Therapie eines M. Bechterew mit Enbrel und Impfungen

Wie sie wissen, können und dürfen wir für den individuellen Einzelfall keine diagnostischen oder therapeutischen Empfehlungen geben.

Allgemein kann man sagen, dass bei allen entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Systemerkrankungen Impfungen mit Totimpfstoffen im Prinzip durchgeführt werden können und normalerweise auch problemlos vertragen werden. Dies gilt auch für den M. Bechterew. Zu den Totimpfstoffen gehören die von Ihnen angesprochenen Impfungen gegen Hepatitis A und B und die Grippeschutzimpfung. Die Enbrel-Therapie muß für die Impfung nicht unterbrochen werden.

In der Regel nicht durchgeführt werden dürfen unter einer Therapie mit Enbrel Impfungen mit Lebendimpfstoffen.

Zum Thema „Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen“ und zur Thematik „Impfungen und antirheumatische Therapie“ habe ich einen ausführlichen Beitrag in „Rheuma von A-Z in rheuma-online geschrieben (http://www.rheuma-online.de). Außerdem gibt es von mir eine Antwort im TIZ auf eine ähnliche Anfrage vom 18.09.2002, die ich in unten anfüge.

Gegenüber damals hat sich nichts Wesentliches geändert, so daß die damalige Antwort immer noch aktuell ist.

In der Vergangenheit bestand eine kontroverse Diskussion bei der Frage, ob durch Schutzimpfungen Autoimmunerkrankungen wie z. B. die rheumatoide Arthritis oder die Zuckererkrankung (Diabetes mellitus) ausgelöst werden können. Diese Sorge scheint nach dem heutigen Stand der evidenzbasierten Wissenschaft unbegründet zu sein (siehe dazu das entsprechende Kurzreferat in den rheuma-news vom 17. Dezember 2003).

Speziell Ihre Frage zu Impfungen bei M. Bechterew und Therapie mit TNF-alpha-Blockern wurde auch schon einmal in unserem Experten-Chat behandelt (nachzulesen hier).

Nun die Antwort auf die Anfrage vom 18.09.2002:

Die Frage beinhaltet zwei grundsätzliche Aspekte. Der eine Gesichtspunkt ist, ob und wie sich eine Impfung auf die rheumatische Grunderkrankung auswirken könnte. Der andere Aspekt ist die Frage, ob und inwieweit Impfungen unter der laufenden antirheumatischen Therapie empfehlenswert, möglich oder sogar verboten sind.

Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen

Allgemein ist die Frage nach Impfungen bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Systemerkrankungen sehr schwierig und vor allem auch nicht pauschal zu beantworten. Es gibt zu dieser Frage relativ wenig wissenschaftliche Literatur und noch weniger systematische Untersuchungen. Viele Mitteilungen beruhen nicht auf klinischen Daten, sondern geben lediglich persönliche Empfehlungen wieder, die sich dann von Arbeit zu Arbeit auch noch wesentlich unterscheiden. Die meisten Arbeiten beziehen sich zudem auf die Situation bei Kindern. Wenn klinische Daten vorliegen, geben diese meistens Einzelfall-Beobachtungen wieder. Umfangreiche statistische Auswertungen zu dieser Thematik sind mir nicht bekannt.

Bei der Impfung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Systemerkrankungen gibt es grundsätzlich ein „Für“ und ein „Wider“. Einerseits kann es durch die Impfung zu unerwünschten Nebenwirkungen kommen. Andererseits sind Patienten mit entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Erkrankungen z.T. erheblich infektgefährdet, so daß bei ihnen eigentlich ein guter Impfschutz vor Infektionen sehr wünschenswert ist.

Folgende Gesichtspunkte sind bei der Frage nach dem Für oder Wider einer Impfung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Erkrankungen abzuwägen:

 

1. Impfungen können einen Schub einer entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Erkrankung auslösen
   
   Ein wichtiger und vielfach unbekannter Aspekt ist, daß durch eine Impfung ein Schub der rheumatischen oder immunologischen Erkrankung ausgelöst werden kann oder die Entzündungsaktivität / Krankheitsaktivität der Erkrankung verstärkt wird. Wir selber haben dies in den letzten Jahren mehrfach gesehen. Dabei ist es egal, ob es sich um eine Impfung mit einem sogenannten Lebendimpfstoff oder Totimpfstoff handelt (siehe zu dieser Unterscheidung unten Genaueres). In der wissenschaftlichen Literatur wurde ein solcher Effekt für Grippeschutzimpfungen und Impfungen gegen Hepatitis B bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) berichtet. Wir selber haben es mehrfach auch bei einer Grippeschutzimpfung bei Patienten mit einer chronischen Polyarthritis beobachtet. Schübe nach einer Grippeschutzimpfung sind weiterhin beschrieben worden für die Purpura Schönlein-Henoch und nekrotisierende Vaskulitiden.
   
2. Impfungen können die laufende antirheumatische Therapie beeinflussen
   
   Möglicherweise wird durch die Impfung auch die laufende antirheumatische Therapie beeinflußt. Beispielsweise haben wir eine Patientin gesehen, bei der es eine Woche nach einer Grippeschutzimpfung erstmalig zu einer allergischen Reaktion auf die Goldtherapie gekommen ist. Bislang konnte diese Behandlung ohne Probleme und mit guter Wirkung durchgeführt werden. Ob tatsächlich ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der jetzt aufgetretenen Komplikation und der Grippeimpfung besteht, ist letztendlich nicht zu beweisen. Der enge zeitliche Abstand und der bisherige Behandlungsablauf läßt aber an die Impfung als Auslöser denken.
   
3. Die Behandlung der rheumatischen oder immunologischen Erkrankung kann verhindern, daß die Impfung "angeht"
   
   Wenn Patienten geimpft werden, die mit Medikamenten behandelt werden, die das Immunsystem stark unterdrücken (z.B. Cortison in höherer Dosierung oder Immunsuppressiva oder aber auch Medikamente aus der Gruppe der TNF-alpha-Blocker wie Etanercept (Enbrel) oder Infliximab (Remicade)), stellt sich oft der gewünschte Effekt der Impfung gar nicht ein, weil das Immunsystem unter diesen Medikamenten die nötigen Antikörper, die durch die Impfung gebildet werden sollen, gar nicht produziert. Wenn bei solchen Patienten eine Impfung durchgeführt wird, sollte man in jedem Fall den eingetretenen Impfschutz durch entsprechende Blutuntersuchungen kontrollieren (Nachweis entsprechender Antikörper im Blut nach der Impfung).
   
4. Die Impfung kann dazu führen, daß der Patient an der Krankheit erkrankt, gegen die er geimpft und vor der er eigentlich geschützt werden soll
   
   Bei Impfungen unterscheidet man zwischen Impfungen mit Totimpfstoffen und Impfungen mit Lebendimpfstoffen. Bei Totimpfstoffen spritzt man abgetötete Erreger oder Bestandteile von ihnen, die nicht ansteckend sind. Bei Lebendimpfstoffen verwendet man lebendige Erreger, die allerdings durch bestimmte Maßnahmen bzw. bestimmte Techniken in ihrer Gefährlichkeit stark abgeschwächt worden sind. Nach der Impfung macht der Körper bei solchen Lebendimpfstoffen eine schwache Infektion durch, erkrankt aber nicht ernsthaft an der Krankheit, gegen die er geimpft werden soll. Das Immunsystem des Körpers bildet allerdings auch gegen die abgeschwächten Erreger Antikörper, so daß man in der Folge auch gegen eine Ansteckung mit den "virulenten", "starken" Erregern geschützt ist.
   
   Ist nun das Immunsystem durch die rheumatische oder immunologische Erkrankung oder durch die medikamentöse Behandlung geschwächt, kann es dazu kommen, daß die normalerweise harmlosen, abgeschwächten Erreger des Impfstoffes zu eine schweren Erkrankung führen. Dies ist der Grund, warum Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen keine Lebendimpfungen bekommen dürfen (seltene Ausnahmen im Einzelfall ausgenommen), ebenso dürfen Patienten keine Lebendimpfungen erhalten, die Medikamente bekommen, die das Immunsystem schwächen oder in seiner normalen Funktion beeinträchtigen (z.B. Immunsuppressiva oder Cortison in höherer Dosierung (mehr als 5 - 10 mg Predisolon-Äquivalent), TNF-alpha-Blocker).
   
   Impfungen nach Beendigung einer immunsuppressiven Therapie sind nach einem Sicherheitsabstand von 6 Monaten möglich, nach einer höherdosierten Cortisontherapie sollte ein Sicherheitsabstand von 3 Monaten eingehalten werden.
   
5. Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen sind durch Infektionen z.T. stark gefährdet und sollten daher nach Möglichkeit durch Impfungen vor vermeidbaren Infektionen geschützt werden
   
   Da bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen das Immunsystem gestört ist, sind sie bereits ohne eine immunsuppressive Behandlung erheblich infektgefährdet. Wenn solche Patienten an einer schweren Infektion erkranken, ist ihr Risiko, daran zu versterben, bis zu 10fach höher als bei Patienten mit intaktem Immunsystem. Das erhöhte Risiko gilt vor allem für Infektionen der Lunge und des Herzens. Deshalb gibt es Experten, die für Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen, insbesondere für Patienten mit einer schwer verlaufenden chronischen Polyarthritis und Patienten mit systemischem Lupus erythematodes (SLE) eine Impfung gegen Grippe (Influenza) und Pneumokokken-Lungenentzündung (Pneumokokken) dringend empfehlen.
   
6. Eine Sondersituation ergibt sich bei Kindern mit rheumatischen Erkrankungen, für die naturgemäß ein erhöhtes Risiko besteht, an den üblichen Kinderkrankheiten zu erkranken.
   
   Für sie gilt gerade bei den schweren Formen der juvenilen chronischen Arthritis (idiopathische juvenile Arthritis) ebenfalls das Risiko von schwer verlaufenden Infektionskomplikationen. Sie sollten deshalb nach Möglichkeit am empfohlenen Impfprogramm für Kinder teilnehmen. Eine Einschränkung besteht allerdings für Kinder, die mit Immunsuppressiva, höheren Cortisondosen oder mit TNF-Blockern behandelt werden. Bei ihnen dürfen Impfungen mit Lebendimpfstoffen nicht durchgeführt werden. Eine Hilfestellung für Impfungen bei immunsupprimierten Kindern gibt die nachfolgende Tabelle.

Tabelle: Impfungen des immunsupprimierten Kindes (aus Hall und Snowden 1998)

 

• Diphterie/Tetanus/Keuchhusten: empfohlen
• Kinderlähmung (Polio), Schluckimpfung: nicht erlaubt ("kontraindiziert")
• Kinderlähmung, inaktivierte Poliovakzine: empfohlen
• Masern/Mumps/Röteln: nicht erlaubt („kontraindiziert“)
• Haemophilus influenzae B: empfohlen
• Hepatitis B: empfohlen
• Pneumokokken: empfohlen
• Influenza (Grippe): empfohlen
• BCG: nicht erlaubt ("kontraindiziert")

Nicht möglich sind unter einer Therapie mit TNF-Blockern alle Lebendimpfungen. Dazu gehören die Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln und Gelbfieber sowie die Schluckimpfungen gegen Kinderlähmung (Polio) und Typhus, außerdem die BCG-Impfung gegen Tuberkulose.