DGRh Kongress 2018 - Symposium Novartis Pharma GmbH

Erst heute verstehen wir wie und warum IL- 1 produziert wird, und damit die Zusammenhänge der Aktivierung.

Zu den IL- 1 vermittelten Erkrankungen gehören die Fiebersyndrome, Systemische Erkrankungen wie Morbus Still, die juvenile und die adulte Form.

Die Adult Onset Still Disease (AOSD) zählt zu den seltenen Erkrankungen (1 – 4 Betroffene auf 1 Million Menschen), die Erkrankung tritt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr auf, mehr als 90 % der Erkrankten sind jünger als 50 Jahre. Auf Grund der zahlreichen hinzukommenden Begleiterkrankungen entwickelt das Still- Syndrom im Alter meist einen schweren Verlauf.

Die Diagnosestellung erfolgt oft erst spät, da die Diagnostik sich schwierig gestaltet. Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Häufig gelten Infekte als Auslöser, wenn auch die eigentliche Ursache der Erkrankung bisher unbekannt ist.

Kinder, die an der juvenilen Form des Morbus Still erkrankt sind, nehmen die Erkrankung mit ins Erwachsenenalter.

Eine systemische Form der Juvenilen Arthritis nimmt ihren Start in der Kinderrheumatologie. Die kindliche Form unterscheidet sich von anderen Kinder- Rheumaformen, aber auch vom Erwachsenen- Rheuma.

Eine Arthritis ist häufig das erste Symptom, meist besteht die Erkrankung noch keine sechs Wochen, initial besteht oft noch keine Arthritis, diese entwickelt sich erst in den ersten Wochen. Der Morbus Still kann in Langzeitverlauf zur Progression der großen Gelenke führen, das geht immer mit Fieber und Ausschlag einher. Das Fieber bezeichnet man als „Biking- Fieber“ -  mit an- und absteigenden Fieberkurven, über mehrere Tage auftretend. Die Fieberepisoden dauern 2 – 4 Stunden an und treten bevorzugt in den Abendstunden auf. Differentialdiagnostisch kommt ein Kawasaki- Syndrom in Frage. Die Symptome sind eine Lymphadenopathie und eine Splenomegalie, selten auch Hepatomegalie. Im Schub kommt es immer zum Entwicklungsstopp, eine systemische Erkrankung hemmt das Wachstum erheblich. Die Erkrankung kann ausheilen.

Die kindliche Form des M. Still ist selten und potenziell tödlich, vor dem Einsatz von Prednison starben 40 % der Kinder innerhalb des ersten Erkrankungsjahrs. In den 90- er Jahren waren es noch 10%, heute ist die Sterberate in den entwickelten Ländern auf deutlich unter 2% gesunden. Es kann zur Amyloidose (Ablagerung des Akute Phase- Serum- Proteins- Serum- Amyloid (SAA), welches Schädigungen im Nierengewebe verursachen kann) und zum Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS) mit Versagen verschiedener Organe kommen, welches in 3 – 15 % klinisch, in 30 – 50 % subklinisch verläuft. Ebenso kann es zur Karditis oder zu einer Sepsis kommen, das Immunsystem läuft auf Hochtouren, aber seine eigentliche Aufgabe kann es nicht erledigen.

Die Lebensqualität der betroffenen Familien leidet erheblich unter der Erkrankung, auch sorgen sich die Eltern um Nebenwirkungen durch die Therapie.

In Japan erleidet jeder zweite Patient mit einer Systemerkrankung einen M. Still. Somit müssen Umweltfaktoren und die genetische Disposition anders sein.

Erkrankungsalter:

Je später die Erkrankung beginnt, desto problematischer verläuft sie, da sie dann als Multisystemerkrankung auftritt. Im PET- CT zeigt sich eine ubiquitäre Verteilung der Entzündung. In Studien unterscheidet sich die Erkrankung komplett von anderen Formen der JIA, sie ist als eigenständige Erkrankung anzusehen. Als genetisches Pattern, das auf die eigentliche Erkrankung hinweist gilt der S100A12- Marker der SOJIA, M. Still in initialer Erscheinungsform der angeborenen, also autoinflammatorischen Erkrankung.

Das Ziel der Behandlung ist die Unterdrückung der Systementzündung und der Gelenkentzündung, mit möglichst rascher Linderung der akuten Erkrankung. Lange gab es nur sehr beschränkte Behandlungsmöglichkeiten.

Zugelassen ist  Toczilizumab ab dem 2. Lebensjahr, Canakinumab: Il- 1ß, ein monoklonaler, vollständig humaner Antikörper gegen IL- 1ß, Anakinra, ein Rezeptorantagonist der eine anhaltende selektiven Blockade des Botenstoffes IL- 1 ß bewirkt. Rilonacept ist in Europa nicht erhältlich, ist nur in den USA zugelassen. Mehrere Studien belegen die Wirksamkeit dieser drei Medikamente.

93 % der Patienten kommen behandelt innerhalb des ersten Erkrankungsjahres in eine inaktive Krankheitsphase.

Behandlungsleitlinien:

Eine Arthritis ist nicht vorhanden, bei Kindern unterscheidet man in eine definitive SJA und in eine probatorische SJA (ohne Arthritis).

Das Ziel ist, innerhalb einer Woche Fieberfreiheit zu erreichen und das CRP um die Hälfte zu reduzieren, durch initial hochdosierte Steroide oder eine Monotherapie mit Anakinra, oder durch Kombination von Anakinra mit Steroiden. Warum gibt man zunächst nur ein Biologicum? Weil zu Beginn der Erkrankung noch eine große Diagnoseunsicherheit besteht. Es gibt eine Reihe anderer Kinderkrankheiten, die nicht sicher auszuschließen sind. Anakinra ist in diesem Fall schneller aus dem Körper, weil es täglich zu injizieren ist.

Anakinra hat ein mildes Nebenwirkungsspektrum: Hierzu gehören Infekte, erhebliche Probleme an der Injektions- Einstichstelle. Ein Switch führt häufig zu Zytokinstörungen und Unwirksamkeit des Medikaments. Chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) treten unabhängig vom Präparat auf. Auch schwere Pneumokokkeninfektionen treten als Nebenwirkungen auf. Ebenso gehört auch eine Neutropenie zu den möglichen Nebenwirkungen.

Das CRP ist nicht verwertbar unter eine IL- 1 Blockade. Lebendimpfungen sind wie bei allen anderen immunsuppressiven Therapien untersagt! Im Kindesalter hat dies eine besondere Bedeutung!

40 % der Kinder zeigen einen zyklischen Verlauf mit nur einem Schub. Es gibt aber auch eine persistierende Inflammation mit Arthritis. Auch Formen ohne Fieber und Exanthem, nur Arthritis, oder Formen ohne Arthritis, nur Exanthem mit Fieber, oder auch karditive Formen werden beobachtet. Ein chronisch redzidivierender Verlauf mit chronischer Arthritis, Polyarthritis und Autoimmunen Antikörpern switcht in eine Autoimmunerkrankung, die mit TNF- Alpha Blockern therapiert wird.

Eine initiale Hüftankylose ist ein Prädiktor für einen polyarthritischen Verlauf.

SOJIA ist eine Erkrankung, wo vieles entdeckt wurde, aber auch noch vieles zu klären ist. Ethnisch- geographisch ist es überall die gleiche Erkrankung. Es bleiben viele Fragen offen: Ist es die Metamorphose eines pathologischen Prozesses? Gibt es prognostische Parameter? Sind neue Therapien in Sicht? Gibt es eine individualiserte Therapie?

Viele Informationen zum Thema finden sich auf der Internetseite: www.rheuma-kinderklinik.de

Das „beste Biologicum“ ist ein gutes interdisziplinäres Team.

Die Halbwertszeit (HWZ) von Anakinra beträgt nur wenige Stunden. Die HWZ von Ilaris® (Canakinumab) beträgt 3 Wochen. Canakinumab wird 1 x / Woche verabreicht beim kindlichen Morbus Still, die Monophase dauert maximal einen Monat.

Georg Frederic Still war ein britischer Kinderarzt. Er beschrieb unter anderem 1896 die juvenile idiopathische Arthritis, auch Still-Syndrom oder Morbus Still genannt.

Prof. Dr. Eric Georg Lapthorne Bywaters beschrieb 1971 erstmalig das adulte Still Syndrom (Adult Onset Still Disease - AOSD), eine seltene autoinflammatorische Multisystemerkrankung ungeklärter Ätiologie. Diagnostisch wegweisend sind  ein klassisches Trias aus intermittierenden Fieberschüben, einem flüchtigen stammbetonten lachsfarbenem Exanthem und Arthralgien und / oder Arthritiden der peripheren Gelenke. Häufig sind Hand-, Ellenbogen-, Sprung- und Kniegelenke und seltener die Fingergelenke betroffen. Es kann auch zu entzündungsbedingten Gelenkveränderungen bis hin zu artikulären Gelenkzerstörungen kommen.

1992 wurden Klassifikationskriterien von Yamaguchi et al formuliert in Major und Minor- Kriterien. Die epidemiologischen Daten zu Inzidenz und Prävalenz variieren. 2002 wurden die AOSD- Diagnose- Kriterien durch Fautret aktualisiert.

Häufig ist die Erkrankung vergesellschaftet mit einer Polyserositis, und einer Splenomegalie. Der Rheumafaktor ist negativ.

Die Major Kriterien beinhalten Fieber > 39 ° über 1 Woche, Arthralgien, ein makulopappuläres Exanthem ohne Juckreiz und Schmerz, einen isomorphen Reizeffekt (Köbner- Phänomen), eine AOSD- Carpitis (Handgelenksentzündung), innerhalb eines halben Jahres kommt es zu einem kompletten Knorpelverlust – Os Carpale genannt.

Die Erkrankung verläuft in Schüben, 1/3 der Patienten hat einen monozyklischen, 1/3 einen polyzyclischen Verlauf und das letzte Drittel der Patienten leidet unter dauerhaften Schüben. Der Tod tritt häufig durch das Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS) ein, mit Infekten oder einer kardialen Symptomatik. Das führt zu einer Spleno- Hepatomegalie, einer Lymphadenopathie und Gewichtsverlust. Auch extrem hohe Serum- Ferritinspiegel mit Werten von 3500 – 100.000 fallen auf. Diese sollen unter der Therapie sinken.

Gemessen wird die Krankheitsaktivität mit dem IQR- Score.

Eine Knochenmarksbiopsie kann man machen, aber in nur 1 % der Fälle ist hierdurch ein Hämophagozytisches Syndrom (HLH) nachweisbar. Die Knochenmarksbiopsie ist in 30 – 50 % positiv, und in 50 – 70 % letal.

Therapie:

Eine IL- 1 Blockade funktioniert. Seit August 2016 steht die Anti IL-1 ß – Blockade (Canakinumab) als Monotherapie oder in Kombination mit MTX zur Verfügung. Sie führt zu einer selektiven, langanhaltenden Blockade des Entzündungsbotenstoffes IL- 1 ß und reduziert die Spiegel auf den Wert eines Gesunden und führt zur Symptomlinderung und Verhinderung von Organschäden.

Anakinra®, MTX, Leflunomid, Cyclosporin mit Begleitmedikamenten. Nebenwirkungen sind Lokalreaktionen unter Kineret. Als weitere Behandlungsoption kommt eine Anti IL- 6- Blockade in Frage. Ebenso werden NSAR und Steroide, bei Organbefall auch als Stoßtherapie eingesetzt. Ein hoher Steroidbedarf beinhaltet das höchste infektiologische Risiko. Die Therapie ist wie auch die Diagnose eine Herausforderung.

Familiäres Mittelmeerfieber:

Die Symptome sind peritonitische Bauchschmerzen, ggf. eine Pleuritis mit atemabhängigen Schmerzen, Pleuraergüsse und eine Karditis.

TRAPS- Tumornekrosefaktor- Rezeptor- assoziiertes periodisches Syndrom. Hier kommt es zu einer retroorbitalen Inflammation. Als wichtigste Differentialdiagnose zählen die CAPS – Cryopyrin- assoziierten- periodischen- Syndrome. Das Exanthem hat Ähnlichkeiten mit dem Exanthem beim Still- Syndrom. Der Ferritinwert ist nicht spezifisch, ebenso wie das CRP. Es kann zu einer Hyperferritinämie kommen, aber viele andere Erkrankungen können auch hohe Ferritinwerte verursachen, daher sollte man sich nie auf diesen einen Laborwert fixieren.

Ausgeschlossen werden müssen Infekte, neoplastische Erkrankungen und Kollagenosen.

Das Autoinflammatorische Syndrom führt zu Leitsymptomen wie Pharyngitis, Fieber, Myalgien, Arthralgien und zu einer CRP- Erhöhung.

Die Therapie besteht aus einer Anti- IL- 1 Blockade oder einer Anti- IL- 6- Blockade. Der Ferritinwert zeigt eine Monozytenaktivierung an.

Der Procalcitoninwert ist nicht immer zuverlässig, dieser Wert er hat die Eigenschaft, zwischen bakteriellen und viralen Infektionen zu unterscheiden, man sollte sich jedoch nicht darauf verlassen und „blind für Infektionen werden“, sondern im Zweifel Blutkulturen anzulegen und eine Antibiose einzuleiten.

Dynamik des MAS (Makropahgenaktivierungssyndrom): Hier sind das Blutbild und ein Ferritinspiegel der nicht runter geht wegweisend.

Therapeutisch gibt es keine spezifische Behandlungsoption. Eine Intensivierung der immunsuppressiven Therapie mit: MTX und Cyclosporin, Steroide 250 mg und Canakinumab alle 4 Wo., ggf. 2 Injektionen, also 2 x 150 mg (300 mg). Die Erkrankung kann vom 1. Lebensjahr bis über das 80. Lebensjahr auftreten. Wahrscheinlich gibt es verschiedene Untergruppen.

Im Kleinkindalter tritt die erste Form der Erkrankung als Überreaktion eines Infektes auf. Andere Formen gehen in die adulte Form über und wieder andere Formen ziehen sich durch gesamte Leben.

Immer gilt es unbedingt paraneoplastische Erkrankungen auszuschließen. Das Exanthem ist meist typisch. Bei Infekten beim Stil im Erwachsenenalter sollte man die IL- Blockade unbedingt weiterlaufen lassen und nicht abzusetzen, eine Antibiose empfiehlt sich bereits beim Verdacht auf einen bakteriellen Infekt.

Canakinumab ist ein vollständig humaner monoklonaler Antikörper, der zur Behandlung autoinflammatorischer Erkrankungen entwickelt wurde.

Zugelassen ist Canacinumab für folgende Erkrankungen:

• CAPS- Cryopyrin- assoziierte- periodische- Syndrome – diese Erkrankung zählt zu den potenziell lebensbedrohlichen Erkrankungen. Die Zulassung für Europa erfolgte im Oktober 2009.

• für eine schwer behandelbare Form der Gichtarthritis, hier erfolgte die EU- Zulassung im Februar 2013.

• für die SJIA – eine seltene im Kindesalter auftretende systemische juvenile idiopathische Arthritis, auch Still Syndrom genannt. Die EU- Zulassung im September 2013.

• am 01.08.2016 erfolgte die Zulassungserweiterung auch für die Erwachsenenform dieser Erkrankung, für die AOSD- adult- onset- Stills disease, nach einer Vortherapie mit NSAR oder systemischen Kortikoiden. Die Therapie kann sowohl als Mono- als auch als Kombinationstherapie mit MTX eingesetzt werden.

• für die Behandlung der periodischen Fiebersyndrome: PFS. Diese Erkrankungen gelten als seltene autoinflammatorische Erkrankungen, wie das CAPS und das Familiäre Mittelmeerfieber (FMF), hier erfolgt die Therapie mit Ilaris®, ggf. gemeinsam mit Colchicin verabreicht.

• das Hyperimmunglobulin- D- Syndrom (HIDS), die Mevalonatkinase- Defiziens (MKD) und das Tumornekrosefaktor assoziierte- periodische Syndrom (TRAPS). Hier erfolgte die Zulassung am 24.02.2017. 

Wirkweise Canakinumab:

Canakinumab bindet spezifisch an einen  humaner IL-1ß Antikörper und neutralisiert die biologische Affinität von humanem IL- 1ß. Er unterbindet dessen Interaktion mit IL-1ß. So wird die induzierte Gen- Aktivierung und Bildung von Entzündungsmediatoren verhindert. Die Überproduktion von IL- 1ß lässt den Körper sich selber angreifen. Es kommt zu Entzündungen, Gewebeschäden- und –Zerstörung mit weiteren Symptomen. Der Wirkstoff Canakinumab eleminiert IL-1ß nicht vollends, sondern reduziert den IL- 1ß Spiegel auf den Wert eines Gesunden.

Canakinumab bindet selektiv und anhaltend an IL- 1ß. So werden die Entzündungssymptome reduziert und ein lang anhaltender klinischer Effekt erreicht. Das Medikament hat eine extrem lange Halbwertszeit von 21 – 28 Tagen. In klinischen Studien konnten die angegebenen Erkrankungen rasch und anhaltend mit dieser Substanz kontrolliert werden, das bedeutet dass hohe CRP- Werte, das Serum Amyloid A (SAA), Neutrophilen- Thrombozyten- und die Leukozytenzahlen sich rasch normalisierten.

Bisher wurde auch keine Bildung von neutralisierenden Antikörpern nachgewiesen.

Einsatz von Canakinumab:

Bei CAPS:

Studien- und Registerdaten belegen eine sehr gute Wirkung  bei einem guten Sicherheitsprofil. Ilaris® führte bei 97 % der CAPS Patienten bereits nach einer Woche zu einer Besserung der Symptome. Hervorzuheben gilt das längste Dosierungsintervall von 8 Wochen, durch die lange Halbwertszeit. Das Medikament wird subkutan verabreicht. Die Behandlung bewirkt einen Rückgang der IL- 1ß vermittelten Symptome wie Schmerzen, Entzündung, Gewebezerstörung, Hautausschlag und Fieber. In 5- Jahresdaten wird eine gute Verträglichkeit mit moderaten unerwünschten Ereignissen, auch bei einer Dosiserhöhung bescheinigt.

Bei der Gichtarthritis:

Der Einsatz von Canakinumab ist auch bei akuten Gichtanfällen studienbelegt. Selbst Patienten mit häufigen Gichtanfällen, mehrfach im Jahr, oder insbesondere auch Patienten mit einer Unverträglichkeit oder mangelnden Wirksamkeit von Colchicin oder NSAR profitieren von einer Behandlung mit diesem Medikament. Ilaris® reduzierte schnell, bereits nach 6 Stunden die Schmerzen, und die Patienten blieben sogar für über 6 Monate anfallsfrei. Sie erhielten lediglich eine Urat- senkende Therapie. Auch hier bestätigt eine hohe Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit die Zulassungsstudien.

Bei SJIA:

In Phase II Studien wird auch eine Wirksamkeit mit rascher und anhaltender Verbesserung der Gelenk- und Systemsymptome bei guter Verträglichkeit nachgewiesen. Fieber und die Akute Phase- Proteine wurden sofort gesenkt.

Bei AOSD:

Die Zulassungserweiterung bei der EMA wurde auf Grund des ähnlichen Krankheitsbildes, wie der SJIA auch für diese Diagnose eingereicht.

Bei Periodischen Fiebersyndromen (PFS):

Auch hier schneiden Studiendaten bei guter Verträglichkeit und Wirksamkeit vielversprechend ab.

Die Psoriasis- Arthritis ist keine RA, diese Annahme ist ein weit verbreitetes Übel. Die Erkrankung manifestiert mit unterschiedlichem klinischen Bild.

Grundlage ist die Pathophysiologie der Erkrankung. Häufig findet sich eine genetische Belastung mit HLA- B 27, oder dem IL- 17- Rezeptor, oder auch mit chronisch- entzündlichen Darmerkrankungen (CED) oder Psoriasis, die Barrierefunktion des Körpers funktioniert nicht mehr. Chronifizierte Entzündungen werden auf Grund überschießender IL- 17/23 getriggert. Auch das Köbner Phänomen als Zeichen einer anhaltenden Entzündung mit Hyperproliferation und nachfolgender Schuppenbildung ist eine mögliche Form. Eine solche, mechanisch getriggerte Entzündung gibt es bei der RA nicht. Durch mechanische Belastung kann sich eine Psoriasis- Arthritis entwickeln, durch Stress der Haut kommt es zur Psoriasis, mit Enthesitis, Spondylarthritis, Arthritis und Nagelbefall. Jedes Gelenk hat eine Enthese, hier kommt es beim deep Köbner Phänomen nach einer Verletzung zur Entzündung und zur Osteoproliferation.

Die KASPAR Kriterien erleichtern eine genaue symptomorientierte Therapie der Psoriasis- Arthritis.

Die RA ist gekennzeichnet durch eine primäre Synovitis, bei der PsA sind im Gelenk die extrazellulären Strukturen befallen, wie Achillessehne, Plantarfaszie, Schulter- und Ellenbogen, Trochanter sowie Knie- und andere Gelenke. Gemessen wird mit dem SPARC- Score. Die PsA gilt als anteriore, longitonale, axiale Erkrankung. Nagelbefall deutet auf eine Enthesitis hin, auch die distalen Interphalangealgelenke sind entzündet. Die Mechanik gilt als Trigger der Erkrankung. Die Enthesitis kommt häufig über Nacht.

Il- 17 A, TNF α, IL- 23 setzen die Entzündung in Gang. Der Knochen ist sehr porös, dadurch kommt es zur Knochenentzündung, das macht extreme Schmerzen, da dort viele Nervenzellen vorhanden sind.

Zur Diagnostik sollte der Power- Doppler Ultraschall hinzugezogen werden.

Eine frühe PsA führt zur frühen Enthesitis und Peritendinitis, oft auch zur Osteitis und Synovitis. Die enthesiale Entzündung führt nicht zu Erosionen, aber zu Knochenanbauten, den so genannten Osteophyten, durch Bildung von knochenbildenden Zellen. Die Osteophyten führen zu Erosionen, aber auch zu Enthesiophyten.

Die Therapie der RA und der PsA ist durch das unterschiedliche Befallsmusters verschieden. Bei der RA kommen IL- 6 und TNF- α Inhibitoren zum Einsatz, bei der PsA auch IL- 17/23 Inhibitoren.

71 % der PsA- Patienten haben sehr schmerzhafte Enthesitiden an schwer zu schonenden Regionen an den unteren Extremitäten. Die Therapie erfolgt nach den GRAPPA Kriterien. Eine Enthesitis wird behandelt mit Physiotherapie, Entlastung, NSAR, lokalen Injektionen und Biologica. Messintrumente sind: LEI-, MASES- und SPARC- Scores. Studien untersuchten sowohl die 150, als auch die 300 mg Dosierung von Sekukinumab. Auch zu RTX gibt es subjektiv gute Erfolge, hierzu gibt es jedoch keine Studiendaten.

Die SpA und PsA gelten als Enthesitis- vermittelte Erkrankungen. Die Peripherie und das Achsenskelett können nicht miteinander verglichen werden.

Die Wirbelsäule besteht aus den Wirbelkörpern, den Bandscheiben, den costovertebralen Gelenken, den Facettengelenken und den spinalen Bändern, die den peripheren Bändern am ehesten ähneln. Facettelgelenksentzündungen gehen meist mit einer Entzündung der Dornfortsätze einher. Die Enthesitis betrifft den Faserring (Anulus fibrosis) und den Knochen.

Enthesiale Stresshypothese: Die Entzündung in den Enthesen wird verursacht durch Triggerung der Vorläuferzellen, als Kombination aus genetischen Faktoren und zusätzlicher Enthesitis. IL- 17 in der Pathophysiologie der Entzündung: TNF vorbehandelte Patienten sprechen geringer an, als TNF naive Patienten, aber sie sprechen noch an. Unter Risankizumab - einem IL- 23- Inhibitor  werden gute Hautergebnisse gesehen, aber das Medikament hat keinen Effekt am Achsenskelett.

Es gilt, die Entzündung im Frühstadium zu erfassen. Die Entzündung kann viele Regionen betreffen. Wenn die Erkrankung jahrelang besteht kommt es häufig zu irreversiblen Schäden.

Die Radiologische Progression wird durch Sekukinumab nach 2 – 4 Jahren halbiert. Die 4- Jahresdaten sind ähnlich. Die Enthesitis spielt eine zentrale Rolle in der Pathophysiologie der AxSpA, Osteitis und Synovitis sind Folgen daraus. Es gibt morphologische Unterschiede bei der axialen und peripheren Entzündung. Es ist anzunehmen, dass die Pathophysiologie der Entzündung nicht identisch ist mit der zentralen Rolle des IL- 23- Signalweges im Achsenskelett. Die frühe und effektive Hemmung der Entzündung an der Wirbelsäule kann ebenfalls mit großer Wahrscheinlichkeit Strukturschädigungen verhindern. Die IL- 17 Blockade im fortgeschrittenen Stadium – ob dies die radiologische Progression hemmt, wird derzeit in head- to head- Studien gegen TNF- α untersucht.

Die Klinik der Enthesitis zeichnet sich durch Schmerzen der Enthesien mit Druckschmerzen  aus, selten besteht eine Rötung. Nur bei 36 % der Patienten findet sich auch in der Bildgebung eine Enthesitis. Bei Schmerzen an den Enthesien ist die Sonographie durch die höhere Auflösung als beim MRT besser zum Nachweis geeignet, da man mit dem MRT nicht bis unter die Kortikalis kommt. Definition: Hyperechogene verdickte Insertion der Sehne nahe am Knochen. Mit dem Ultraschall muss dort gesucht werden, wo der Schmerz ist. Hier hilft der Power- Doppler zur Diagnostik. Im MRT zeigt sich häufig ein perienthesiales Knochenmarksödem.