Patienten profitieren davon, ebenso sind  Rheumapatienten in Pflegeheimen derzeit nicht versorgt, das könnte sich durch Telemedizin verbessern.

Das spart Zeit, weil die tote Wegezeit wegfällt. Auch in rheumatologisch unterversorgten Gebieten könnte sich Telemedizin als vorteilhaft erweisen.

Auch ein VR- Brille als Therapie zur Reha ist denkbar.

ICARUS- im Fitnessstudio regt zur Bewegung an. Apps in der Versorgung sind denkbar, denn über 90 % aller Menschen besitzen ein smartphone. Bisher haben nur 4 % eine health- App, aber 65 % der Menschen glauben, dass health- Apps hilfreich sein könnten. 96 % der Patienten sind unkritisch damit einverstanden, dass ihre Patientendaten zur Verarbeitung freigegeben werden.

Die ADA- App stellt Diagnosen, die durch andere Fälle bereits vorgekommen sind, trifft Entscheidungen, „schickt“ Patienten umgehend zum Arzt, wenn das erforderlich ist.

Die App Kaia randomisiert LWS- Rückenschmerzen von 101 Patienten 3 Monate lang. Kaia versus Physiotherapie und online – das ist traurig.

Die App stellen die Krankenkassen ihren Versicherten kostenlos zur Verfügung.

Health Apps sollen verschrieben werden können und von der Krankenkasse erstattet werden, innerhalb eines Jahres soll ein Nutzen dargelegt werden.

Die Nutzen- Bewertung der Apps ist derzeit noch unklar.

Therapie, Diagnose, aktives Monitoring - bedeutet das eine messbare Beeinflussung von Gesundheit und Krankheit ohne einen Therapieansatz, ohne Nutzen – es bleibt zumindest spannend!

Gibt es in Zukunft noch Fachärzte, ist das die Zukunft im virtuellen Raum? Setting in the Science? Sind das Fallberichte in 10 Jahren?

Anamneseerhebung  durch Alessia? Spricht sie mit dem Patienten, stellt Fragen und gibt Daten in eine Datenbank ein? Untersucht der Patient sich selber durch Anleitung per Kamera durch einen smartphone- Tracker / Watch / Schrittzähler u. Ähnliches?

Kardiovaskuläre Untersuchungen  (RR, EKG), Untersuchung der Schlafqualität, Blutentnahmen nebenbei im Supermarkt, genomische Profile per smartphone, durch die Krankenkasse gesponsert? Ein MRT im Supermarkt durch die ungeschulte Verkäuferin? Automatische Auswertung in Indien, da es dort preiswerter ist?

MRSA positiv- ohne Infekt?

Proteomics  als Parameter für Knochen- und Bindegewebe, pos. HLA-B 27, Uveitis in der Vorgeschichte und Ansprechen auf NSAR.

Auf alle Fälle fallen big- data- Sammlungen an. Das Ergebnis in unserem Fall ist, dass der Patient mit hoher Wahrscheinlichkeit eine axSpA hat, Dank einem Jahr Biologica- Therapie geht es dem Patienten gut! Diese Vision ist schon heute häufig, das ist nicht das morgen!

Die Entwicklung ist dramatisch! Viele Messungen sind heute schon möglich. Das zeigt eine „apple heart studie“ auf youtube - E-clinical Medicine zur Demokratisierung der Diagnose. Der Patient möchte seine Diagnose selber stellen, die heilige Macht der Diagnose wird in jedermanns Hände gelegt, das spart Geld! (www.youtube.com/watch?v=46XXhrhtElE )

ADA ist der „Gesundheitshelfer“. Back to the future – eine neue berechnende Computer Animation, hilft künstliche Intelligenz uns dabei? Big data fallen dabei an und werden zusammengeführt.

Deep learning ist erforderlich! In der Ophtalmologie ist dieser Fortschritt schon vorhanden.

Läuft der Computer den Medizinern den Rang ab?

Bei der Erkennung von Gendefekten und Missbildungen?

In der Dermatologie: Fotografie von Läsionen, der PC bildet daraus die Diagnose.

Tumor Therapie: Erstellen von verschiedenen Therapien für unterschiedliche Tumore.

Die Rheumatologie ist auf dem Vormarsch, Untersuchungen mit einfließen zu lassen: Sonografie, Fluoreszenz- MRT etc., die Voraussetzungen für big data müssen geschaffen werden, pro Patient werden ca. 11.000 Terabytes anfallen. Die Leitung muss schnell genug sein, die Daten müssen präzise sein, Lügen müssen erkannt werden. Ist das alles noch nützlich für den Patienten, oder nur für die Krankenkassen?

Alle zwei Jahre verdoppeln sich die Daten der Gesundheitsversorgung. 75 % der Patienten nehmen diese Dinge schon als störend wahr – star trek voyager aus den 80-er Jahren!

Der IST- Zustand in der PsA:

Eine Modifizierung der Kriterien, die die Therapie steuern ist erforderlich.

Heute ist noch nicht absehbar, was auf uns zukommt. Es wird der Tag kommen, das wir uns fragen müssen, was die Programme können. Eine Arztansicht muss vorhanden sein. Auch Scores können digital gemessen werden. Wir alle sind sehr offen, aber gegenüber der Verwendung der Daten sind wir kritisch.

Die Daten können in die USA oder wer weiß wohin gehen, genau weiß das heute so wirklich noch keiner!

Die Technologie wird dann spannend, wenn wir sie täglich unbewusst nutzen. Traue ich der Technik – das ist die große Frage. Wissen wir, wo unsere Daten hin gehen? Hat die Technik Einfluss auf „Verbote“: „Du bekommst keinen Kaffee mehr“, „das Auto fährt nicht mehr“ weil es schon zu lange unterwegs ist, der Flug wird dadurch verpasst…, und Vieles mehr!

Ein Arbeitskreis IT, der sich mit der Evaluation dieser Programme beschäftigt ist wichtig.

Wir müssen uns der Digitalisierung stellen, sie wird uns einholen. Die Gefahr der totalen Überwachung besteht, damit müssen wir umgehen können. Wir müssen die digitale Veränderung mitgestalten und mit ihr mitgehen. Es gibt kein Zurück mehr aus der Entwicklung. Hinter allem steht in der Medizin doch noch der Arzt, das kann eine Maschine nur tun, wenn wir Mediziner das auch zulassen!

Aktive Entwicklung - wie können wir Rheumatologen uns positionieren?

Die Technik muss in die Medizin integriert werden, das läuft bisher noch nicht. Das muss  zum Wohle des Patienten erfolgen.

Wir müssen unglaublich offen sein für die Entwicklung. Die Universität wird nicht mehr alleine Wissen vermitteln, aber auch eine Überwachung ist möglich!

Der Übergang von einer kalten digitalen Medizin zu einer warmen Medizin durch den Menschen muss geschaffen werden.

Die Digitalisierung geht so schnell, Vieles muss getestet werden, wir müssen aber auch über den Tellerrand schauen!

Forscher schaffen Unglaubliches, dem wir Menschen nicht mehr immer folgen können!

Übermorgen ist bereits heute!