Kongress der DGRh 2017 - Protokoll Teil 2

Nachfolgend eine Mitschrift der Vorträge vom Donnerstag, 07.09.2017.

Eine Therapiepause von Denosumab (Prolia) wird nicht empfohlen, da schwere Reaktionen des Knochenstoffwechsels möglich sind.

Bei Aclasta ist eine Therapiepause möglich, aber die 5- Jahres- Therapiegrenze ist aufgehoben.

Eine Kombination von Denosumab mit anderen Biologica wird nicht empfohlen, wegen der erhöhten Infektionsgefahr.

Nach Kiefernekrosen sollten nur Osteoanabole verabreicht werde, keine Bisphosphonate!

Denosumab macht keine Nierenprobleme.

Anabole bremsen Osteoblasten, Osteoklasten werden durch Bisphosphonate gehemmt. Das Risiko vertebraler Frakturen (Frakturen der Wirbelkörper) wird um 50%, und non vertebrale Frakturen (nicht die Wirbelsäule betreffende Frakturen)  um 20 % gesenkt.

Raloxifen sollte mit Vorsicht angewandt werden, da hier ein erhöhtes Thromboserisiko besteht.

Denosumab bindet neutralisierend an Rank Ligand. Die 10- Jahres Daten für Denosumab sind gut.

In der „Pipeline“ sind noch einige neue Therapieoptionen zur Behandlung der Osteoporose.

Odanacatib hemmt Catepsin K, das Enzym wird in Osteoklasten exprimiert. Die Daten waren sehr viel versprechend, aber die weitere Entwicklung wurde eingestellt, da ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle besteht. Das wird sehr bedauert, da es eine gute Substanz gewesen wäre.

Hilf den Osteoblasten – Osteoanabole Entwicklung, rekombinantes humanes hell length Parathormon (Preotact), steht in Deutschland noch nicht zur Verfügung.

Neue Medikamente, die noch in der Forschungsphase stehen, also noch nicht zur Behandlung der Osteoporose zugelassen sind:

PTH related (PTHrp) analog: Abaloparatid, wird täglich subkutan gespritzt, derzeit läuft eine Studie an ca. 800 Patienten. Die Substanz zeigt deutliche Effekte. Die Daten sind viel versprechend, bessere Daten gegenüber  Teriparatid (Forsteo) und Placebo.

Es kann, wie bei fast allen Medikamenten die zur Behandlung der Osteoporose eingesetzt werden, zu einer Erhöhung des Calciumspiegels im Serum kommen, die Knochendichte nimmt zu, besser noch als durch Teriparatid, die Nebenwirkungsdaten sind akzeptabel. Das Medikament ist noch nicht zugelassen in Deutschland. Es ist eine viel versprechende neue Therapieoption.

Eine weitere mögliche Substanz ist ein Sklerostin AK – ein monoklonaler Antikörper gegen Sklerostin. Er hemmt den Knochenaufbau, reguliert intern und verstärkt die Knochenbildung des Osteoblasten. Romosozumab – Eventy, es liegen gute Studiendaten vor an etwa 7000 Patienten, hier ist eine monatliche subkutane Injektion erforderlich.

Eine Sequenz- Therapie mit Denosumab führt zu einer deutlichen Reduktion des Risikos für vertebrale Frakturen.

Die Effektivität ist da, Studiendaten belegen eine bessere Steigerung der Knochendichte, als durch Teriparatid. Es wurde kein erhöhtes Sicherheitsprofil beobachtet, in Bezug auf Nebenwirkungsrisiken. ABER: es wird ebenfalls ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko beobachtet, am 12.06.2017 wurde diese Meldung bekannt, das führt nun zu einer erneuten Überprüfung dieses Medikamentes, schlimmstenfalls wird es nun nicht zur Zulassung kommen.

CAM bedeutet complementäre und alternative Medizin. Mit Complementärer Medizin ist die ergänzende Medizin zur Schulmedizin gemeint. Alternative Medizin bezeichnet die Behandlung an Stelle der Schulmedizin.

In den USA lassen sich 66 % aller Patienten mit CAM behandeln, beispielsweise mit Massage, Chiropraktiken, bei Kindern sind es sogar bis zu 72 %. Vor allem wird Yoga favorisiert, meist sind die Ärzte nicht informiert davon.

In England lassen sich etwa 38 % der Patienten mit CAM behandeln, die meisten davon mit Akupunktur.

In der Türkei lassen sich 41 % aller Patienten durch Methoden, wie Gebet, Musik und Kräuter behandeln.

Indikation für eine CAM sind potentielle Nebenwirkungen durch konventionelle Therapien, Ratschläge von Familie und Freunden, Unzufriedenheit mit konventionellen Therapiemethoden, keine Besserung durch konventionelle Therapiemethoden.

50 % der mit CAM- behandelten Patienten waren zufrieden mit der Wirkung, die CAM wurde von den damit Behandelten als sicher empfunden.

Die einzelnen Länder definieren CAM unterschiedlich, beispielsweise die USA, und auch die WHO (Weltgesundheitsorganisation) erklärt CAM als Komplementärmedizin mit einem breiten Spektrum an Heilmethoden, die nicht Tradition des Landes sind und so nicht vorwiegend in das jeweilige Gesundheitssystem integriert sind.

England definiert CAM, als verschiedene naturheilkundlich orientierte Heilverfahren, die nicht Teil der üblichen medizinischen Versorgung sind, auch „Naturmedizin“ oder gar „holistische Medizin“ genannt.

Die Schweiz definiert CAM exakt, seitdem dieser Behandlungszweig per Volksabstimmung Bestandteil der offiziellen Medizin ist; es gibt sogar einen Lehrstuhl für Komplementärmedizin an der Universität Bern, u. a. für Homöopathie, Anthroposophische Medizin, Neuraltherapie nach Huneke, Traditionelle Chinesische Medizin und Akupunktur.

In der Schweiz ist CAM somit ein  fester Bestandteil der offiziellen Medizin.

CAM wird nach dem „National Center for CAM“ (NCCAM), jetzt for Complementary and Integrative Health (NIH) unterschieden in ein alternatives medizinisches System (TCM, Homöopathie, etc.),  Mind‐ Body‐ Intervention (Gebete, Musiktherapie, etc., biologisch basierte Therapie (Phytotherapie, Diätetik, etc.), manupulative Therapie (Massage, etc.) und in Energietherapie (Biofeldtherapie, Bioresonanz, etc.)

In Deutschland beinhaltet CAM folgende Naturheilverfahren:

Klassische Naturheilverfahren: wie  Hydrotherapie, Balneotherapie, Thermotherapie und Heliotherapie,  Ernährung und therapeutisches Fasten, Bewegungstherapie, Physiotherapie und Massage,  Phytotherapie und Supplementierung mit Naturstoffen, Mind‐ Body Medizin und Ordnungstherapie.

Als erweiterte Naturheilverfahren werden folgende Methoden bezeichnet:

„Ausleitende Verfahren“, z.B. Blutegeltherapie, Schröpfen etc., Neuraltherapie, therapeutische Lokalanästhesie, Manuelle Medizin, Reflextherapie, Mikrobiologische Therapie, Probiotika, Traditionelle Verfahren wie Traditionelle Chinesische Medizin (TCM), Traditionelle Indische Medizin (TIM) und Anthroposophische Medizin.

Die Hydrotherapie nach Sebastian Kneipp ist wohl die bekannteste Therapie, hier wird mit Mineralquellen, schwefel- oder radonhaltigen Thermalquellen behandelt. Die Wirkung wird durch Reize erreicht, die die Selbstheilungskräfte aktivieren.

In Studien konnten jedoch keine Effekte nachgewiesen werden, die Balneotherapie hat somit in der heutigen Zeit an Bedeutung verloren. In den EULAR- Empfehlungen findet diese Therapiemethode auch keine Empfehlung.

Ernährung: Erwiesenermaßen verstärken tierische Produkte wie Eier, Fleisch, Milch, oder auch Weizen und Mais rheumatische Beschwerden. Rheumatikern wird eine traditionelle Mittelmeerkost mit viel Gemüse, Fisch, Vollkornprodukten, Getreide, Obst, Hülsenfrüchten, Samen, Nüssen, sowie wenig Fleisch und Milch empfohlen.

Vegetarische Kost, beispielsweise vegane, glutenfreie oder vegetarische Vollkost hat einen positiven Effekt auf rheumatische Erkrankungen.

Tierische Produkte enthalten Methionin mit proinflammatorischer (entzündungsfördernder) Wirkung. Ebenfalls proinflammatorisch wirkt die Arachidonsäure.

Zu den verschiedenen Fastenformen gehören Heilfasten, Saftdiät und Nulldiät. Nulldiät wird ärztlicherseits nicht empfohlen. Fasten verlängert das Leben, führt auch bei Arthrose zu einer Verbesserung, ebenfalls werden Verbesserungen bei Fibromyalgiepatienten gesehen, Fasten bessert Depressionen, Schmerzen und Angst- und Befindlichkeitsstörungen.

Zur Eliminationsdiät gehört beispielsweise die glutenfreie Kost, diese wird für maximal 2 Monate empfohlen, es sei denn es liegt die Erkrankung Zöliakie vor. Hier kommt es in 20 % zu einer Verbesserung der Beschwerden.

Übergewicht zu vermeiden oder eine Gewichtsnormalisierung anzustreben stehen im Vordergrund, um die Gelenke zu schützen.

Nahrungsergänzungsstoffe werden viel umworben. Besonders genannt sind hier Gewürze, Nüsse, Omega 3 Fettsäuren: EPA (Eicosapentaensäure) u. DHA (Docosahexaensäure), sie alle zeigen positive Effekte. Auch Vitamin- D zeigt in 89 % einen positiven Effekt, ein ausreichender Vitamin- D Spiegel ist wichtig.

Linolsäure und α- Linolensäure gehören zu den essentiellen Fettsäuren und müssen mit der Nahrung zugeführt werden.

Heute verzehren wir im Vergleich zur Steinzeit 20 Mal mehr Omega- 6 Fettsäuren im Verhältnis zu Omega- 3 Fettsäuren, das führt zu einem Anfachend er Entzündungsreaktion, was bei entzündlich- rheumatischen Erkrankungen kein guter Effekt ist.

Probiotika, auch functional food Produkte genannt, beispielsweise lebende Bakterien des Lactobacillus casei, können für 2 Monate eingenommen eine gute Wirkung zeigen.

Eine gesunde Ernährung ist sinnvoll, ein Versuch mit vegetarischer Ernährung ist sinnvoll, nach 3 Wochen sollte sich aber ein Effekt eingestellt haben!

Fasten (200 – 300 kcal/d) reduziert Schmerzen und Inflammation bei RA.

Diäten im Kindesalter sind kritisch zu sehen, da der kindliche Organismus sich noch  im Wachstum befindet.

Fasten und Diäten sind langfristig nicht sinnvoll.

Ausleitende Verfahren: die Blutegeltherapie und das Schröpfen zählen zu den ältesten Therapien überhaupt, wir verzeichnen in Deutschland etwa  10.000 Therapien pro Jahr. Diese Methode basiert auf der Säftelehre – „verdorbene“ Säfte werden ausgeleitet. Zum Einsatz kommen speziell gezüchtete Blutegel, die als „Arzneimittel“ durch das BfARM offiziell anerkannt wurden. Der Wirkmechanismus ist direkt schmerzlindernde durch die Blutegel‐Inhaltsstoffe, mehr als 30 pharmakologisch wirksame Substanzen sind identifiziert worden, die Wirkdauer beträgt 6 bis 12 Mo nach einmaliger Anwendung, behandelt werden große Gelenke und auch der  Rücken, die Behandlungsdauer beträgt ca. 60 Minuten.

Schröpfen: bewirkt ein Entziehen von Schadstoffen, eine Durchblutungsförderung und Anregung des Immunsystems durch kutane Schmerzreize. Eingesetzt wird die Methode bei Nacken- und Rückenschmerzen, Fibromyalgie, Gonarthrose und Karpaltunnelsyndrom. Studiendaten aus Saudi Arabien belegen die Wirkung.

Sicherheitsdaten der ausleitenden Verfahren: bei Blutegeln kann es zu einer bakteriellen Infektion, oder auch zu einer allergischen Reaktion kommen. Schröpfen ist risikoarm, es besteht ein Infektionsrisiko bei blutigem Schröpfen, es sollte nicht angewendet werden bei einer aktiven Arthritis, bei vermehrter Blutungsneigung  und unter einer Antikoagulantientherapie (Marcumar, Heparin etc.).

Body- Mind- Verfahren: Hiermit gemeint sind Autogenes Training, Yoga, Tai Chi, Qi Gong, Immaginationserleben, Hypnose, und Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion. In Studien wurde in 30 – 50 % eine kurzfristige Schmerzreduktion verzeichnet, Langzeitdaten fehlen hier jedoch, die Methoden führten aber zu einer besseren Schmerzakzeptanz und damit zum Wiedererlangen der Alltagsfunktion.

Yoga: beruht auf einer indischen Philosophie, Yoga erfreut sich großer Beliebtheit, in Deutschland praktizieren 15 % der Bevölkerung Yoga, Schmerzen werden zu 2/3 reduziert, es kommt zu einer signifikanten Verbesserung der Vitalität und Gesundheitswahrnehmung. Die Methode ist leicht zu erlernen.

Tai Chi und Qi Gong: haben sich aus dem chinesischen Kampfsport entwickelt. Beide Verfahren sind unter Anleitung erlernbar. Bei Glaukompatienten sollte kein Kopf- oder Handstand erfolgen.

Achtsamkeitsbasierte Verfahren eignen sich besonders für Patienten mit psychosozialem Leidensdruck.

Phytotherapie: hierzu zählen pflanzliche Arzneimittel, die innerlich oder äußerlich angewendet werden. Äußerlich angewendet wirken sie hautreizend, durchblutungsfördernd, antiphlogistisch und muskeltonussenkend. Innerlich angewendet haben sie eine antiphlogistische und antioxidative Wirkung. Sie können ein Einsparen von Rheuma- und Schmerzmedikamenten bewirken, oder auch dazu führen, dass die Wirksamkeit der Basistherapie verbessert wird.

Teufelskralle: 4,5 – 9 mg / Tag, gilt als Alternative zu COX- II- Hemmern.

Brennnessel: hat eine Wirksamkeit, insbesondere bei Arthrose.

Weihrauch: ist in Deutschland nicht zugelassen, ein Import über das Internet ist möglich, hat eine deutlich schmerzlindernde Wirkung.

Weidenrinde: wirkt antioxidativ und schmerzlindernd bei 40% der Patienten.

Externe Phytotherapie: Capsicum- Pflaster, Capsaicin hat eine schmerzlindernde Wirkung, bewirkt ein brennend heißes Gefühl, führt zur Erwärmung der Haut, aber häufig auch zu allergischen Reaktionen.

Arnika hat sich bei oberflächlichen Entzündungen bewährt. Es liegen noch keine Untersuchungen zum Einsatz bei Rheuma vor.

Phytotherapie hat einen sicheren Einsatz, führt aber häufig zu einer veränderten Verstoffwechslung andere Medikamente (beispielsweise das Johanniskraut!)

Phytotherapie findet Anwendung bei Patienten mit chronischen Schmerzen, insbesondere bei eher oberflächlich lokalisierten Schmerzen, werden zunächst topische Anwendungen bevorzugt. Bei Durchschlafstörungen, Fatigue, Depressiver Verstimmung, Ängsten werden häufig Baldrian, Rosmarinöl, Johanniskraut, Lavendelöl eingesetzt.

Traditionelle indische Medizin: Ayurveda: bezeichnet ein komplexes individuell ausgerichtetes Diagnose‐ und Therapiesystem, ist von der WHO anerkannt, umfasst Ernährungstherapie, beratende Lebensstilmodifikation, differenzierte Phytotherapie und spezielle Ausleitungs‐ und Reinigungsverfahren. Das Verfahren befindet sei mehr als 2000 Jahren in Indien und in Europa  im Einsatz. Es ist legislativ teil- anerkannt, jedoch in Deutschland nicht zugelassen. Die Ausbildung zum Ayurveda- Therapeut dauert 4 bis 6 Jahre. Die Heilmethode basiert auf dem Prinzip einer salutogenetischen, gesundheitsfördernden Selbstwirksamkeit. Unterschieden werden 3 Funktionsprinzipien: Vata, Pitta, Kapha, die ein dynamisches Fließsystem mit ständiger Interaktion unterhalten. Der Effekt dieser Methode hält etwa 6 – 12 Monate an, insbesondere bei Arthrose. In Deutschland ist die Ayurvedische Medizin sehr im Kommen, in Südostasien ist sie eine gleichgestellte medizinische Therapie. Es gibt nur wenige Studien. Geforscht wird zur Anwendung bei Rheumatischen und Orthopädischen Krankheitsbildern.

TCM- Traditionelle Chinesische Medizin: Hierzu zählen die Akupunktur, Moxibution, Tai-Chi und Qi Gong. Die Therapie soll zum Gleichgewicht der kosmischen Energieströme Yin, Yang und Qi führen.

Akupunktur: ist ein mehr als 1000 Jahre altes Therapieverfahren, wird mit anderen Methoden des TCM kombiniert. Die vorangehende Diagnostik berücksichtigt die persönliche Krankengeschichte, Veranlagung und Energiezustand, und berücksichtigt die Zunge und den Arterienpuls. Bei der reinen Schmerzakupunktur wird auf chinesische Diagnostik weitgehend verzichtet. Eingesetzt wird diese Methode bei funktionellen Störungen wie Schlafstörung, Kopfschmerz, Abgeschlagenheit, Infektanfälligkeit und Verdauungsstörungen.

Keine Effekt konnten auf den Verlauf der RA und / oder Gelenkzerstörungen nachgewiesen werden. Eine Sitzung dauert etwa 20‐30 Min, es sollten 1 bis 2 Sitzungen pro Woche erfolgen, insgesamt sind 10 bis 15 Sitzungen nötig. Manche Krankenkassen erstatten auf Anfrage die Kosten.

Neuraltherapie nach Huneke: es werden lokale Betäubungsmittel injiziert, die einen Reiz setzen. Die Wirksamkeit wurde bisher noch nicht  nachgewiesen. Es besteht das Risiko von Allergien, lokalen Verletzungen, Infektionen und Blutungen. Die Therapie sollte nur von erfahrenen Therapeuten eingesetzt werden.

Manuelle Therapie: der Beruf des Osteopathen ist in Deutschland keine anerkannte Berufsgruppe.

Manuelle Therapie umfasst die Erkennung und Behandlung reversibler Funktionsstörungen des Bewegungsapparates mittels manueller durchgeführter Diagnostik‐ und Therapieverfahren wie: Manualtherapie, Chiropraktik und Osteopathie. Kontraindiziert ist die Therapie bei akuten Entzündungen, Tumoren, Verletzungen.

Osteopathie ist keine anerkannte Berufsbezeichnung. Der wissenschaftliche Wirkungsnachweis fehlt bisher.

Homöopathie: diese Methode wurde entwickelt von Samuel Hahnemann (1755 – 1843), einem Medizinprofessor aus Leipzig. Sie befolgt das Ähnlichkeitsprinzip: Behandlungserfolg durch Arzneien, die ähnliche Symptome wie die Krankheit bei Gesunden hervorrufen.

Grundlage ist eine sehr genaue Erhebung der individuellen Krankengeschichte. Die Arzneien werden in sehr hoher Verdünnung („Potenzierung“) angewandt, dadurch kommt es laut Hahnemann zu einer stärkeren Wirkung, nicht die chemische Substanz wirkt, sondern die „Information“ der Substanzen. Die Homöopathie zählt zur verbreitesten komplementären und alternativen Methode in Deutschland. Eine wissenschaftliche Überprüfung nur sehr begrenzt möglich. Bis heute ist diese Methode sehr hoch und emotional umstritten. Eine Zusatzbezeichnung für Ärzte ist möglich.

Aromatherapie: bezeichnet eine Bioresonanz-, Ozon- und Sauerstofftherapie, sowie Eigenblut‐ und Eigenurin‐ Therapie. Auch die Magnetfeldtherapie und die Bachblüten‐Therapie (nach Edward Bach), sowie Heilsteine zählen zu dieser Heilmethode.

Manche Krankenkassen übernehmen nach Rücksprache, ggf. auch teilweise die Kosten für alternative, ergänzende Therapieverfahren.

Größte Vorsicht sollte bei Heilungsversprechen walten! Es empfiehlt sich, nach der Ausbildung und Erfahrung des Therapeuten zu fragen. Die konventionelle Basistherapie sollte nicht vernachlässigt werden. Alternative Verfahren sollten stets nur ergänzend und nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt eingesetzt werden.

Weitere Informationen können bei folgenden Adressen eingeholt werden:

• Landesverbände der Deutschen Rheuma –Liga e. V.
• Ärztlicher Arbeitskreis Heilfasten und Ernährung e.V. (Überlingen)
• Deutsche Ärztegesellschaft für Akupunktur e. V. (München)
• Deutsche Ärztegesellschaft für Ayurveda e. V. (Traben‐Trarbach)
• Deutscher Zentralverein für homöopathische Ärzte e.V. (Bonn)
• Deutsches Forschungsinstitut für chinesische Medizin (Freiburg)

Die heutige Ausbreitung elektronischer Methoden wird in der Gesundheitsversorgung oft als Herausforderung, aber auch als Bedrohung wahrgenommen.

Sensible Daten sind begehrt, deshalb muss sichergestellt sein, dass niemand unwissentlich mit der Preisgabe persönlicher Daten für „Gesundheits-Apps“ bezahlt.

In der Rheumatologie werden interaktive Apps per popups verwendet, wie Rheuma- Patienten- Quizz, oder zur Messung und Dokumentation der körperlichen Aktivität. Das gibt den Patienten einen Anreiz, sich wie empfohlen 3 Mal / Woche für 30 Minuten zu bewegen. Diese Apps begleiten, gestalten und steuern unser Bewegungsverhalten. Kostenlose Apps leben durch unsere Informationen. Registriert wird, wo der Mensch sich bewegt, der die App benutzt. So wird eine ubiquitäre Datensammlung zu unserem Verhalten zur Normalität.  Jeder Nutzer dieser Apps sollte jedoch die Datensicherheit beachten, denn es werden täglich unvorstellbare Datenmengen verarbeitet, hier handelt es sich tatsächlich um phänomenale Größen!

Delegation ärztlicher Leistungen an Assistenzberufe: 80 % der Patienten werden ambulant versorgt, das entspricht etwa 1,45 Millionen Patienten in der Sprechstunde.                  

Die Rheumasprechstunde der Rheumatologischen Fachassistenz ist im Kommen.

Das Arbeiten an zwei Bildschirmen gleichzeitig erleichtert das Arbeiten kolossal.

Bei der Delegation von ärztlichen Tätigkeiten an medizinische Assistenzberufe ist die gemeinsame Zielsetzung Voraussetzung. In Trondheim / Norwegen müssen die Nurses eine akademische Ausbildung vorweisen. Sie erheben eine strukturierte Anamnese und einen Gelenkbefund. Die von den Nurses geführte Sprechstunde verbessert die Qualität, denn das Assistenzpersonal hat in aller Regel den besseren Draht zum Patienten, die Nurse spricht die Sprache des Patienten, daher öffnen sich die Patienten sehr viel eher dem Assistenzpersonal gegenüber, als dem Arzt.

Nach der Vorab- Sprechstunden durch die Nurse erfolgt in Trondheim ein kurzes, intensives Arztgespräch.

Bei der Erstvorstellung eines Patienten muss zwingend ein Arzt mit dabei sein, bei Wiedervorstellern ist die Sprechstunde alleine durch die Nurse zulässig.

In Trondheim ist die Kompetenz der Nurse inzwischen größer, als die des Arztes, da die Berufsgruppe der Nurses wesentlich größer ist, als die der Rheumatologen.

In Deutschland wird vereinzelt eine so genannte „RFA- Sprechstunde“ angeboten. Als zusätzlicher fachkompetenter Ansprechpartner, kann die RFA so dazu beitragen, dem durch den eklatanten Rheumatologenmangel bedingten Versorgungsengpass teilweise entgegenzuwirken.

95 % der betreuten Patienten leiden an Polymyalgia Rheumatika, Rheumatoider Arthritis oder an Spondyarthritiden, sie benötigen meistenfalls eine unkomplizierte Betreuung.

Patienten, die an Kollagenosen oder Vaskulitiden leiden benötigen jedoch eine intensive Betreuung.

Hier setzt das neue Daten- Netzwerk Rheuma (DNR_4.0) an, es umfasst eine Patientengesteuerte Datenfreigabe, einen verschlüsselten Datentransfer, eine getunnelte Verbindung (entspr. Banken-Standard), Einsatz eines Medizinprodukts (Rheuma-live, AxSpaLive beantragt), Datenschutz (Landesamt, Bayern), eine pseudonymisierte Datenspeicherung und anonymisierte Datenanalyse. Voraussetzung ist, dass die Datenströme sicher in der Hand des Arztes weilen. So sind elektronische Methoden als eine zeitgemäße Patientenbetreuung anzusehen.

Beispiel „Rheuma- life“:

100 Patienten wurden auf die App´s angesprochen, 76 Patienten gaben ihre Einwilligung,

31 Patienten sind im Arztmodul aktiv, 26 Patienten haben sich gegen die App entschieden, da sie kein Smartphone oder einen App- fähigen Computer besitzen und sich mit dem Handling überfordert fühlen, oder es zu Verständigungsprobleme mit der deutschen Sprache kam.

Die Patienten können ständig Daten übermitteln, zu ihrem Krankheitsstand, zu Schmerzen, Medikamenten etc.. Auch die vom Patienten übermittelten Scores zur Messung der Krankheitsaktivität werden mit erfasst. Das Arztmodul wird täglich geöffnet, es werden ständig Datensätze der Patienten exportiert, und neu aufgetretene Patientennamen notiert. Das Programm kann mit dem PC- Programm „Rheuma- Dok“ verbunden werden. Neu eingegangene Patientendaten sind schwarz hinterlegt, so fallen sie direkt ins Auge.

Die RFAs bemängeln, dass die Patienten eher auf den Arzt hören, und nachlässig ihre Daten einpflegen, die RFA ist keine „Autoritätsperson“. Sie wünschen sich ein Erinnerungsmodul, dass die Patienten daran erinnert, ihre Daten einzupflegen, eine W-LAN- Ecke in der Praxis wäre wünschenswert, damit die Patienten die Daten und Funktionsscores beim Arztbesuch auch direkt ins System dokumentieren können, falls sie es zuhause vergessen haben. Gewünscht wird ferner ein einfacheres Einlesen der Daten. Eine bessere Aufklärung durch den Arzt könnte viele Probleme diesbezüglich lösen.

Die Patienten wünschen sich genauere Eintragsmöglichkeiten, z.B. von Medikamenten, Ernährung, Sport, keine Vorgabe von Pflichtfeldern, z.B. muss eine Arbeitsunfähigkeit mit Zeitraum angegeben werden, obwohl keine besteht.

Es gab Probleme bei der Eingabe von Scores und Beschwerden, diese konnten nicht exakt ins „Rheumamännchen“ eingezeichnet werden. Ein einfacheres Einlesen der Daten wäre hilfreich. Auch konnten sich die Patienten nach längerer Nichtnutzung der App nicht mehr anmelden.

Die Patienten akzeptieren die neuen elektronischen Elemente und Projekte in der Praxis.

Eine „PSO- life“- App für die Psoriasisarthritis wird derzeit getestet und in Bälde eingeführt.

Es gibt im deutschen Rheumaalltag Therapiedefizite, die Apps vermitteln mehr Gesprächszeit. Mit den Apps wird ein enges Tight-controll- Konzept erreicht, „Rheuma-life“ ist ein Medizinprodukt!

Fazit: im Team sind wir besser! Die RFA- Sprechstunde ist im Kommen. MVZ und Gemeinschaftspraxen sind das Modell der Zukunft, Einzelpraxen sind ein „Auslaufmodell“. An der Funktion der RFA kommt kein Rheumatologe mehr vorbei!

Die System-Sklerose oder auch Sklerodermie genannt gehört zum Erkrankungsbereich der Kollagenosen und ist eine seltene Erkrankung, nur 1 v. 10.000 Patienten leidet an einer Sklerodermie.

Therapiert wird nach den EULAR- Therapie Empfehlungen aus dem Jahre 2016. Die EULAR (European Leage Against Rheumatism) besteht seit 70 Jahren (1947 – 2017)

Bei der Sklerodermie kommt es häufig auch zu Durchblutungsstörungen, die sich in einem Raynaud- Syndrom äußern. Hier färben sich vornehmlich die Finger in der Kälte weiß oder blau.

Behandelt wird das Raynaud- Syndrom mit Dyhropiridine-Typ Calcium Antagonisten, vor allem Nifidipin oral und PDE-5-Hemmer, Evidenzlevel 1A, Empfehlung Stärke A, Iloprost i.v. bei schweren Formen von Raynaud-Syndrom, Evidenzlevel 1A, Empfehlung Stärke A, und mit Fluoxetin (ein Serotonin- Aufnahmehemmer, aus der Depressionsbehandlung) Evidenzlevel 3, Empfehlung Stärke C.

Digitale lokale Ulzerationen werden mit dem PDE 5 Hemmer oral (Sildenafil oder Tadelafil) behandelt, oder mit Iloprost i.v., Bosentan oral oder mit löslichen Guanylatcyclase Stimulatoren (Riociguat), oder mit Prostacyclin Analoga (Selexipag, Treprostinil) Evidenzlevel 1B, Therapie-Empfehlung B. Epoprostenol nur i.v.-Gabe möglich, bei schweren Formen (III und IV) Evidenzlevel 1B, Empfehlung A. (Therapie kann nur im intensivmedizinischen Setting verabreicht werden)

Getestet wird derzeit VEG 121 – Fibrin, Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (Bosentan, Macitentan, Ambrisentan) zur Behandlung von digitalen Ulzerationen.

Für die Haut- und Lungenfibrose gelten folgende Therapieoptionen:

MTX bei Hautbeteiligung bei früher diffuser SSc, Evidenzlevel 1B, Stärke Empfehlung A,

Cyclophosphamid, besonders bei Patienten mit progressiver ILD trotz bekannter kumulativer Toxizität, Evidenzlevel 1B, Empfehlung: A, HSCT (Haematopoetische Stammzelltransplantation) bei Patienten mit schnell progressiver SSc mit Risiko des terminalen Organversagens, insbesondere der Lunge,  Evidenzlevel 1B, Empfehlung: A

Die alleinige Hautfibrose kann mit Abatacept behandelt werden.

Wirkungsweise: der CD 80/86 Antikörper hemmt die T-Zell-Aktivierung, Prävention der Bleomycin- induzierten Hautfibrose, in Studien wurde ein möglicher therapeutischer Gewinn zur Prävention und Therapie von Hautfibrose nachgewiesen.

Nintedanib zählt zu den Tyrosinkinaseinhibitoren und hat eine Wirkung auf viele verschiedene profibrotische Signalwege. In der Studie wird ein antifibrotischer Effekt an Hautproben von Patienten nachgewiesen, möglicher liegt darin ein therapeutischer Gewinn, durch Verminderung und Prävention von Hautfibrose bei Patienten mit SSc.

Behandlungsmöglichkeit mit Apremilast (und Rolipram), Wirkung durch Hemmung der Phosphodiesterase 4, antifibrotischer Effekt und reduzierte Leukozyteninfiltration Möglicher therapeutischer Gewinn, ist bereits bei Patienten mit Psoriasis und Psoriasis Arthritis zugelassen, mögliche Nutzung auch bei Patienten mit SSc zur Therapie der Hautfibrose.

Studiendaten zu MTX vs. MMF vs. CYC vs. keine Immunsuppression, möglicher therapeutischer Gewinn.

Die Lungenfibrose mit PAH – progressive ILD- Lungenfibrose, ist die Haupttodesursache bei der SSc.

Eine Therapie mit Cyclsophospamid ist nicht zugelassen, wird aber zusammen mit MTX häufig in schweren Fällen eingesetzt.

HSCT- Haemoatopoetische Stammzelltransplantation (autologe (körpereigene) Stammzellen) werden nur kurz vor terminalem Organversagen, z.B. der Lunge eingesetzt. Gute Wirksamkeit bei Überstehen des 1. Therapiejahres.

Allogene Stammzelltransplantation (aus Nabelschnurblut gewonnen), zuerst erfolgt eine 3- malige Plasmapherese, dann die 3- malige Cyclosphosphamidgabe, und zuletzt die Stammzelltransplantation am 8. Tag. Diese Therapie führt zu einer Verbesserung von Haut und Lunge. Nebenwirkungen sind mögliche Infekte der Atemwege. In 10 % der Fälle assoziierte Mortalität (Sterblichkeit), daher sollte eine strenge Indikationsstellung erfolgen.

IL- 6 scheint große Wirksamkeit zu haben, eine signifikante Wirkung ist nachweisbar.

PAN- PPAR Antagonist IVA 334, Pan Peroxisom Proliferator Rezeptor- Antagonist, Wirkungsweise in Phase II- Studie getestet, mit reduzierter Fibrose in Lunge und Haut, Prävention von Lungenfibrose, reduzierte Entzündungszeichen, verbesserte Hämodynamik.

Zur Behandlung der renalen Krise gibt es kein neues Therapieregime, nach wie vor werden ACE- Hemmer empfohlen, eine strenge Blutdruck- und Nierenfunktionskontrolle sollte insbesondere unter Steroidtherapie erfolgen.

Bei gastrointestinaler Beteiligung gibt es ebenfalls keine Änderungen des Therapieregimes, es gelten weiterhin die Empfehlungen aus dem Jahre 2009. Bei Gastroösophagealem Reflux, Einsatz von PPI, hierunter kommt es häufig zu Infektionen und Malabsorption (Mangelhafte Aufnahme von Nährstoffen)- Anwendung von Prokinetischen Medikamenten.

Zur Behandlung von Völlegefühl und Blähungen, sowie Pseudoobstruktion (mechanischer Darmverschluss) sind wenige Medikamente auf dem Markt. Eine intermittierende Gabe von Antibiotika empfiehlt sich bei systemisch- bakterieller Fehlbesiedlung des Darmes.

Pruncaloprid (Prokinetikum) verbessert Verstopfungssymptome und Reflux bei guter Verträglichkeit. Buspiron (HT-5 Rezeptor- Antagonist) als „add on Medikament“ zur PPI- Medikation, reduziert Sodbrennen und Reflux, erhöht den Sphinkterruhetonus.

Allgemeine Zusammenfassung zu den neuen Empfehlungen:

Die größten Therapie-Neuerungen gibt es zur Behandlung von Gefäßkomplikationen: PDE-5-Hemmer bei Raynaud Phänomen und digitalen Ulzera.

Riociguat und neue Aspekte von ERAs, Prostazyklin-Analoga und PDE-5- Hemmern bei der Pulmonalen arteriellen Hypertonie (PAH).

Einige neue vielversprechende Therapien aus dem Bereich der Immunsuppressiva und Biologicals (Tocilizumab, Rituximab etc.), sowie anti- fibrotische Therapien (Nintedanib), die nicht in den neuen Richtlinien enthalten sind, da ihre Effektivität nicht ausreichend bestätigt werden konnte.

Andere alte Heilmethoden, wie Physiotherapie und Lokaltherapien der Nekrosen konnten wegen mangelnder Einigkeit der Therapeuten nicht in die neuen Behandlungskriterien des Jahres 2016 aufgenommen werden. Es gibt, wie auch in den Kriterien von 2009 keine Empfehlungen zur Behandlung von SSc- kranken Kindern.

Eine Verbesserung wird durch Zulassung von Tocilizumab erwartet. Rituximab hat auch vielversprechende Daten, ist aber noch nicht zugelassen.

Bei der kardiovaskulären Beteiligung (Herzrhythmusstörungen, Myocarditins, plötzlichem Herztod, Pericarditis) herrscht noch Therapieunklarheit. Eingesetzt werden ACE- Hemmer. Carvedilol, Immunsuppressiva, Herzschrittmacher und Defibrilator- Implantation zur Prävention des plötzlichen Herztodes, sowie Diuretika, Calcium-Kanal-Blocker.

Der Wirksamkeitsnachweis beruht nicht auf Studien, sondern auf den Erfahrungen des Anwenders.

Die Diagnostik erfolgt mittels Kardio- MRT, hiermit ist eine frühe Entdeckung einer kardiovaskulären Beteiligung möglich. Aber Vorsicht ist angebracht bei pulmonalen und kardialen Artefakten durch Rhythmusstörungen etc., hier ist eine hohe Expertise bei der Auswertung erforderlich.

Die Stammzellen- Therapie erfordert viele Voruntersuchungen bei kardialer Beteiligung und kardialer Vorgeschichte. Ebenso muss ein Ausschluss erfolgen für Herzinsuffizienz, KHK, Herztamponade und nicht behandelbare Arrhythmien.

Juvenile Systemsklerose: Hier sollten die Kriterien von 2007 modifiziert werden, die Kriterien von 2013 sollten auch für Kinder angewendet werden. Neue Scores liegen vor für die Messung der Krankheitsaktivität: JSSSS-Score – Juvenile Systemic Sclerosis Seventy-Score. Die Messung von mRSS greift bei Kindern nicht, da Kinder noch im Wachstum sind. Kinder sollten in spezialisierten Zentren behandelt werden. Es fehlen Medikamente für den Einsatz im Kinderbereich.

Neue Therapieansätze durch Tenascin C und GSDMA + PRDM1. Tenascin C ist ein Glycoprotein der Extrazellularmatrix, das in fibrotischem Gewebe überexpremiert. Es stimuliert die profibrotische Aktivität über Toll-like Rezeptor 4, Fibroblasten produzierten mehr Kollagen Typ I, eine Zunahme der Hautsteifigkeit konnte nachgewiesen werden.

Das Protein könnte als Biomarker dienen oder Angriffspunkt für Therapien sein, die die Tenascin / C-TLR-4 Verbindung blockieren.

Die Gene spielen bei Patienten mit SSc eine große Rolle. Risiko- Gene: HLA- Gene: HLA DRB1, DQA1, DQB1- treten gehäuft auf bei SSc- Patienten. Gen- Signaturen in fibrotischer Haut bei Vaskulitis-  Patienten. Die Gene stehen im engen Zusammenhang mit Autoimmun-Erkrankungen, bei Vaskulopathien, Entzündungsreaktionen und bei der Fibrose.

Inzwischen liegen 6 Jahre „real life“- Erfahrungen mit Tofacitinib vor.

Entzündung führt zur Proliferation der Synovia durch aktivierte Immunzellen, diese sind ausgerichtet gegen das Adhäsionsgewebe und führen zu einer Entzündungsreaktion des Gelenkes mit Schwellung, Rötung, Schmerz etc. Dieser Cirkulus lässt sich durch TNF- Blocker, IL Rezeptoren und Biologica durchbrechen. Alle bisher zur Verfügung stehenden  Substanzen verändern die zellulären Strukturen zwischen der Zelle und führen zu Funktionsveränderungen in der Zielzelle. Das führt zur Phosphorylierung des Rezeptormoleküls und zum Auslösen einer Signalkaskade. Das Protein dringt in den Zellkern ein und setzt die Gen- Transkription in Gang. Tofacitinib unterbindet die Gen- Transkription.

 JAK bedeutete bei der Entdeckung zunächst: „just another Kinase“, JAK ist benannt nach dem römischen Gott Janus.

Der JAK Signalweg ermöglicht die intrazelluläre Signaltransduktion zahlreicher Zellen, welche immer doppelt gestaltet sind: JAK / STAT- Kombination.

IL (Interleukin) 6, 10, 12,15, 21, GMCSF sind Schlüsselzytokine, die JAK verwenden. Die Zytokine binden an den Rezeptor, die Phosphorylierung aktiviert die Transkription.

Januskinase brauchen ATP- Analoga zur Phosphorylierung. Tofacitinib und ATP sehen ähnlich aus, JAK 1, 2, 3 u. TYK (Tyrosinkinase)- Moleküle.

Tofacitinib hemmt nur in geringem Maße JAK 2, HWZ (Halbwertszeit): 3 Std., die maximale Konzentration wird zu 95 % in 24 Stunden eliminiert.

Tofacitinib ist eine schnelle Substanz, wird schnell abgebaut, die renale Clearence beträgt 30 %, bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen muss eine Dosisanpassung vorgenommen werden, die hepatische Clearence beträgt 70 %, auch hier sollte bei Hepatopathien die Dosis angepasst werden.

Eine Virushepatitis muss vor Therapiebeginn ausgeschlossen werden (Serologie).

Ketokonazol (Medikament gegen Pilzerkrankungen) reduziert die Tofacitinib Dosis.

Eine Kombination von Tofacitinib mit MTX ist möglich, Wechselwirkungen sind nicht bekannt. Das Alter, Geschlecht, Gewicht und die Rasse des Patienten beeinflussen nicht die Dosis.

JAK sind „phänomenale“ Moleküle, sie wirken intrazellulär, gehören zu den „small molekules“, sie zählen nicht zu den Proteinen und haben keine immunogene Wirkung.

Johanniskraut verhindert den Abbau von Tofacitinib. Eine gleichzeitige Behandlung mit Johanniskraut ist bei vielen Therapien problematisch.

„Wir sind in der Behandlung der RA ziemlich gut geworden in den letzten Jahren, aber immer noch nicht perfekt!“ Zu Tofacitinib liegt bei Zulassung bereits eine unheimliche Datenflut vor, da das Medikament seit Jahren bereits in anderen Ländern zugelassen ist. Es liegen auch Studiendaten zur Kombinationstherapie vor. In die Studien waren auch Patienten mit einer sehr hohen Krankheitsaktivität eingeschlossen. Der Endpunkt lag bei 3 Monaten. Es wurde ein sehr schnelles Ansprechen innerhalb der ersten zwei Wochen beobachtet. Tofacitinib ist in der Dosierung 2 x 5 mg, auch in Kombination mit MTX zugelassen. Es gibt bisher keine head to head Vergleichsstudien von Tofacitinib und Baricitinib. Die Besserung von Schmerzen und Alltagsbefinden scheint bei Baricitnib etwas besser zu funktionieren, jedoch nicht signifikant.

JAK steigern die neutrophile Wirkung. Der Vorteil ist die große Datenflut, die zu Tofacitinib vorliegt, so liegen auch Daten zum Absetzen vor. Grund für ein Absetzen des Medikamentes war in keinem Fall ein Wirkverlust, es tritt kein Gewöhnungseffekt auf. Durch die orale Therapie wird das Medikament vom Patienten gut angenommen, es wird eine hohe Therapietreue beobachtet. Tofacitinib zeigt eine ausgeprägte Reduktion der RA- Symptome.

Die RA ist eine entzündliche Systemerkrankung, die chronisch und in Schüben verläuft und unbehandelt die Gelenke zerstört, und somit zu einer irreversiblen Funktionsstörung und Deformität führt.

Was passiert im entzündeten Gelenk? Infiltration von Immunzellen (T- und B- Zellen, Makrophagen, Neutrophile) führen zur Produktion von proentzündlichen Zytokinen (Interleukin 1 u. 6, TNF), die Pannunsbildung führt letztlich zur Gelenkzerstörung. Bei der Behandlung der RA steht die Immunsuppression im Mittelpunkt. IL-6 ist ein hochspezifisches Interleukin, das antientzündlich bei der RA wirkt.

Das Behandlungsziel ist die anhaltende Remission oder mindestens einer Reduktion der Krankheitsaktivität.

Wenn eine  Remission nicht erreicht werden kann, gilt es die Medikamente die wir haben sinnvoll einzusetzen, um so wenigstens eine Reduktion der Krankheitsaktivität zu erreichen.

45 % der Patienten haben trotz einer Therapie eine moderate bis hohe Krankheitsaktivität, oft wird nicht ausreichend therapiert, oder es kommt zum sekundären Wirkverlust.

1/3 der RA- Patienten sind auf eine Biologika- Therapie angewiesen, aus Gründen der Unverträglichkeit oder Kontraindikation anderer Medikamente, z.B. MTX.

Etwa die Hälfte der Patienten, die mit einem Biologikum behandelt werden, beenden diese Therapie nach 3 – 5 Jahren aus Gründen fehlender Wirksamkeit, Wirkverlust oder Unverträglichkeit der Substanzen.

IL-6 ist ein Zytokin mit vielfältigen lokalen und systemischen Effekten.

Auch das Fatique- Syndrom (bleierne Müdigkeit) wird verbessert. IL- 6 erreicht die Zelle über den klassischen trans- Signalweg, so können auch entfernt liegende Zellen wie Endothel- und Synovialzellen erreicht werden.

Zu den IL- 6 Inhibitoren gehören:

• Tocilizumab (Roactemra)
• Neu zugelassen: Sarilizumab (Kevzara)
• Olokizumab
• Clazakizumab
• Sirukumab

Zu Sarilumab s.c. 200 mg liegt eine head to head Studie mit Adalimumab vor.

Kontrolliert durch DAS 28 – ESR: Sarilumab ist wahrscheinlich überlegen gegenüber Adalimumab in der Monotherapie. Das Medikament wirkt wahrscheinlich besser, als TNF- Blocker.

Patienten mit mittelschwerer und schwerer RA haben bereits viele Vortherapien. Sarilizumab hat trotz allem zu guten Daten geführt.

Es kommt häufiger zu Infekten zu Behandlungsbeginn, gerade in den ersten Monaten, bedingt durch ein Absinken der Neutrophilen und Granulozyten, was eine Infektanfälligkeit zur Folge hat.

Wie bei einer Therapie mit Tocilizumab kommt es auch bei Sarilizumab nicht zu einem Anstieg des CRPs unter Infekten, so kann auch hier dieser Parameter nicht zur Beurteilung eines Infektes hinzugezogen werden. Dies erfordert eine gute Betreuung durch den Hausarzt.

Erytheme an den Injektionsstellen wurden beobachtet, ebenso kam es in seltenen Fällen zu Darmdurchbrüchen mit tödlichem Verlauf. Daher müssen alle Patienten mit einer Vorgeschichte für Darmerkrankungen wie Divertikulitis oder entzündliche Darmerkrankungen erfasst, und auch darüber aufgeklärt werden, dass sie bei gastrointestinalen Symptomen umgehend einen Arzt aufsuchen müssen.

Bei chronisch- entzündlichen Darmerkrankungen wie M. Crohn und Colitis Ulzerosa sollten IL- 6 Inhibitoren nicht eingesetzt werden.

IL- 6 ist ein wichtiges und zentral wirksames Molekül, und stellt so eine hocheffektive Therapie dar. Das Medikament wird alle 14 Tage s.c. injiziert. Es stellt auch eine wirksame Therapiealternative bei TNF- Versagern dar, und wird auch bei nicht ausreichender Effektivität von TNF- Blockern eingesetzt.

Eine häufig beobachtete Nebenwirkung ist die Neutropenie.

Bei Bauchproblemen muss umgehend ein Facharzt aufgesucht werden, Vorerkrankungen müssen berücksichtigt werden. Vor Therapiebeginn und im Verlauf (im schubfreien Intervall) sollten die Fettstoffwechselwerte bestimmt werden.

Die Zytokininhibition findet außerhalb der Zelle statt. Die Januskinase wirkt intrazellulär. Eine zentrale Rolle im JAK- STAT Signalweg spielen  vier verschiedene Januskinasen: JAK 1, 2, 3 und TYK 2, dies sind Enzyme, die als Vermittler zwischen innen und außen dienen.

Alle JAK- Inhibitoren sind oral einzunehmen. Sie wirken reversibel und blockieren nicht das System. Ihre Halbwertszeit ist sehr gering, anders als bei einer Biologika- Therapie.

In der „Pipeline“ befinden sich noch weitere JAK- Kinase- Hemmer:  Filgotinib, Upadacitinib und Perficitinib.

Zugelassen ist neben Tofacitinib (Xeljanz) auch Baricitnib (Olumiant), in der 4 mg. Dosierung, 1 Tbl. / Tag.

JAK- Inhibitoren führen zu einem extrem schnellen Ansprechen, und sind so gegenüber Adalimumab überlegen.

Tofacintinb wird  2 x tgl. in der 5 oder 10 mg Dosierung eingenommen.

Im „blauen Handbrief“ (neu eingeführt für neue Medikamente) finden sich wichtige Informationen zu neuen Medikamenten, sowie Schulungsunterlagen.

Vor Therapiebeginn muss ein Screening auf Tbc und Virushepatitis durchgeführt werden, Laboruntersuchungen, Blutbild, sowie eine Überprüfung der Nieren- und Leberfunktion.

Die Aufklärung des Patienten ist sehr wichtig. Bei gutem Verlauf kann eine  Medikamentenreduktion nach Rücksprache mit dem Arzt vorgenommen werden. Die Tablette darf nicht halbiert werden!

Die Patienten sind gegenüber der Rheumatologischen Fachassistenz ehrlicher, als gegenüber dem Arzt.

Mit der Stimme und Sprache gelingt es uns, unbegründete Ängste zu nehmen. Das schafft Vertrauen und Offenheit gegenüber einer Therapie.

Wie übermitteln wir unangenehme Nachrichten?

Wie schaffen wir Vertrauen durch unsere Stimme?

Ein „Nicht“ und „Kein“ kann in ernster Lage nicht verarbeitet werden. Daher sollten wir erklären, und nach Ängsten fragen, statt „Nicht“ und „Nein- Botschaften“ zu überbringen.

Eine positive lösungsorientierte Sprache ist notwendig, die positive Stimme und Wortwahl sollte jedoch keine falschen Hoffnungen wecken, sondern stets ehrlich bleiben.

Sandwich- Technik: erst das Positive übermitteln, dann die negativen Nachrichten in der Mitte nennen, und dann wieder mit einer positiven Nachricht enden. Nach Gutem soll nichts Schlechtes kommen!

Ein  Patientengespräch sollte nicht im „small talk“ enden, sondern emotional ehrlich gemeint, verständlich kommuniziert werden, in knappen kurzen Sätzen mit wenig Fachbegriffen.

Heute ist Aufklärung wichtig, da die Patienten besser informiert sind, durch Internet und die Medien.

Emotionen sollten feinfühlig wahrgenommen werden: „Ich verstehe, dass Sie beunruhigt sind“, „Wie geht es Ihnen damit“? Vorhandene Ängste ansprechen und ins Positive führen, für Ehrlichkeit sorgen. Mit der Stimme und Kompetenz authentisch bleiben. Kompetenz beruhigt, öfters auf Punkte setzen, kurze Sätze. Eine tiefe Stimme beruhigt und schafft Vertrauen, entspannte Stimmbänder schaffen eine tiefe Stimme.

Bei Unstimmigkeiten auf der Sachebene, aber trotzdem respektvoll bleiben.

1. Schritt: Probleme unter vier Augen objektiv und sachlich ansprechen, wie durch ein Fernglas, ohne Wertung, nur beschreiben.
2. Schritt: Meine Wahrnehmung schildern
3. Schritt: Wunsch oder Alternativen ansprechen, oder Fragestellung „wie machen wir das zukünftig?“ Ich signalisiere: Die Meinung des anderen isst mir wichtig.

Erst Argumente vorbringen, dann nach Anliegen fragen. Den Anderen mit seinen eigenen Werten und Argumenten treffen.

Was motiviert mein Gegenüber, darauf die Argumente abstimmen.

Wir sind in der Lage, Stimmungen und Ängste zu nehmen und Hoffnung zu aktivieren.