BDRh Kongress 2019

Die eigene Fortbildungsveranstaltung für Rheumatologische Fachassistenzen im Rahmen dieses Kongresses fand nunmehr zum 8. Mal statt und ist so schon zu einem festen Bestandteil des Kongresses geworden.

Dieser Kongress bietet ebenso die Gelegenheit zum kollegialen Austausch, mit dem Schwerpunkt berufspolitischer Themen. Da erst kürzlich im Rahmen der ASV (Ambulante spezialfachärztliche Versorgung) eine neue Abrechnungsmöglichkeit für Rheumatologische Praxen und Ambulanzen geschaffen worden ist, stand dieses Thema im aktuellen Fokus des Kongresses.

Im Folgenden wird über einzelne Vorträge berichtet:

Die Projekte VERhO, StärkeR und ERFASS befassen sich mit der Betreuung durch Rheumatologische Fachassistenzen (RFAs). Die Patienten werden eingeschlossen bei Therapieumstellung und –Eskalation, ebenso sind Patienten mit neuen Therapien eingeschlossen. Sie werden durch den Rheumatologen und die RFA gemeinsam betreut.

Beim Projekt RheumaVOR werden die Termine durch die RFA vergeben. In die StärkeR Studie sind etwa 800 Patienten eingeschlossen, die Betreuung erfolgt sowohl durch den Rheumatologen, als auch durch die RFA.

Die Delegation von Leistungen an die RFA ist eine Chance in der Versorgung von Rheumapatienten, die auch zur Zufriedenheit und zur Arbeitsplatzsicherung beitragen soll. Sie ist jedoch auch eine Herausforderung von der wir alle, gleichwohl die Ärzte, als auch Patienten und die RFAs  profitieren werden.

Die Grippewelle bremst den Anstieg der Lebenserwartung.

Impfempfehlungen werden von der STIKO (Ständige Impfkommission) des RKI (Robert- Koch- Institut) herausgegeben.

Mit keiner anderen Impfung, als mit der Grippeimpfung lassen sich in Deutschland mehr Leben retten!

Aktuell ist die Masernimpfung im Fokus des Geschehens. Eine generelle Impfpflicht, insbesondere für Kinder wird heiß diskutiert.

Unterschieden werden: Standardimpfungen, Indikationsimpfungen, Auffrischimpfungen, Impfungen bei erhöhtem beruflichen Risiko und Reiseimpfungen.

Zu den Standardimpfungen zählen:

Tetanus, Diphtherie, Pertussis

HaemophilusinfluenzaeTyp b

Poliomyelitis

Hepatitis B

Pneumokokken (Kinder, Erwachsene ab 60. LJ mit 23-valentem Polysaccharid-Impfstoff

Rotaviren

Meningokokken C

Masern, Mumps, Röteln

Varizellen

Neu: Herpes Zoster mit Totimpfstoff für Personen ab 60 Jahren, mit Indikation für Personen mit einer schweren Grunderkrankung ab dem 50. Lebensjahr, bei immunologischen Erkrankungen, für immunsupprimierte Patienten und als Indikationsimpfung bei erhöhtem beruflichen Risiko.

Influenza

HPV: Mädchen, neuerdings auch Jungen im Alter von 9 - 14 Jahren

Zu Indikationsimpfungen zählen:

Risikogruppen bei individuell erhöhtem Expositions-, Erkrankungs- oder Komplikations-risiko als Patient, sowie zum Schutz Dritter, wie Hepatitis B für beispielsweise HIV- Positive und Hepatitis- C- Positive, Dialysepatienten, Herpes Zoster mit Totimpfstoff für Personen mit schwerer Grunderkrankung, ab 50 Jahren

Zu Impfungen wegen einem erhöhten beruflichen Risiko gehören:

nach Gefährdungsbeurteilung (Arbeitsschutzgesetz), zum Schutz Dritter im Rahmen der beruflichen Tätigkeit, Medizinisches Personal einschließlich Auszubildenden, Ehrenamtler,

Rettungsdienst, Polizei, Gefängnispersonal, Asylbewerberheime.

Zu Reiseimpfungen zählen insbesondere:

Gelbfieber, gilt jetzt lebenslang, Hepatitis A und B, Tollwut (Rabies) (z.B. Indien), die Sterblichkeitsrate für Tollwut liegt bei 100%!

Unproblematische Totimpfstoffe unter einer immunsuppressiven Therapie:

Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Haemophilusinfluenzae Typ b, Hepatitis A und B, HPV

Influenza, Pneumokokken, Meningokokken, Zoster- Totimpfstoff, Cholera, Tollwut, Polio IPV (nicht oral!), FSME, Typhus (Typhim-Vi).

Potentiell problematisch unter einer immusuppressiven Therapie sind Lebendimpfstoffe:

Gelbfieber (!), Masern, Mumps, Röteln, Varizellen (Windpocken), Zoster- Lebendimpfstoff, oraler Typhus- Impfstoff (Typhoral), Rotavirus- Impfstoff,  nasaler Influenza- Impfstoff,  oraler Polio-Impfstoff und Pockenimpfstoff.

Geimpft werden sollte nicht im Rheumaschub, im Umkehrschluss führt eine Impfung jedoch nicht zum Rheumaschub. Bei einer Cortison- Dauertherapie sind Dosen von < 10 mg unproblematisch, unter einer MTX- Therapie wird keine Wirkabschwächung bei der Influenzaimpfung gesehen, wohl aber bei der Pneumokokkenimpfung. Hier ist ein gutes Timing gefragt: nach 1 Wo. MTX- Pause kann problemlos und ohne Wirkverlust geimpft werden. Unter einer RTX- Therapie ist ein besonders Timing für generell alle Impfungen gefragt, da es unter diesem Medikament zu einer deutlich reduzierten Impfantwort kommt.

Pneumokokkenimpfung - Standard:

23- valenter Polysacharid-Impfstoff (PPSV23) bei Personen > 60 Jahre

Wiederholung mindestens alle 6 Jahre

Bei erhöhter Gefährdung (z. B. Immunsuppression):

Sequentiell 13-valenter Konjugat- Impfstoff (PCV13), gefolgt von PPSV23 nach 6 - 12 Monaten, „Impfung möglichst vor der Intervention“.

Influenzaimpfung -  Standard:

Alle Personen > 60 Jahre

Indikationsimpfung:

Schwangere ab 2. Trimenon

Schwangere mit Grundleiden ab 1. Trimenon

Bei erhöhter gesundheitlicher Gefährdung:

Personen ab 6 Monate unter einer Immunsuppression

Angehörige als Herdenschutz! („Cocooning“, „Kokon“)

Medizinisches Personal

Neu: Der quadrivalente Impfstoff ist obligat!!!  

Eine praxisinterne Studie einer Rheumatologischen Praxis beschäftigt sich mit dem Impfzustand der behandelten Patienten. Hierzu wird ein Fragebogen erstellt.

Abgefragt wird, welcher Patient welches Medikament einnimmt, hiernach erfolgt eine Ampelsystem Impfempfehlung unter Berücksichtigung der Medikamenteneinnahme, nach den STIKO- Empfehlungen.

Eine Nachbefragung erfolgt im Januar 2018:

59 % dieser Patienten waren nicht geimpft, bei 33 %  bestand an der Influenza- Impfung kein Interesse. Impfungen erfolgten bei 50 Patienten: 45 x Influenzaimpfung, 28 x Pneumokokkenimpfung. Es wurden 21 Patienten mehr gegen Pneumokokken geimpft, als im Vorjahr, und 15 Patienten mehr, als in den letzten 5 Jahren.

Aus dieser Umfrage wird folgende Schussfolgerung gezogen:

Trotz gezielter Impfkampagne und eines ca. 50%-igen Impferfolges ist die Quote zu niedrig!

Daher stellt sich die Frage: Können mehr Patienten erreicht werden, wenn wir die Patienten gleich in der Praxis impfen?

Bisher erfolgen Impfungen nahezu ausschließlich über den Hausarzt, dieser überprüft aber nicht flächendeckend den Impfstatus seiner behandelten Patienten.

Zum DGRh Kongress 2019 wird es ein neues Poster zum Thema Impfungen durch den Rheumatologen geben, ebenso zu Impfungen unter einer Therapie mit JAK- Inhibitoren (kurze Halbwertszeit) und zur Empfehlung des perioperativen Managements.

Früher bezeichnete man mit dem Begriff Spondyarthropathie eine Wirbelsäulen- und Gelenkerkrankung. Der heute verwendete Begriff Spondylitits bezeichnet die Entzündung von Wirbelsäule und Gelenken treffender.

Bei der axialen Spondyoarthritis sind die Wirbelsäule und die Sakroiliakalgelenke beteiligt, hierzu gehören die Ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew oder röntgenologische axiale SpA), sowie die nicht röntgenologische SpA. Hier stehen Entzündungen der Wirbelsäule und der ISG- Gelenke im Vordergrund.

Bei der peripheren Spondyloarthritis sind überwiegend Gelenke und gelenknahem Strukturen außerhalb der Wirbelsäule beteiligt, beispielsweise die PsA, die reaktive Arthritis, die Arthritiden bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, sowie die Undifferenzierte SpA. Hier kommt es zu Entzündungen peripherer Gelenke – Arthritis und gelenknaher Strukturen, wie der Sehnenansätze – Enthesitis und der Finger- und Zehengelenke - Daktylitits.

Die ankylosierende SpA ist eine röntgenologische axiale Spondylarthritis mit Syndesmophyten (strukturelle Veränderungen durch Knochenanbauten an der Wirbelsäule und an den Ileosakralgelenken), während bei der nicht röntgenologischen axialen Spondylitis noch keine definitiven Veränderungen an der Wirbelsäule nachgewiesen werden können.

Die Diagnosestellung dieser Erkrankungen erfolgt immer noch verzögert, meist erst nach 5,7 Jahren Erkrankungsdauer. Bei der Erkrankung Morbus Bechterew sind die Patienten zu 80 – 85 % HLA B 27 positiv.

Diagnose: Erfassung von Symptomen und Anamnese, ein entzündlicher Rückenschmerz tritt vornehmlich nachts und in den frühen Morgenstunden auf, der Schmerz lässt bei Bewegung nach, NSAR sind wirksam, meist treten diese Rückenschmerzen vor dem 40. Lebensjahr auf. Wenn diese Symptome zutreffen, handelt sich mit einer hohen Wahrscheinlichkeit um die Erkrankung M. Bechterew.

Ebenso muss eine SpA- Familienanamnese abgefragt werden, die Frage nach vorangegangenen Infekten, einer Uveitits, sowie die Frage nach einer Psoriasis- Hauterkrankung und nach chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ergänzen die Anamneseerhebung.

Das Gen HLA B 27 ist in 80 – 85 % der Fälle vorhanden, die Entzündungswerte CRP u. BSG sind bei 50 – 60 % der Patienten erhöht, es erfolgt eine Bildgebung mit Röntgen und MRT, dort Nachweis einer Sakroiliitis.

Die Therapie erfolgt nach den T2T- Empfehlungen: gefordert wird eine zielstrebige Therapie mit Erlangung einer Remission, definiert durch eine fehlende klinische und serologische Entzündungsaktivität als Therapieziel.

Spezifische Scores für diese Erkrankung sind der BASDAI und die ASAS- Kriterien.

Medikamentös werden zunächst NSAR eingesetzt. Es folgt eine immunsuppressive Therapie mit Sulfasalazin, lokalen Steroiden, bDMARDS (TNF u. IL-17- Inhibitoren), Secukinumab (monoklonaler IL- 17A Antikörper) Ixekizumab (monoklonaler IL- 17A Antikörper), Bimekizumab (monoklonaler IL- 17 A u. F Antikörper), Brodalumab (monoklonaler IL- 17 Rezeptorblocker), IL- 23 und IL- 12, Guselkumab, Tildrakizumab und Risankizumab.

Die axiale Spondyloarthritis hat immer noch die längste Diagnoseverzögerung in der Rheumatologie. Rechtzeitige Erkennung von Patienten mit Verdacht auf eine axiale SpA (Entzündliche Rückenschmerzen bei jungen Leuten), sowie die richtige Anwendung und Interpretation von bildgebenden Verfahren spielen bei die Frühdiagnose die wichtigste Rolle.

Die Remission sollte als Hauptziel der Behandlung von Patienten mit der axialen SpA und PsA angestrebt werden. Die Krankheitsaktivität soll mit validierten Instrumenten im Verlauf erfasst werden.

Effektive antientzündliche (Früh-)Therapie (NSAR, TNF bzw. IL-17 Inhibitoren) können zu einer kompletten Symptom- und Entzündungsfreiheit führen.

Schwere Verläufe sind durch eine adäquate Therapie vermeidbar!

Ernährung, Entzündung und Adipositas gehören zusammen

Die PsA ist vergesellschaftet mit Übergewicht. Übergewicht ist ein Risikofaktor für PsA. Ein BMI von > 25 unterstützt, dass aus einer PSO eine PsA entsteht.

Eine Gewichtsreduktion führt zu verringertem Bauchfett, zu weniger Komorbiditäten, zu einer geringeren Krankheitsaktivität bei PsA und zu einem besseren Therapieansprechen.

Das Schulungsprogramm mit Basiswissen zur Ernährung beinhaltet 10 Module:

Modul 2: Lebensmittelkunde

Modul 3: Begleiterkrankungen

Modul 4: BeWegbereiter

Modul 5: Psoriasis Arthritis

Modul 6: Lebensmittelkennzeichnung – was sagen Lebensmitteletikette aus

Modul 7: Supplementation / Nahrungsergänzung

Modul 8: Ernährung und Entzündung

Modul 9: Einfluss von Ernährung auf die medikamentöse Therapie

Modul 10: Motivationsstrategien

Motivationsstrategien:

Vorsätze werden oft nicht umgesetzt, da sie auf „wenn – dann – Pläne“ ausgerichtet sind, die Chance anders zu leben wird so häufig nicht genutzt.

Sinnvoller sind vorausschauende Selbstkontrollstrategien, nur Gewohnheiten die verstanden werden, werden auch geändert. Mit Rückschlägen umzugehen muss gelernt werden.

Die Patientenschulung ist interaktiv ausgerichtet. Die Patientenschulung dauert 90 Min., der Referent ist die RFA.
Die RFA muss ein kostenloses, eintägiges Train the Trainer Seminar absolviert haben.

Das Seminar erfolgt außerhalb der Praxissprechzeiten.

MTX wird in Deutschland seit 1979 in der Rheumatherapie eingesetzt, mit der Indikation von entzündlich- rheumatischen Erkrankungen, also einen riesigen Einsatzgebiet.

Zur Verfügung stehen eine orale und eine parenterale Darreichungsform.

Small Moleküle – JAK Kinase Hemmer sind die neuesten, zuletzt zugelassenen Medikamente in der Rheumatologie. Streng genommen zählt auch MTX zu dieser Substanzklasse. Diese Medikamente haben eine geringe Molekülmasse und können so wirksam in die Zelle gelangen (Polyglutamierung). Sie haben mit 6 – 8 Std. eine niedrige Halbwertszeit. Die Wirkung tritt nach 6 – 8 Wochen ein und hält nach dem Absetzen noch 8 – 10 Wochen an, weil es in die Zelle eindringt und intrazellulär wirkt.

MTX soll leitliniengerecht als erstes Medikament eingesetzt werden und gilt in den Leitlinien als das Mittel der ersten Wahl. Es ist die best untersuchte Subtanz und wird als Kombinationspartner von vielen Medikamenten eingesetzt.

Die parenterale Gabe ist wirksamer und wird meist auch besser vertragen.

Die relative Bioverfügbarkeit von MTX hängt von der Applikation ab, intramuskulär  verabreicht wirkt MTX zu 100 %, subkutan zu 97 %, oral als Tablette zu 85 % und als Trinklösung zu 87 %.

Die orale Medikation ist somit unzuverlässiger, parenteral verabreicht werden höhere Wirkstoffkonzentrationen erreicht. auf Grund der intrazellulären Persistenz von MTX- PG hat das Medikament eine höhere Verfügbarkeit. Eine Unterdosierung muss vermieden werden, da sonst eine Frühschädigung der Gelenke droht. Insbesondere höhere Dosen werden besser vertragen (Magen- Darmtrakt, Leber). Die Eigenverantwortlichkeit wird durch Selbstinjektion gefördert.

Das Medikament ist Folsäureabhängig, deshalb erfolgt auch eine Folsäuresubstitution.

Der wahrscheinlichste Weg der MTX- Wirkung ist, dass MTX die Freisetzung von Adenosin fördert.

Die Dosierung wird in der 5 – 30 mg/Wo. Dosis empfohlen, und in der Dermatologie, Gastroenterologie, als auch Neurologie eingesetzt. Durch Immunmodulation und Freisetzung von Adenosin kommt es zu einer immunmodulatorischen und antiinflammatorischen Wirkung.

In der Onkologie wird dieses Medikament in einer vielfach höheren Dosierung eingesetzt.

Eine Pneumonitits ist mit 2 – 7 % sehr selten.

Auftretende Lungenveränderungen stehen häufig im Zusammenhang mit der Grunderkrankung, sie sind meist reversibel und verlaufen nur selten tödlich. Eine Untersuchung im CT beweist eine Lungenveränderung.

Eine Lebertoxizität wird bei der PsA häufiger gesehen. weil die Leber dort wesentlich empfindlicher ist. Interaktionen bestehen für folgende Medikamente: ASS, Cotrimoxalzol in einer höheren Dosierung von  > 100 mg.

MTX hat einen kardioprotektiven Effekt. Die Lebenserwartung wird durch die entzündlich rheumatische Erkrankung verkürzt, kardiovaskuläre Erkrankungen sind die am häufigsten auftretenden lebensverkürzenden Ereignisse.

Regelmäßige Laborwertkontrollen nach Vorgabe der DGRh Merkblätter zur Therapieüberwachung sind unter einer Therapie mit MTX vorgeschrieben. Die Realität zeigt aber leider, dass die Kontrollen leider trotz Empfehlung häufig nicht eingehalten werden, trotz dass die Patienten sich in regelmäßiger Behandlung in einer rheumatologischen Praxis zur Kontrolluntersuchung befinden! Die Laborkontrolle beinhaltet ein großes Blutbild, die Leberwerte GPT und GGT, sowie AP und die Nierenwerte Kreatinin- Cystatin- Clearence, sowie einen Urinstatus.

Auch die Folsäure wird nicht flächendeckend ausreichend gegeben! Empfohlen wird hier 5 mg Folsäure an 5 Tagen (nach der MTX- Gabe 2 Tage Pause einlegen), da die täglich geforderte Versorgung mit 400 µg Folsäure nur von 10 – 20 % der Deutschen erreicht wird, und Folsäure die Wirksamkeit von MTX erhöht!

MTX ist unverzichtbar für einen dauerhaften Therapieerfolg. Mit steigender Krankheitsdauer und mangelnder Erfahrung des Patienten nimmt der Erfolg einer Biologika- Therapie ab.

Akutdosen von bis zu 27,5 mg sind möglich, die Verträglichkeit ändert sich nicht mit der Dosierung, die Dosis kann alle 3 Monate gesteigert, oder auch reduziert werden (Deeskalation). Ebenso kann auch das Injektionsintervall verlängert werden auf 2 Wochen, für 6 – 12 Monate. Wenn der Patient eine Verschlechterung bemerkt, sollte er wieder mehr oder häufiger spritzen. Die Handkraft und Morgensteifigkeit sind untrügliche Parameter für eine funktionierende Therapie. Die nächtliche Freisetzung von Prostaglandinen zeigt die Krankheitsaktivität an.

Die Absetzungsquote kann durch eine gute Aufklärung vermieden werden. Folsäure 5 mg / tgl. kann an 5 Tagen der Woche gegeben werden (nicht am Injektionstag und am Tag danach), das hält den Folsäurespiegel ausreichend hoch.

Die Infektionsrate ist auch durch MTX erhöht. Es gibt einen Risikoscorerechner zur Bemessung von schwerwiegenden Infektionen: www.biologica-register.de

Die empfohlenen Schutzimpfungen sollten zur Infektionsvermeidung durchgeführt werden, hier ist es auch wichtig, die Kontaktpersonen zu impfen. Impfungen werden in der Rheumatologischen Praxis extra vergütet!

Die Pneumokokkenimpfung sollte zunächst mit Prevenar 13, und dann erst mit PPSV 23 erfolgen!

Die Impfung gegen Herpes Zoster wurde kürzlich jetzt auch als Kassenleistung zugelassen, sie bietet zu 92 % Schutz vor Herpes Zoster und zu 82 % Schutz vor einer postherpetischen Neuralgie. Aber es treten zu 80 % lokale Impfreaktionen auf, die Impfung ist auch recht schmerzhaft, darauf muss der Patient hingewiesen werden! Eine systemische Impfreaktion tritt bei bis zu 66,1 % der Geimpften auf.

Die MTX- Therapie sollte nicht unterbrochen werden, aber es empfiehlt sich eine 2-wöchige Pause, da dann die Impfantwort verbessert ist. Die 2. Impfung sollte nach 2 – 6 Monaten erfolgen.

Bei Operationen, auch bei großen, sollte MTX nicht abgesetzt werden, das Risiko einer Wundheilungsstörung und auch von postoperativen Infektionen konnte in mehreren Studien ausgeschlossen werden, wohl aber kam es bereits bei einer 4-wöchigen MTX Pause zu einem signifikanten Aufflammen der Inflammation.

Unter der Therapie mit MTX wird eine zuverlässige Verhütung empfohlen. Die Verhütung ist in diesem Fall eine Kassenleistung!

MTX hat bei männlichen Patienten keinen Einfluss auf Missbildungen, es passiert hier nichts! MTX ist seit 30 Jahren der Goldstandard in der Therapie entzündlich rheumatischer Erkrankungen.

Die Verträglichkeit wird durch einen Trick verbessert: Abends MTX spritzen, morgens und nachmittags eine Tasse Kaffee trinken, ggf. auch zusätzlich noch mal abends oder am nächsten Tag.

Von der Gesamtbevölkerung, etwa 80 Mio. Bürgern in Deutschland haben etwa 20 Mio. einen Migrationshintergrund, 1 % der Elternteile ist nicht in Deutschland geboren. Von den 10 Mio. Ausländern, die in Deutschland leben hat jeder 4. einen Migrationshintergrund. Die Asylbewerber stammen aus Syrien, Irak, Nigeria, Afghanistan, Türkei, Iran, Eritrea und Somalia. 67 % sind männlich, jung, bis 30 Jahre alt, nur 33 % sind weiblich.

Die Verteilung rheumatischer Erkrankungen in der Türkei und in Europa unterscheidet sich nicht wesentlich von der in Deutschland. In der Türkei kommt gehäuft die Erkrankung Morbus Behcet vor, ebenso wie das familiäre Mittelmeerfieber, welches gehäuft in Ländern, die ans Mittelmeer grenzen auftritt. Die Fieberepisoden steigen auf über 40°, es treten Bauch-, Brust- und Gelenkschmerzen, sowie ein Hautausschlag auf. Das Familiäre Mittelmeerfieber ist die häufigste monogenetische Erkrankung, autosomal- rezessiver Mutation mit persistierender Entzündung. Sie führt zur sekundären AA- Amyloidose. Eine genetische Beratung und Testung der Familie ist von großer Wichtigkeit. Die Therapie erfolgt mit Colchicin, Steroiden, den IL- 1 Antagonisten Anakinra und Kanakinumab, sowie bedingt mit Etanercept und Infliximab.

M. Behcet: Die Erkrankung tritt entlang der Seidenstraße auf, gehäuft in der Türkei oder bei türkisch stämmigen Patienten. Sie zeichnet sich aus durch orale und genitale Aphthen, sowie durch Augenentzündungen. Diese können zur Erblindung führen und gelten daher als Notfall. Daher müssen diese Patienten umgehend einem Augenarzt vorgestellt werden. Die Aphthen sind sehr schmerzhaft, aber reversibel. Weiter kommt es zu Gelenkentzündungen und Myalgien, sowie einem Erythema nodosum und Follikelentzündungen an der Haut. An den Extremitäten können tiefe Venenthrombosen auftreten. Die Krankheit gehört der Gruppe der Vaskulitiden an. Auch können anhaltende Kopfschmerzen auftreten, die auf eine Encephalitis hinweisen. Ebenso kommen Husten, oder gar Bluthusten hinzu. Beides gilt als Notfall und bedarf der umgehenden stationären Aufnahme. Auch gastrointestinale Ulzerationen und Perforationen sind möglich. Die Erkrankung kann sich mit vielseitigen Symptomen äußern, es ist eine ernste Erkrankung. Die Therapie erfolgt mit Colchizin, ß- Feron und Azathioprin.

Rheumatisches Fieber bei Flüchtlingen tritt mit 20 Mio. Fällen häufiger auf, weltweit kommt es hierdurch zu 500.000 Todesfällen. Ursächlich hierfür ist eine unbehandelte Streptokokkeninfektion verantwortlich. Über eine monokulare Kreuzreaktion (Mimikry) kommt es bei Kindern und jungen Erwachsenen zu immunologischen Symptomen innerhalb von 2 – 3 Wochen nach einer Tonsillitis. Die Symptome äußern sich systemisch  durch Fieber, einer Polyarthritis der großen Gelenke in 35 – 66 %, sowie in 50 – 70 % der Fälle in einer Endo- Myo- oder Perikarditis mit irreversiblen Schäden der Herzklappen.

Die Therapie besteht in einer antibiotischen Behandlung der Tonsillitis.

In 3 – 5 % treten Erytheme in Form eines Erythema marginatums mit subkutanen Knötchen auf. In 10 – 30 % der Fälle kommt es als Spätstadium etwa nach 3 Monaten in Form einer Nervenbeteiligung zu einer Chorea migrans. Die Therapie erfolgt mit Antibiotika, hier Pencillin – Erythromycin. Bei Chorea migrans muss eine mindestens 6-monatige Antibiose erfolgen. Das Problem ist das Herz, hier sollte ein Kardiologe hinzugezogen werden.. Bei Rezidiven ist eine lebenslange Antibiotikaprophylaxe von Nöten.

Infektionen:

Die Tuberkulose herrscht in Ländern wie Afrika, Indien, Pakistan in hohen und noch ansteigenden Zahlen vor. Bei der Tuberkulose können außer der Lunge auch die Gelenke beteiligt sein, häufig sind die großen Gelenke, oder die Wirbelsäule in Form einer Spondylitits oder Spondylodiszitits betroffen. Auch Psoasabszesse kommen vor. Nach einer erfolgreichen Therapie tritt oft eine Poncet Erkrankung, eine sterile reaktive Arthritis in Form einer Oligoarthritis oder Spondyloarthritis auf.

Ein Quantiferontest ist obligat. Ein positiver Test weist einen stattgehabten Kontakt des Patienten mit dem Mycobacterium tuberculosis nach, der Test kann jedoch bei Immunsupprimierten falsch negativ bei sein! Daher sollte bei einem positiven Test ein Röntgenbild oder ggf. ein CT der Lunge erfolgen, falls dann immer noch der Verdacht auf eine stattgehabte Tuberkulose besteht muss eine PCR incl. Kultur erfolgen, bei einer positiven Kultur Abklärung der Umgebung (8 h Direktkontakt, bei Kindern und Immunsupprimierten noch früher), bei nur positiver PCR ist bei Direktkontaktzeit  > 40h eine Umgebungsabklärung angezeigt.

HIV:  Seit 2015 verzeichnen wir einen minimalen Anstieg der HIV Infektionen. HIV und Rheuma: Im Frühstadium einer HIV- Infektion treten Arthralgien und Hauteffloreszenzen auf, sowie HLA B 27 assoziierte Spondylarthritiden, in 1,5 % der Fälle auch PsA. Ebenso treten

Vaskulititiden insbesondere mit leukozytoklastischen Vaskulitiden, Polyarteriitis nodosa, Kryoglobulämische Vaskulitis sowie  Großgefäßvaskulitis auf. Die Arthritis kann auch septisch auftreten, mit niedriger CD4 Zahl.

Unter einer HIV- Therapie kann es gehäuft zu Gichtanfällen kommen.

Tipps für die Praxis:

Wir sprechen nicht alle dieselbe Sprache! Es gibt Übersetzungs- Apps: „Fahum“ ist beispielsweise eine kostenlose App mit Spracherkennung für die Übersetzung vom Deutschen ins Arabische, vom Deutschen Forschungszentrum für künstliche Intelligenz.

Die AOK „Health Navigator“- App ist zur kostenlosen Übersetzung Deutsch / Englisch / Persisch / Arabisch geeignet. Diese App ist hilfreich für das Ausfüllen von Fragebögen zum Symptomen, Allergien und Vorerkrankungen. Die App dient als Behandlungshilfe, als Untersuchungshinweis und gibt auch Behandlungstipps, sie ist eingeschränkt auch zur Krankheitsinformation tauglich, sowie zur Information über das deutsche Gesundheitssystem. Die App ist allerdings nur bedingt rheumaspezifisch.

Weitere Informationen: http://res.cloudinary.com/do8gcokmo/raw/upload/v1492013291/160806_ICUnet.AG_Aerztebooklet_web_n60tzc.pdf

Eine Handydokumentation von Symptomen, beispielsweise von Hautausschlägen ist sinnvoll. Kulturelle Unterschiede gilt es stets zu beachten, beispielsweise die Stellung Mann / Frau. Menschen aus anderen Kulturen haben häufig ein anders Krankheitsgefühl und eine andere Krankheitsverarbeitung, insbesondere von Schmerzen und Schmerzverarbeitung. Diese Menschen haben häufig schwere Traumata durch die Flucht oder in Kriegsgebieten zuhause hinter sich. Nur 22 % aller Flüchtlinge haben keine traumatischen Erlebnisse hinter sich! Kriegserlebnisse und Traumata gelten als Triggerfaktoren für Depressionen, Mut- und Lustlosigkeit, Traurigkeit, Schlafstörungen und Perspektivlosigkeit. Häufig kommen Heimweh und die Trennung von Angehörigen noch hinzu. Hier gilt es Empathie zu zeigen und auf deren Probleme einzugehen.

Opiate schaffen eine Opiatabhängigkeit, eher gilt es die Probleme zu erfassen, soweit das möglich ist. Auch ein Vitamin- D- Mangel durch die Vollverschleierung von Frauen ist zu berücksichtigen. Hier empfiehlt es sich, den Vitamin- D Spiegel zu bestimmen und ggf. Vitamin D zu substituieren.

Fazit: Es werden vermehrt Erkrankungen wie das Familiäre Mittelmeerfieber, M. Behcet, sowie Rheumatisches Fieber gesehen. An Tuberkulose, HIV und Hepatitis- Diagnostik muss gedacht werden. Sprachbarrieren sind ein großes Problem, hier können digitale Programm behilflich sein. Traumata berücksichtigen und Mangelerscheinungen beachten. Insbesondere gilt es jedoch Geduld zu haben:

Zitat: „Du darfst am Guten in der Welt mitarbeiten“! (Albert Schweitzer)

Diese Session fand in Gruppen im interaktiven Austausch statt.

Eine Gruppe tauschte sich zum Thema: Effiziente Praxis: Tipps und Tricks aus. Diese Gruppe wurde von einem Hausarzt moderiert.

Die andere Gruppe tauschte sich aus Sichtweise der Rheumatologischen Fachassistenz aus. Hier hatte eine RFA die Moderation.

Und die nächste Gruppe hatte das Thema: Praxisorganisation effizienter gestalten durch MediOne. Der Moderator war ein Vertreter der Firma MediOne. (www.medione.health)

Die RFA berichtet über eine Schulung der Mitarbeiter. Eines der Ziele in dieser Praxis, durch Delegation schnellere Termine anbieten zu können. Ebenfalls wurde eine Schulung für den Telefonkontakt durchgeführt. Anmeldegespräche wurden aufgenommen. Die RFAs sind in der Sprechstunde als Hospitanten mit dem Arzt mitgelaufen, um so Erfahrungen zu sammeln. Terminvergabekriterien wurden besprochen. Auch Hospitationen in Klinikambulanzen  wurden durchgeführt. Es wurden Checklisten für Telefonkontakte erstellt, beispielsweise die Frage: „Gab es bereits einen Kontakt zum Rheumatologen?“ „Ist eine Rheumadiagnose bereits bekannt?“ Ebenso wie die Frage nach Vorbefunden vom Hausarzt. In dieser Praxis bekommen Patienten mit einer nichtentzündlichen Erkrankung in 4 – 6 Wochen einen Termin angeboten, Patienten mit einer entzündlichen Erkrankung bekamen bereits nach 2 – 3 Wochen ein Terminangebot.

Diese Praxis vereinbart vorab einen gesonderten Labortermin bei der RFA, sodass die Werte bereits am Untersuchungstag vorliegen, der zweite Termin ist dann beim Arzt, auch mit Besprechung der Laborwerte.

Ungeklärt sind bisher die juristische Seite der Delegation und das Arbeitsfeld der RFA.

Der Mitarbeiter der Firma MediOne informierte darüber, dass die Personalkosten einer Praxis 50 % der Gesamtkosten ausmachen sollten, diese Größenordnung sei in Ordnung.

Der Umsatz pro Mitarbeiter- Std. lässt sich ausrechnen. Ein nicht ausreichender ist wenig effizient und wirkt sich negativ aufs Arbeitsklima aus. Die Praxisatmosphäre hat einen Bezug auf die Motivation. Besser für das Arbeitsklima ist eine übertarifliche Bezahlung, eine Bezahlung unter Tarif ist ebenfalls schlecht für Arbeitsklima. Ein wertschätzender, achtsamer Umgang zwischen RFA, Mitarbeitern, Patienten und Chef begünstigt ein gutes Arbeitsklima.

Eine Online- Terminvergabe (z.B. Doctolib) ist heutzutage erforderlich, erfordert aber viel Vorbereitung. Termine werden vom Patienten oft nicht eingehalten. Aktuell wird rege diskutiert, ob nicht eingehaltene Termine dem Patienten in Rechnung gestellt werden können. Was motiviert eine RFA? Ein gutes Arbeitsklima, die RFA möchte Verantwortung und eigene Projekte übernehmen. Fehler sind zu einem gewissen Teil erwünscht, daraus lernt man – Fehlermanagement. Die RFA möchte sich verwirklichen können – Work- Life- Balance WLB.

Regelmäßige Überstunden belasten das Arbeitsklima und können eine hochexplosive Stimmung schaffen. Anerkennung und eine adäquate Bezahlung schaffen WLB!

Auch die L und T- Bilanz: Lob und Tadel- Bilanz ist ein Mitarbeiter motivierendes System.

Delegierte Leistungen müssen jedoch abrechenbar werden.

Eine Morning- Round (MR) vor Sprechstundenbeginn ist hilfreich, muss aber geübt werden.

Teambesprechungen (TB) sollten regelmäßig durchgeführt werden, müssten vorbereitet werden (Agenda erstellen).

Personalgespräche (PG) sollten mindestens 1 x im Jahr erfolgen, als Einzelgespräch, hier sollten Ziele vereinbart werden.

Das Terminvergabemanagement (TVM) muss klar gestaltet werden, das ist der Grundsatz für einen reibungslosen Praxisablauf.

Qualitätsmanagement (QM) sollte heute Standard sein. Jeder Betrieb sollte einen Qualitätsbeauftragten bestimmen, der Standards erstellt und die Abläufe kontrolliert.

L + T Bilanz: Bewertung der positiven und negativen Motivation.

Die etwas andere Benchmark: Manche Betriebe stellen sogar ein Job- Fahrrad zur Verfügung, teilweise auch mit Kilometerprämie, als Challenge – Wer schafft die meisten Kilometer?

Nicht gut für das Betriebsklima sind Personalkostenquoten, gut ist ein Umsatz pro Mitarbeiter eingebrachte Stunde, inclusive Überstunden.

Über Kommunikation muss geredet werden, wie kann der Praxisaufwand reduziert werden. Eine Praxi-s App wie beispielsweise MediOne wurde entwickelt, um alle Praxisabläufe  kritisch zu hinterfragen, und nach individuell auf die jeweilige Praxis abgestimmten Lösungen zu suchen.

Die RA wird nach einem Therapiestart mit DMARDs, und danach mit TNF- Blockern behandelt, erst dann kommen JAK- Inhibitoren zum Einsatz.

Die PsA wird ebenso mit DMARDs, mit TNF- Blockern und JAK- Inhibitoren behandelt, hier ist die Behandlung durch die GRAPPA Kriterien geregelt, die den jeweiligen Befall berücksichtigt.

Rheumatologische Schlüsselnachricht:

Gering dosiertes orales MTX hat bei der aktiven PsA keine Wirkung auf die Synovitis.

MTX kann die PsA nur grenzwertig verbessern.

Es gibt keine ausreichenden Beweise, die die Verwendung von MTX als Standardtherapie der PsA unterstützen.

JAK Inhibitoren haben einen ähnlich schnellen Wirkeintritt und einen positiven Effekt, ähnlich wie Steroide, TNF- Blocker oder RTX es haben.

Wenn JAK- Kinase- Hemmer abgesetzt werden verschlechtert sich das Outcome bereits nach wenigen Tagen deutlich. Spielt die Spezifität des JAK- Inhibitors eine Rolle? Es gibt nicht so viele Unterschiede zwischen den einzelnen JAK- Inhbitoren.

Ein teilweise gewaltiger Anstieg der CK ist möglich, als Nebenwirkung der JAK- Hemmer. Eine Dosisanpassung ist nicht nötig. Rifampicin kann die Wirkung der JAK Inhibitoren verringern.

Die PsA hat viele Facetten und bietet ein buntes Symptombild, mit Enthesitis, Arthritis, Hautbeteiligung, bei jedem Patient ist es anders. Internistisch ist die Erkrankung ein großes Thema, durch die vielen internistischen Begleiterkrankungen, und die vielen Komorbiditäten. PsA- Patienten wechseln ihre Therapie häufig im Laufe der Zeit. Die GRAPPA- Kriterien gelten als Behandlungs- Leitlinien, die die jeweilige Beteiligung berücksichtigen.

Wo ordnen sich die JAK- Inhibitoren ein?

Das ACR 50 Ansprechen ist deckungsgleich mit Adalimumab. In den Studien OPAL BRODEN, OPAL BEYOND wiesen 50 % der Patienten ein ACR 50 Ansprechen auf. Die Patienten waren allesamt TNF- vorbehandelt. Auch im HAQ- Score konnte eine deutliche Funktionsverbesserung nachgewiesen werden.

Spielt es eine Rolle, welche und wie viele TNF- Vorbehandlungen bestanden haben? Ja, je intensiver die Vorbehandlung aussah, desto geringer war das Ansprechen. Die Dosierung 2 x 5 mg wirkt in Bezug auf die Enthesitis nicht so gut, wie die Dosierung 2 x 10 mg, die höhere Dosierung ist jedoch nicht zugelassen und birgt auch gravierende Nebenwirkungsrisiken in Bezug auf Lungenembolien, daher soll das Medikament in dieser Dosierung nicht angewendet werden. Die Wirkung setzt oft erst auch noch nach 3 Monaten und mehr ein.

Sicherheit: Das Medikament hat eine Halbwertszeit von nur 3 Stunden, dies ist sehr kurz, hat aber auch Vorteile. In der Behandlung der RA gegenüber der PsA mit Tofacitinib gibt es keine erkennbaren Unterschiede. Auch für beide Erkrankungen gilt die Herpes Zoster Impfung als Empfehlung.

Zum kardivaskulären Risiko ist derzeit noch kein endgültiges Urteil vorliegend. Die Inzidenz ist höher, als bei anderen Biologica.

Leberwerterhöhungen traten bei einigen Patienten auf, da Tofacitinib über CYP 3A4 verstoffwechselt wird, ist eine Wechselwirkung mit Medikamenten, die CYP 3A4 inhibieren oder induzieren wahrscheinlich.

Die Wirksamkeit ist stabil.

Schwere Infekte: in 3 % kam es zu einer Herpes Zoster Infektion, keine Tbc, es traten keine gastrointestinalen Erkrankungen oder –Rupturen auf.

Die Therapieziele sind genauso gut definiert, wie bei der RA.

Ein Risiko besteht für thromboembolische Ereignisse, es ist selten, aber in der 2 x 10 mg Dosierung häufiger, diese Dosis ist jedoch weder zugelassen, noch wird sie empfohlen.

Wie schütz man sich am besten vor Fallstricken?

Tofacitinib hat die Zulassung nicht als First- Line- Therapie, aber der Einsatz nach einer MTX oder Biologica- Therapie ist möglich.

Baricitinib ist nicht zur Behandlung der PsA zugelassen! Tofacitinib ist nicht in der Monotherapie zugelassen, sondern nur in Kombination mit MTX.

Vor Behandlungsbeginn muss leitliniengerecht ein Tbc- Screening erfolgen. Ein Tbc- Screening ist auch während einer Therapie mit Tofacitinib vorgeschrieben, das ist bei keinem der anderen Biologica so! Bei anderen Biologicas reicht ein Tbc- Screening vor Behandlungsbeginn aus.

Auch ein Hepatitis- Screening sollte erfolgen, Vorsicht ist geboten bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für GI- Perforationen und Divertikulitis in der Vorgeschichte, und bei gleichzeitiger Einnahme von NSAR und Steroiden.

Es wird dringend auf die neue Aussage der EULAR Leitlinien oder der deutschen Leitlinien gewartet, die zum EULAR Kongress im Juni in Madrid vorgestellt werden.

Eine Anpassung ist dringend erforderlich. Die PsA ist ein Graubereich, da die Leitlinien für diese Erkrankung nicht passend sind.

Biosimilar: gefordert wird, dass 50 % der Biologica Biosimilars sein müssen. Es gibt massive Proteste gegen die Wirtschaftlichkeitsziele bezüglich der Biologicaquote. Rabattverträge bedeuten, dass die Verordnung wirtschaftlich ist.

Regresse sind nicht statthaft! Die Liste der Rabattverträge muss vorliegen, dann erst ist eine Verordnung möglich. Einmalprüfungen sind nicht statthaft.

Tofacitinib muss mit MTX kombiniert werden bei der PsA, da dort die Studien nur mit MTX gelaufen sind.

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung, kurz ASV, ist ein Behandlungsangebot für Patienten, die an einer seltenen oder schweren Erkrankung mit besonderem Krankheitsverlauf leiden. Für die Behandlungs- Teams gilt es vorab, viele Voraussetzungen für eine interdisziplinäre Patientenbetreuung zu erfüllen.

Umfangreiche Informationen zur ASV erlangt man über die ASV- Servicestelle: www.asv-servicestelle.de – Hier  sind alle Praxen sichtbar, die die ASV bereits an umsetzen.

Verschiedene Praxen und Rheuma- Teams berichten auf dem Kongress sehr interessant vom Start der ASV in ihren Praxen und Ambulanzen. Derzeit liegen jedoch noch keine Erfahrungen über einen längeren Zeitraum vor. Es bleibt abzuwarten, ob sich die Versorgungssituation von Rheumapatienten hierdurch beeinflussen lässt.

Ergebnisse Kommission

Inzwischen gibt es mehr RFAs, als Rheumatologen, die RFA kann immer mehr Arbeit übenehmen. Geklärt werden müssen die juristische Bewertung, und die erweiterte Ausbildung im Einklang mit der Bundesärztekammer (BÄK).

Patienten können im Team besser betreut werden.

Die Verantwortung für am Patienten erbrachte Leistungen liegt beim Facharzt. Dieser kann bestimmte Leistungen delegieren. Es geht um Delegation und nicht um Substitution nach den Richtlinien der BÄK. Für jede Praxis müssen individuell delegierbare Leistungen definiert werden. Die Mitarbeiter müssen sich in ihrer Arbeit wohl fühlen. Qualität und  Einverständnis müssen gewährleistet sein, Handlungsempfehlungen erstellt werden. Die Ausbildung der RFA muss gemäß der der Fachgesellschaf erfolgen.

Berücksichtigt werden sollten die individuellen Eignungen der RFA. Delegierbare Leistungen müssen schriftlich dokumentiert werden, auch die RFA muss erbrachte Leistungen dokumentieren. Eine regelmäßige Qualitätskontrolle muss erfolgen. Es gilt das Ampelsystem, Arztvorbehalt, nicht delegierbarer Leistungen.

Fachärztestatistik 2018:

Fachärzte mit Anerkennungen Rheumatologie:

2007: 69, 2008: 49, 2009: 40, 2010: 46, 2011: 60, 2012: 50, 2013: 40, 2014: 71, 2015: 56, 2016: 49, 2017: 40.

Die Versorgung der Patienten kann durch Einbindung der RFA verbessert werden!

Die Mitarbeiter müssen spüren, dass ihre Arbeit sinnvoll ist. Die RFA sitzt als „Aushängeschild“ an der Basis.

Das Ampelsystem muss juristisch noch geprüft werden. Dokumentiert werden muss auch, dass der Rheumatologe sich von der Qualität der delegierten Leistungen überzeugt hat und kontrolliert hat, dass die delegierten Leistungen auch erbracht werden.

Ergebnisse Umfrage

Im August 2018 erfolgt eine Umfrage an 1500 angeschriebene Kontakte, an RFAs und Rheumatologen zum Thema „Delegation in der Rheumatologischen Praxis“.

Erste Ergebnisse hierzu werden in Kürze auf dem Europäischen Rheumakongress „EULAR“ in Madrid vorgestellt. Daher kann hier noch nicht näher darauf eingegangen werden.

Darf ich – optimale Versorgung von PsA Patienten sicherstellen

Die große Herausforderung ist die Heterogenität des Krankheitsbildes der PsA mit deren verschiedenen Manifestationen, die nicht immer alle gleich gut zu behandeln sind. Die Gelenkbeschwerden sind heterogen, die polyarthritische Form ist die Hauptpopulation, aber auch eine Oligoarthritis ist möglich. Der DAS28 ist völlig unzureichend zum Monitoring der PsA. Die Therapie wird zunehmend patientengerecht, durch viele Therapieoptionen, die inzwischen zur Behandlung der PsA zur Verfügung stehen. Aber die Medikamente werden nicht von allem Rheumatologen flächendeckend eingesetzt. Nur 33 % der Patienten mit einer PsA erhalten laut Kerndokumentation Biologica, von nur 18 ausgewählten Zentren, der Elite der Dokumentation.

Bei der RA erhalten laut Kerndokumentation 30 % der Patienten Biologica, im wirklichen Leben sind es nur 11 % der Patienten, also nur 1/3 der Patienten!

Patienten mit einer Enthesitis bekommen oft nur MTX, 16 % bekommen keine DMARDs, sondern nur NSAR, 18 % erhalten Glukokortikoide als Dauertherapie – das ist zu viel, da Glukokortikoide dort nicht wirksam sind. Eine Oligoarthritis wird in den Scores nicht abgebildet.

Die Kombination von SSZ und MTX ist nicht dokumentiert und damit auch nicht bewiesen.

Die oligoarthritische Form der PsA ist eine aggressive Form, sie wird aber oft nicht adäquat behandelt, bzw. überhaupt nicht erst als PsA erkannt. Doch die höhere Krankheitslast liegt bei der Oligoarthritis, gegenüber der PsA mit polyarthritischem Gelenkbefall.

Es ist also keine Ausnahme, dass Patienten mit einem oligoarthritischen Befall so gut wie keine Behandlung bekommen haben, die Quote liegt deutlich unter der, der polyarthritischen Form. Die oligoarthritische Form wird häufig unterschätzt und somit nicht adäquat behandelt.

Apremilast: Hier liegen noch nicht ausreichend publizierte Daten vor.

Der Score cDAPSA ist tauglicher als der DAS28 und der ACR. Die Remission ist  bestimmbar mit diesem Score. PDE- 4 zeigt keine ausreichende Wirksamkeit bei einer hochaktiven Erkrankung, Biologica sind in diesem Fall die bessere Behandlungsoption. Bei moderater Krankheitsaktivität wird aber ein gutes Ansprechen, bis hin zur Remission beobachtet.

Low dose Activity (LDA) von 71 %. Die Behandlung mit einem PDE- 4- Inhibitor ist eine second- line Therapie.

1/3 der Patienten hatte vorher Biologica, eine Umstellung auf  einen PDE- 4- Inhibitor bedeutet hier eher einen Rückschritt, aber erlaubt eine Aussage über Biologica- naive Patienten, und Patienten, die bereits Biologica erhalten haben.

Die Enthesitis ist am schwersten zu therapieren.

Komplette Daten werden noch erwartet.

Fazit ist, dass PsA- Patienten in Deutschland stark unterversorgt sind! Auch die Oligoarthritis wird unterschätzt und nicht adäquat behandelt.

Das kann ich – Grundlagen zur wirtschaftlichen Verordnung in der PsA

Verordnungen sollten nicht über die Stränge schlagen.

Die Einzelfallprüfung kommt im Mai 2019, dann muss ggf. alles begründet werden.

Die „aut idem“ Verordnung bei Biologika – die europarechtliche Regelung muss geändert werden, die Pharmako- Vigilanz dauert 3 Jahre.

Regresse sind die Realität, aber eigentlich passiert nichts!

Rabatte sind nicht offen gelegt, somit weiß man nicht, was verordnet werden darf.

AMNOG wird bisher nicht mit geprüft. AMNOG legt dar, dass ein PDE- 4- Inhibitor nicht besser ist, als TNF- α- Blocker, und somit kein Zusatznutzen für dieses Medikament belegt ist.

Biosimilars führen zu einer Einsparung von 40 %, die Quote hat aber keine Auswirkungen auf die Wirtschaftlichkeit.

Quoten in den Anlagen legen Erkenntnisse dar, zu Wirkstoff- und Prüfvereinbarungen. Es ist eine gute Vereinbarung, die aber undurchsichtig ist, und zu einem weiten Spannungsfeld führt, die Patienten haben eine Erwartungshaltung und stellen hohe Ansprüche. Es wird eine Therapiefreiheit, aber eine wirtschaftliche Verordnung gefordert. Dokumentationen belegen, warum und wie, und mit welchem Medikament behandelt wird. So lassen sich unterschiedliche Therapieprinzipien verfolgen.

Ein Regressschutz besteht durch Selektivverträge.

Verordnungen sollten nach der Wirtschaftlichkeit, dem Minimalprinzip und unter den Aspekten der ärztlichen Haftung erfolgen.

Was darf ich (nicht) – Therapeutische Optionen für PsA- Patienten

Bis 2006 galt die Regelprüfung, jetzt die Einzelfallprüfung. Diese betrifft oft den Sprechstundenbedarf.

Wo beginnt, und wo endet ein Off- Label Use? Es stellt sich die Frage, ob ein Off Label Use unwirtschaftlich ist. Die Compliance des Patienten kann berücksichtigt werden bei der Entscheidung. Eine Unterschrift über das Einverständnis des Patienten zu einem Off Label Use, bzw. einer Dokumentation des Aufklärungsgesprächs ist hilfreich. Die Begründung, warum das Medikament eingesetzt wird ist wichtig, ebenso warum nicht das preiswerteste Medikament eingesetzt werden kann. Wirksame Alternativen sind häufig nicht vorhanden oder unklar. Der Arzt hat die Verantwortung, das für den Patienten beste Medikament mit der bestmöglichen Verträglichkeit auszusuchen. Es besteht nur teilweise ein Schutz beispielsweise durch den TK- Vertrag!

Den Zwang einer Umstellung auf Biosimilars gibt es nicht, hierzu existiert auch keine gesetzliche Vorschrift!

Wichtig ist es, immer die Gründe zu dokumentieren, Leitfaden ist die Biosimilar- Pharmako- Vigilanz Auflage.

Der Arzt SOLLTE (und nicht MUSS!) die Charge des verschriebenen Medikaments (Biologica) dokumentieren, da das im Praxisalltag nicht möglich ist, weil die Charge ja nur dem Patient erst nach Ausgabe des Medikamentes durch die Apotheke bekannt ist.

Trotzdem bleibt das Haftungsrecht beim Arzt hängen, und theoretisch muss die Charge des verschriebenen Medikamentes (Biologicums) dokumentiert werden.

Die Compliance des Patienten geht vor, das ist ein wichtiger Grund.

Eine saubere Dokumentation ist Alles!

Die „aut idem“ Regel kommt erst frühestens in 3 Jahren!

Die Kommunikation hat sich im Laufe der Jahrtausende stark gewandelt, von Rauchzeichen über Trommeln, den Brief, einem Telefonat, Videos und Internet zu E- Mails und Digitalen Medien. Jeder hat heutzutage ein Smartphone, einen Laptop, oder auch Fitnessprogramme auf der Smartwatch oder auf dem Handy.

Die Digitalisierung ist ein großer Fortschritt, sie verbindet alle Voraussetzungen für Kommunikation, auch zur Verbesserung der Patientenversorgung. Aktuelle Schwierigkeiten sind Systemschwächen, die Menschen lieben das Papier.

Das Personal sollte nach seinen Fähigkeiten eingesetzt werden.

Viele Apps zeigen Lösungswege auf. Beispielsweise hat  „RhePort“ sich eine große Aufgabe für die Zukunft vorgenommen. Aus RhePort wird RheVital.

Die Digitalisierung bringt den Arzt aus der Praxis nach Hause zum Patienten. Hat Telemedizin eine Zukunft? Sehen wir uns noch als Person? Ob die Telemedizin funktioniert muss sich erst weisen. Noch ist der Datenschutz fraglich.

RHADAR – führt Systeme zusammen.

Was ist wichtig – mit und ohne Technik? Menschlichkeit, Gesprächsqualität und Gefüllte Zeit, Behandlungsqualität, Kontinuität, Pünktlichkeit und Performance, all diese Eigenschaften müssen auch an die Telemedizin gestellt werden.

Hilfreich zur Abklärung, ob eine entzündlich- rheumatische Erkrankung vorliegt oder nicht sind Anamnesebögen. Denkbar wäre ein Datenbeitrag aus dem täglichen Alltag des Patienten, z.B. 1 x im Monat – Selektion daraus, welcher Patient zur RFA, oder in die Arztsprechstunde kommt. Das kann bei unkomplizierten Fällen funktionieren und schafft dann mehr Zeit für schwerkranke Patienten.

Auf anonymisierten Seiten ist der Datenschutz nicht wichtig, nur in der Praxis läuft es nicht ohne Namen. Da ist dann die Datenschutzerklärung wichtig. Digitalisierung wird unserer aller Zukunft werden. 60 – 80 % der Patienten sind heute schon offen für die neue Technik, auch ältere Menschen haben sich erstaunlicherweise größtenteils schon umgestellt.

Wie kommen die Informationen in die Akte? Das funktioniert erst dann, wenn der Patient in die Praxis kommt. Hier muss das Risiko von Verwechslungen beachtet werden.

Die Kerndokumentation galt schon als Beginn der Digitalisierung, damals natürlich noch nicht elektronisch. Seit 2005 gibt es die IT- gesteuerte Dokumentation. Dort haben viele nicht mehr mitgemacht, Damals war es noch sehr umständlich, noch nicht web- basiert Daten einzugeben, es galt 4 verschiedene Praxissysteme zu integrieren, das war der Beginn der web- basierten Systeme.

Register Rabbit und Rabbit- SpA, beide Varianten waren noch möglich, es muss sinnhaftig sein, der Chef muss dahinter stehen und man braucht eine engagierte RFA. Gebraucht wird ein Feedback, um Vorteile darzustellen – das ist die Zukunft!

Doch, was braucht die Rheumatologie wirklich?

40 Jahre hat der Prozess im Rheumazentrum gedauert. Gesundheitsberichterstattung ist einfacher! Da wo Daten gebraucht werden, kann man diese Daten heranziehen. Die Industrie fördert Datensammlungen und soll davon profitieren. So entstehen große Datenmengen.

Künstliche Intelligenz – schafft sie Vorteile? Trotzdem wird auch die persönliche Intelligenz gebraucht, auch ein Monitoring muss sein.

Nicht alle Datensammlungen führen automatisch zu einem tollen Ergebnis.

Wie kommen die Daten aus dem PC heraus? Wie können Statistiken erfasst und weitergegeben werden?

Studiendaten werden vom Rheumaforschungszentrum vergütet. Es gibt unterschiedliche Wege, Daten zu verbreiten. Eine Investition in die Technik lohnt sich immer, der Zeitfaktor sichert beispielsweise die Honorierung der Arzthelferin etc..

Die Datenschutzverordnung regelt den Datenschutz, Artikel 20 der DSGVO besagt das Recht auf Datenübertragung. Der Patient hat ein Recht auf Herausgabe seiner Daten in Schriftform.

Die Geschwindigkeit der Datenerfassung schafft Zeitvakanzen.

Ab 2021 müssen elektronische Daten von den Kassen zur Verfügung gestellt werden.

Die RheumaLive- App wurde mit Patienten evaluiert, Patienten nutzen die App, 70 % der Ärzte und 1/4 der Patienten stimmen der Datensammlung auf der App zu. Viele Hürden und Probleme müssen noch gelöst werden. Wo bleiben die Daten, in einer Cloud? Gibt es eine Sprachsoftware? Textbausteine müssen entwickelt werden.

Die Daten sollen beim Arzt bleiben, und nicht an die Kassen gehen, sonst geht die Macht an die Kassen! Das sollten Arzt und Patient nicht aus der Hand geben!

Kommt die neue Bedarfplanung zum 01.07.2019?

1993 trat eine Änderung der Bedarfsplanung in Kraft: Internisten mussten sich entscheiden, ob sie Hausärztlich oder Fachärztlich tätig sein wollen.

Alle Fachärzte „kamen in einen Topf“, egal welcher Fachrichtung sie angehörten. Wenn Fachärzte weggingen wurde versucht, den freiwerdenden Kassenarztsitz mit dem Schwerpunkt zu besetzen, der vorher da war. Wenn keine Bewerbung dieser Facharztgruppe vorlag, wurde dieser Sitz so anstelle eines Rheumatologen beispielsweise mit einem sich bewerbenden Nephrologen besetzt. Es werden sogar Sitze verkauft!

Der G-BA regelt seit dem 01.01.2017 die Anpassung an den tatsächlich benötigten Bedarf.

Bisher hat das nicht funktioniert. Daraufhin hat der G-BA 2015 ein Gutachten von 810 Seiten erstellt, aber bis 2018 ist nicht viel passiert!

Die Spezialisierung der Internisten muss zukünftig berücksichtigt werden und auf der Planungsebene überdacht und sektorenübergreifend geplant werden.

Das TSGV- Terminservice- und Versorgungsgesetz wurde im Juli 2018 entworfen, es beinhaltet 144 Seiten. Das Gesetz hat im November 2018 den Bundesrat und im Dezember 2018 den Bundestag passiert. Jetzt steht das Gesetz kurz vor dem Inkrafttreten. Das TSGV regelt das Terminservicegesetz und die Sprechstunden Regelung von 25 Stunden / Woche. Die Niederlassungssperre für Rheumatologen wäre damit aufgehoben.

Inzwischen ist das Gesetz bereits in Kraft getreten.

Jetzt gilt die Bedarfsplanung innerhalb einzelner Fachgruppen:

Der G-BA kann innerhalb der einzelnen Arztgruppen nach Fachgebieten, Facharztkompetenzen oder Schwerpunktkompetenzen differenzierte Mindest- oder Höchstversorgungsanteile für Ärzte dieser Fachgebiete oder für Ärzte mit entsprechenden Facharztkompetenzen oder Schwerpunktkompetenzen festlegen, die Festlegung von Mindest- oder Höchstversorgungsanteilen hat keine Auswirkungen auf die für die betreffenden Arztgruppen festgesetzten Verhältniszahlen.

Der G-BA wird die Bedarfsplanung bis zum 01.07.2019 verabschieden, aber das Bundesgesundheitsministerium muss den Beschluss des G-BA erst noch genehmigen. Die Umsetzung in den 17 Landesausschüssen dauert sicher ein halbes Jahr lang, so wird das Gesetz wohl voraussichtlich erst frühestens ab dem 01.01.2010 in Kraft treten.

Aber die Bedarfsplanung wird sicher kommen und setzt neue Anreize für eine Niederlassung in der Rheumatologie.

Inwieweit die durch das TSVG verordnete Ausdehnung der Sprechzeiten tatsächlich zur Verbesserung der Versorgung beiträgt, bleibt abzuwarten. Sie entspringt der Diskussion über eine „Zweiklassen- Medizin“.

Die Versorgung wird nicht durch mehr Leistung verbessert, sondern durch mehr Ärzte. Die Bedarfsplanung wird ihrem Namen nicht gerecht. Ein entsprechendes Gutachten weist auf Defizite hin. Sachgerecht wäre eine Neuorientierung, die sich am tatsächlichen Versorgungsbedarf orientiert und aus gesundheitsökologischer Sicht sachgerecht ist. Die besondere Berücksichtigung von Fachgebieten innerhalb der inneren Medizin, wie beispielsweise der Rheumatologie wird begrüßt. Ambulant erbrachte Leistungen: es gibt 22 Formen, in denen Krankenhäuser ambulante Leistungen erbringen dürfen, die ASV und die Abrechnung nach § 116 b SGBV gehören in die Bedarfsplanung. Besondere Versorgungsverträge nach § 140a SGBV sind zu diskutieren.

Ein ausgewiesener Bedarf schafft noch keine Kapazitäten, signalisiert aber Handlungsbedarf. Aus einer KANN- Regelung muss eine IST- Regelung werden!

Das stationäre und ambulante Vergütungssystem muss angeglichen werden, bisher ist die stationäre Versorgung bevorzugt. Die Zweiklassen- Medizin drückt das Unbehagen auf eine bevorzugte Terminvergabe für Privatpatienten aus. Privatpatienten bekommen schnellere Termine, aber auch schneller neue Medikamente und werden damit aggressiver behandelt. Aber es gibt auch die andere Seite, dass Hausärzte Privatpatienten erst deutlich später zum Rheumatologen überweisen. Inzwischen müssen für Privatpatienten hochpreisige Medikamente vorab genehmigt werden, ansonsten werden die Kosten hierfür nicht mehr erstattet. Privatpatienten müssen außerdem strikt leitliniengerecht behandelt werden, sonst erfolgt ebenfalls keine Kostenübernahme mehr.

Die KV hat per Gesetz geregelt immer weniger zu sagen.

Wird die Versorgung wirklich besser schneller und digitaler? Das bleibt fraglich, da keine Logik in entscheidenden Maßnahmen zu erkennen ist. Der Staat regiert komplett in die Praxen hinein! Eine selbstbestimmte Praxisführung gibt es nicht mehr! Die Terminvermittlungsstelle war der erste Schritt dahin. Neurologen und Rheumatologen sind Problemgruppen unter den Ärzten, was die Terminvergabe angeht. Nicht nur Terminvergabestellen, sondern auch offene Sprechstundenzeiten und die 25- Stunden- Regelung schaffen eine Kontrolle: „KV is watching you“! Das fördert keine gute Vertrauensbasis! Medizinische Notwendigkeiten sind nicht mehr entscheidend. Termine bis 35 Tage im Voraus bieten die beste Verdienstspanne, sind aber auch nicht besser als die ASV plus Zuschläge von 50, 30, und 20 %. Der Weg geht immer mehr in Richtung Staatsmedizin! Das Problem ist dass der Weg zum Hausarzt zurück nicht mehr gehbar ist, da der Hausarzt keine hochpreisigen Medikamente mehr verordnen darf, noch von ihm teure Laborleistungen bestimmt werden dürfen. Der Wunsch des Gesetzgebers ist die Überweisung vom Hausarzt an den Facharzt.

Terminvergabestellen vermitteln nur 3 % aller tatsächlichen Rheumapatienten. Patienten mit artfremden Diagnosen lassen die Rheumapraxen volllaufen, es fehlt dadurch bedingt die Zeit für die Behandlung von echten Rheumapatienten.

Die extrabudgetäre Vergütung von Erstvorstellern ist eine Riesenchance, hier muss sich was ändern!

Die extrabudgetäre Vergütung ist eine Chance für Ärzte des Fachgebiets Rheumatologie.

Der Effekt der Terminvergabestelle ist für Patienten unsinnig, da die Patienten ohne Vorbefunde kommen und nicht vorselektiert sind. So werden viele Patienten gesehen, die gar keine rheumatologische Erkrankung haben. Finanziell ist das zwar lukrativ, da es eine gute Vergütung hierfür gibt, aber aus medizinischer Sicht ist das eine wenig sinnvolle Behandlung.

Hier bleibt es bei einer heißen Diskussion!

Viele Rheumapatienten werden nicht adäquat behandelt. Das ist jedoch das Ziel eines Rheumatologen, und nicht der Unsinn von Terminvergabestellen!

Im Grunde ist die TSVG anstelle einer Bürgerversicherung zu sehen!

Wir haben es geschafft, in vielen Jahren viele Probleme in der Rheumatologie zu lösen, aber es gibt zu wenig Rheumatologen.

Schlussworte:

Es muss miteinander und nicht übereinander geredet, und gemeinsam nach Lösungen gesucht werden.

Rheumatologen sind kreativ und nachdenklich, haben aber kein Alleinstellungsmerkmal!

Ein von heißen Diskussionen gefüllter, sehr interessanter Kongress geht zu Ende!