Was ist besser: Cortison in Tablettenform oder als Einspritzung ins Gelenk?
Mein Sohn, 12 Jahre, ist an einer (Psoriasis-)Spondarthritis erkrankt. Im Februar wurde die Erkrankung diagnostiziert und er wurde mit Cortison und Proxen behandelt. Nachdem das Reduzieren des Cortisons nicht funktionierte, wurde MTX (20 mg als Tabletten) hinzugefügt. Darunter ging es ihm zusehens besser.
Seit Anfang Juli 2003 ist das Cortison komplett ausgeschlichen. Er hat unter dem Cortison ein richtig ausgeprägte Vollmondgesicht bekommen und auch sonst ziemlich zugelegt. Er hat jetzt aber sein "altes" Gesicht wieder und auch an Gewicht abgenommen.
In der vorletzten Woche von Mo bis Mi beschwerte er sich des öfteren, dass sein Knie wehtun würde. Aber immer mal, und dann war es wieder vorbei. Letzten Mittwoch konnte er auf einmal, ganz akut, sein linkes Bein überhaupt nicht mehr belasten. Er konnte nur noch an Gehhilfen humpeln und innerhalb kürzester Zeit kamen noch beide Sprunggelenke hinzu.
Der Rheumatologe hat daraufhin wieder Cortisontabletten (ganz niedrig - 4 mg) verschrieben, die Jascha aber irgendwie nicht nehmen möchte, und MTX auf Spritzen umgestellt. Am Freitag ging es Jascha dann auch so wieder besser und am Samstag war der ganze Spuk wieder vorbei.
Heute morgen ist er noch mit dem Fahrrad in die Schule gefahren, bzw. wollte es und dann ging plötzlich wieder gar nichts mehr. Linkes Knie und beide Sprunggelenke. Man kann keine große Schwellung erkennen. Er hat aber leicht erhöhte Temperatur.
Nun beschäftigt uns folgende Frage, soll er nun doch wieder mit den Tabletten beginnen? Oder wie sieht es mit Cortison-Einspitzungen in die betroffenen Gelenke aus? Unser Arzt sagte uns, das würde nur Erfolg zeigen, wenn die Gelenke dick geschwollen wären. Ein anderer Kinder-Rheumatologe, den wir von Rheumaschulungen her kennen, würde wohl eher einspritzen. Man wechselt ja nun aber auch gerade bei so einer Krankheit nicht ständig den Arzt.
Ich kann nun irgendwie nirgends was über die Vor- und Nachteile von Tabletten und Einspritzungen finden. Was ist nun besser? Vor allem auch für das Kind, für den gesamten Organismus? Stimmt es, das Einspritzungen nur bei wirklich dick geschwollen Gelenken wirksam sind?
Grundsätzlich ist die intraartikuläre Injektion von Cortison, d.h. die Einspritzung von Cortison direkt ins Gelenk, ein sehr elegantes und wirksames Verfahren. Der Vorteil ist, dass bei vielen Patienten durch eine solche Injektion die Arthritis gut kontrolliert werden kann, ohne dass es zu den Nebenwirkungen kommt, die mit einer sogenannten systemischen Gabe von Cortison verbunden sind, d.h. einer Gabe von Cortison in Tablettenform.
Gerade in der Kinderrheumatologie wird gerne auf die intrartikuläre Cortisoninjektion zurückgegriffen, da sie bei Kindern oft sehr gute Erfolge zeigt und den Kindern zum anderen die Nebenwirkungen der systemischen Cortisongabe erspart.
Allerdings hat die Injektion den Nachteil, dass sie im Augenblick der Injektion mit Schmerzen verbunden ist; dies ist bei den Kindern manchmal schon etwas, was man ihnen ersparen möchte. In der Regel kann man dies mit ihnen aber auch gut besprechen, dass hier ein kurzer und normalerweise auch nicht schrecklicher Schmerz auf Dauer viel andere Probleme ersparen hilft.
Die Cortisoninjektion wirkt umso besser, je mehr Entzündung im Gelenk vorliegt. Dies ist bei vielen entzündlichen Gelenkerkrankungen immer dann der Fall, wenn das Gelenk stark geschwollen ist. Außerdem ist die Injektion technisch wesentlich einfacher durchzuführen, wenn eine Schwellung vorliegt.
Bei der Psoriasisarthritis ist die Situation manchmal anders als bei z.B. der rheumatoiden Arthritis / chronischen Polyarthritis. Dies gilt in ähnlicher Weise auch für die juvenile Form der Psoriasisarthritis, d.h. die Gelenk- und Wirbelsäulenbeteiligung im Rahmen einer Schuppenflechte bei Kindern und Jugendlichen, wenn man sie mit den anderen Formen der juvenilen Arthritis vergleicht, d.h. den anderen entzündlichen Gelenkerkrankungen im Kindes- und Jugendalter.
Die Psoriasisarthritis kann nämlich mit einer hohen lokalen Aktivität einhergehen, ohne dass es dabei zu einer ausgeprägten Schwellung oder Ergußbildung kommt. Einige Rheumatologen sprechen hier auch von einer „trockenen“ Arthritis.
Grundsätzlich ist auch bei einer solchen Arthritis ein Behandlungsversuch mit einer intraartikulären Injektion möglich und gerechtfertigt. Da es sich bei dieser Form der Arthritis oft aber nicht nur um eine Entzündung im Gelenk selber handelt, die den Schmerz verursacht, sondern auch um eine Entzündung der neben dem Gelenk liegenden, „periartikulären“ Strukturen, z.B. auch der Knochenhaut („Periost“), ist die Injektion von Cortison ins Gelenk selber dann u.U. nicht so wirksam wie bei einer reinen Entzündung der Gelenkinnenhaut. Manchmal ist die Cortisoninjektion bei einer solchen Form der Arthritis sogar gar nicht wirksam.
Unabhängig davon muß bei der Frage nach der Sinnhaftigkeit von intraartikulären Injektionen immer auch der Gesichtspunkt berücksichtigt werden, ob es sich um ein Problem handelt, das sich wirklich nur auf ein einziges oder zwei oder wenige Gelenke beschränkt oder ob es sich bei den Gelenkschwellungen um den Ausdruck einer hohen Krankheitsaktivität handelt, die weit über die in den einzelnen Gelenken sichtbare Krankheitsaktivität hinausgeht.
Anders gesagt: Man muß bei der Entscheidung, ob man Cortison direkt in betroffene Gelenke spritzt oder in Tablettenform gibt, auch berücksichtigen, ob Entzündungswerte im Blut vorliegen und wie hoch sie sind.
Sind die Blutsenkung und / oder das c-reaktive Protein (CRP) erhöht oder gar stark erhöht, sollte man eher mit einer systemischen Cortisongabe behandeln, d.h. mit Cortison in Tablettenform.
Sind Blutsenkung und CRP normal, ist bei einem oder wenigen betroffenen Gelenken sicher ein Behandlungsversuch mit der intraartikulären Injektion sinnvoll.
Die Wirksamkeit der Injektion kann dadurch gesteigert werden, dass man das behandelte Gelenk bzw. die behandelten Gelenke für etwa 48 Stunden ruhigstellt. Hintergrund dieser Maßnahme ist u.a., dass das ins Gelenk gespritzte Cortison dann auch wirklich im Gelenk verbleibt und dort seine maximale Wirkung entfalten kann.
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