Remicade speziell bei jüngeren Patienten

1. Wann wirkt das Medikament Remicade vollständig?

Antwort:

Die Wirkung von Remicade tritt oft bereits nach der ersten Infusion oder nach den ersten 2-3 Infusionen ein, manchmal beobachtet man den Wirkungseintritt aber auch erst später. Allgemein habe ich es mir (aus der Erfahrung mit anderen langwirksamen antirheumatischen und krankheitskontrollierenden Medikamenten) zur Regel gemacht, dass ich einer neuen Therapie im Schnitt 3 Monate Zeit gebe und dann endgültig beurteile, ob sie ausreichend wirkt oder ob eine Modifikation zu erfolgen hat. Dabei gelten einige Ausnahmen: So braucht es bei der Goldtherapie (z.B. Tauredon) und einer Therapie mit Azathioprin (z.B. Imurek) etwas länger, deshalb sollte man hier den entsprechenden Bewertungszeitraum auf etwa 6 Monate ansetzen.

Im Falle einer Therapie mit TNF-alpha-blockierenden Substanzen wie Infliximab (Remicade) heißt dies allerdings nicht, dass die Wirkung nach drei Monaten ihren maximalen Umfang erreicht hat. Aus Studien und auch aus der täglichen rheumatologischen Erfahrung wissen wir, dass sich nach den meist dramatischen Anfangsverbesserungen im weiteren Verlauf immer noch stetige, dann allerdings nicht mehr so augenfällige Verbesserungen ergeben können.

Immer wieder kommt es vor, dass unter einer wie auch immer durchgeführten langwirksamen oder krankheitskontrollierenden antirheumatischen Therapie (auch mit anderen Substanzen als Remicade) das eine oder andere Gelenk aus welchen Gründen auch immer nicht auf die ansonsten sehr gut wirksame Therapie anspricht und dann praktisch mit einer lokalen Krankheitsaktivität übrig bleibt. Solche Gelenke sollten dann mit lokalen Maßnahmen behandelt werden, z.B. mit intraartikulären Cortisoninjektionen (Cortisonspritzen ins Gelenk), u.U. auch mit einer Radiosynoviorthese (Verödung der Gelenkinnenhaut mit einer kurz wirksamen radioaktiven Substanz) oder u.U. auch mit rheumaorthopädischen Eingriffen (die aber nach meinem Eindruck angesichts der Erfolge der internistischen Rheumatologie und der zugehörigen Therapiemaßnahmen immer seltener notwendig werden).

2. Muß man bei jungen Patienten vorsichtiger sein mit einer Behandlung (Spätfolgen)?

Auf der Basis der derzeitigen Datenlage gibt es keinen Grund für die Annahme, dass eine Therapie Remicade zu Spätfolgen führt.

Allerdings sind die TNF-alpha-Blocker relativ neue Medikamente, die erst seit Mitte / Ende der 90er Jahre zunächst in klinischen Studien, dann nach der Zulassung ab 1999 in den USA und ab 2000 auch in Deutschland in verstärktem Maße in der täglichen rheumatologischen Routine eingesetzt wurden. Insofern liegen Daten über Langzeitverläufe und Langzeiterfahrungen mit einer großen Zahl von Patienten, die über viele Jahre mit diesen Substanzen behandelt wurden, derzeit noch nicht vor.

Allerdings wurden alle Patienten, die mit Remicade in klinischen Studien behandelt wurden, in einem sogenannten Sicherheitsprogramm nachbeobachtet, um mögliche Langzeitnebenwirkungen frühzeitig zu erfassen. Ein wichtiger Punkt war dabei u.a. beispielsweise auch die Frage, die sowohl für uns Rheumatologen als auch unsere Patienten bei allen Rheumamedikamenten aus der Gruppe der langwirksamen und remissionsinduzierenden Substanzen sehr wichtig ist, nämlich ob es unter oder nach einer Therapie mit Remicade zu einer erhöhten Rate an bösartigen Tumoren kommen könnte.

Die bisherigen Ergebnisse dieses Nachbeobachtungsprogramms sind sehr erfreulich. So gibt es bislang absolut keinen Anhalt für ungünstige Langzeitwirkungen. Insbesondere gibt es auch keinen Anhalt dafür, dass durch eine Therapie mit Remicade auch im Langzeitverlauf in erhöhtem Maße bösartige Tumoren entstehen oder beobachtet werden.

Umgekehrt ist gerade bei jungen Patienten mit rheumatischen Erkrankungen, die ja hoffentlich noch ein sehr langes Leben vor sich haben, eine wirksame antirheumatische Therapie und nach Möglichkeit der Eintritt einer kompletten Remission von absolut vorrangiger Bedeutung. Hier eröffnen die neuen Behandlungsmöglichkeiten in der Rheumatologie unseren jungen Patienten, die ja gerade erst am Anfang ihrer eigenen Lebensplanung stehen, die therapeutischen Chancen, die ihnen oft bereits verlorengegangen geglaubte Zukunftsperspektiven neu eröffnen. Dies sollte man bei aller Diskussion um die potentiellen Risiken einer wirksamen antirheumatischen Behandlung nicht vergessen. Die Krankheit selber ist für die meisten Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis oder einer vergleichbaren entzündlich-rheumatischen Erkrankung das primär größte Risiko, auch wenn dies vielen vielleicht nicht bewusst ist.

3. Wieviele Todesfälle gab es bisher in Deutschland und weshalb sind diese Personen gestorben?

Nach der Pressemitteilung und dem Warnhinweis des Paul-Ehrlich-Instituts ist bei vielen Patienten, die mit Remicade behandelt werden, eine zum Teil ganz erhebliche Verunsicherung eingetreten. Insbesondere auch deshalb, weil in der Pressemitteilung von 29 Todesfällen in Deutschland im Zusammenhang mit Remicade die Rede war.

Aus der Pressemitteilung nicht ersichtlich ist die sehr komplizierte Situation des Arzneimittelrechts in Deutschland und die damit verbundene Erfassung von Arzneimittelnebenwirkungen.

So werden bei einem Verdacht auf mögliche Arzneimittelnebenwirkungen und mögliche fatale Folgen einer Behandlung mit einem jeweiligen Medikament zunächst auch Todesfälle erfasst, bei denen überhaupt noch nicht klar ist, ob sie durch das Medikament selbst, d.h. also unmittelbar durch die Behandlung damit hervorgerufen wurden oder aber, ob sie in einem wie auch immer gearteten Zusammenhang mit der Medikamentengabe eintraten.

Im speziellen Fall von Remicade wurden z.B. 10 Patienten mit dieser Substanz behandelt, bei denen wegen unterschiedlicher Erkrankungen eine Knochenmarkstransplantation durchgeführt worden war. Da es sich bei der Knochenmarkstransplantation um einen sehr gefährlichen Eingriff handelt, wird diese Maßnahme nur dann durchgeführt, wenn es sich dabei um Erkrankungen wie Leukämie oder vergleichbare Krankheiten handelt, die ohne die Transplantation tödlich verlaufen würden. Es handelt sich also schon von Anfang an um eine außergewöhnliche Ausgangssituation, die mit der üblichen Situation bei der Behandlung z.B. einer rheumatoiden Arthritis nicht vergleichbar ist.

In der Folge einer Knochenmarkstransplantation kann es dann vorkommen, dass der Körper das Transplantat nicht annehmen will. Man nennt so etwas eine Abstoßungsreaktion oder eine sogenannte GVHD (graft versus host disease). Diese Abstoßungsreaktion führt praktisch immer zum Tode.

Bei solchen Patienten mit einer Abstoßungsreaktion nach Knochenmarkstransplantation wurde nun in 10 Fällen mit dem Einsatz von Remicade (außerhalb der üblichen und in Deutschland zugelassenen Anwendung bei rheumatoider Arthritis oder bei M. Crohn) der verzweifelte Versuch unternommen, ihr Leben durch die Remicade-Behandlung mit dem Versuch einer TNF-alpha-Blockade doch noch zu retten. Leider konnte auch die Remicade-Behandlung den unausweichlichen Tod nicht verhindern. Bei der Erfassung von Arzneimittelnebenwirkungen und entsprechenden Meldungen gingen nun aber diese 10 verstorbenen Patienten in die Statistik der Todesfälle im Zusammenhang mit einer Remicade-Therapie mit ein. Es dürfte jedem unmittelbar einleuchtend sein, dass die Behandlung mit Remicade nicht zum Tode dieser Patienten geführt hat; diese Patienten also nicht deshalb starben, weil sie mit Remicade behandelt wurden. Dennoch zählen diese 10 Patienten bei den oben genannten 29 Patienten mit.

Bei den übrigen 19 Patienten werden die genauen Rahmenbedingungen derzeit sehr detailliert aufgearbeitet. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist noch nicht genau bekannt, ob bei allen ein unmittelbarer Zusammenhang mit der Remicade-Therapie besteht oder nicht. Außerdem liegen noch keine genauen Daten dazu vor, wie sich diese Todesfälle auf die einzelnen Krankheitsbilder (rheumatoide Arthritis/ chronische Polyarthritis auf der einen Seite und M. Crohn auf der anderen Seite) verteilen. Außerdem liegen derzeit noch keine detaillierten Erkenntnisse über die Schwere der jeweiligen Grunderkrankung, die Begleitmedikation (z.B. Cortison, Methotrexat, andere Medikamente, auch ausserhalb einer Rheumatherapie) sowie die genauen Todesursachen vor (z.B. Infektionen oder andere Ursachen). Deshalb ist es augenblicklich noch nicht möglich, genaue Aussagen darüber zu machen, wieviel Todesfälle wirklich unmittelbar auf die Remicade-Therapie zurückzuführen sind und wieviele letztendlich auf andere Ursachen und / oder Medikamente zurückgehen.

Um das allgemeine Risiko einer Behandlung mit Remicade abschätzen zu können, sind außerdem Angaben zur Zahl der Patienten wichtig, die mit diesem Medikament bislang behandelt worden sind. Dazu weiss man aus der weltweiten Anwendung von Remicade, dass das Risiko bei 1:1.000 liegt, d.h. bei einem von 1.000 mit Remicade behandelten Patienten. Diese Zahl liegt in etwa in einer Größenordnung, die man auch für andere, in vergleichbaren Krankheitsfällen eingesetzte und vergleichbar wirksame Rheumamedikamente annehmen muss.

Mir wurde kürzlich im Zusammenhang mit den Todesfällen unter Remicade die Frage gestellt, ob bei diesen Patienten die vorgeschriebenen Sicherheitsmaßnahmen beachtet wurden und ob sich alle Patienten, bei denen es zu einer tödlichen Komplikation kam, in regelmäßiger fachärztlicher-internistisch-rheumatologischer Überwachung befanden. Leider liegen mir dazu derzeit auch noch keine gesicherten Daten vor. Mein Eindruck aus meinem eigenen Erfahrungsumfeld ist allerdings, dass unter einer richtigen Indikationsstellung für eine Remicade-Therapie und bei einer sorgfältigen Überwachung diese Behandlung nicht über Maßen gefährlich ist, sondern das Risiko anderer, alternativ zur Verfügung stehender Behandlungsoptionen nicht überschreitet.

4. Sollte ich jetzt noch einen Tuberkulosetest machen lassen?

Die mir bekannten internistischen Rheumatologen führen wie auch ich selber vor einer Behandlung mit TNF-alpha-blockierenden Substanzen, d.h. auch vor einer Therapie mit Infliximab (Remicade), grundsätzlich ein Screening auf Tuberkulose durch. Hintergrund dieser Vorsichtsmaßnahme ist, dass wir aus den durchgeführten klinischen Studien und von den Kongressen und wissenschaftlichen Symposien um das etwas erhöhte Tuberkulose-Risiko unter einer Behandlung mit diesen Substanzen wissen.

Allerdings geschieht dieses Screening von Praxis zu Praxis und von Einrichtung zu Einrichtung etwas unterschiedlich. So wird in dem einen Setting grundsätzlich eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs durchgeführt (sogenannte Rö-Thorax-Untersuchung), während woanders ein sogenannter Tine-Test (ein Haut-Stempeltest) als ausreichend oder sogar als noch aussagekräftiger angesehen wird. Bei meinen Patienten führe ich in der Regel einen sogenannten Multitest durch (das ist auch ein Stempeltest, bei dem aber nicht nur auf Tuberkulose getestet wird), da ich damit auch eine Aussage über einen wichtigen Teil der Immunfunktion bekomme.

Sollte ein Test auf Tuberkulose vor einer Remicade-Therapie noch nicht durchgeführt worden sein, sollte er nachgeholt werden.

5. Müssen spezielle Tests während der Behandlung gemacht werden?

Unter einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern sollten regelmäßige Kontrollen zur Wirksamkeit und zu möglichen Nebenwirkungen der Therapie durchgeführt werden. Sie beinhalten Fragen nach auffälligen Symptomen, ggf. entsprechende körperliche Untersuchungen und Laboruntersuchungen. Die Abstände zwischen diesen Untersuchungen, d.h. die sogenannten Kontrollintervalle, richten sich nach der Phase der Remicade-Therapie (z.B. Einleitungsphase in den ersten Wochen und Monaten bzw. stabil laufende Therapie z.B. über ein oder zwei oder noch mehr Jahre), der Krankheitsaktivität bei Therapiebeginn, der Krankheitsschwere, möglicherweise aufgetretenen Komplikationen bei vorhergehenden Therapien, möglichen Begleiterkrankungen und vor allem auch der Begleitmedikation (z.B. mit Cortison). Als Anhaltspunkt gilt, dass in der Anfangsphase entsprechende Untersuchungen mindestens zu den Zeitpunkten der jeweiligen Infusionen gemacht werden sollten, im Verlauf reicht dann in der Regel ebenfalls eine Kontrolle anlässlich der nächsten Infusion, d.h. üblicherweise nach 8 Wochen, aus. Dies heißt nicht, dass nicht je nach individueller Situation auch bei einer bereits länger laufenden Remicade-Therapie aus Vorsichtsgründen Kontrolluntersuchungen auch zwischen den Infusionen notwendig werden, die deutlich kürzer als die Infusionsintervalle von z.B. alle 8 Wochen sind.

6. Da ich im Arbeitsamt beruflich täglich mit Personen aus der ganzen Welt zu tun habe, würde ich gerne wissen, ob dies nun ein erhöhtes Gesundheitsrisiko bedeutet?

Grundsätzlich dürfte bei Ihnen bei Ihrer beruflichen Tätigkeit ein erhöhtes Ansteckungsrisiko vorliegen. Umgekehrt dürften Sie dadurch aber auch ein „trainiertes Immunsystem“ haben. Wenn Sie in der Vergangenheit auch vor der Remicade-Therapie nicht unter gehäuften Infekten zu leiden hatten, sollte man jetzt auch unter der Remicade-Therapie nicht allzu viel Sorgen haben.

Als am meisten problematisch sehe ich eine (allerdings eher hypothetisch / spekulativ anzusehende) erhöhte Ansteckungsgefahr für Tuberkulose, da diese Erkrankung in Deutschland zwar nicht häufig ist, aber in der Klientel, die Sie möglicherweise betreuen, nach den epidemiologischen Daten in etwas überdurchschnittlichem Maße vorkommen könnte.

Hierauf sollte man im Zweifelsfall bei den Kontrollen im Rahmen der Therapieüberwachung ein besonderes Augenmerk richten und bei allen unklaren Symptomen lieber einmal zu viel als einmal zu wenig an die Möglichkeit einer Tuberkulose denken. Aus der Ferne, und ohne dass dies den Charakter einer individuellen Beratung im Einzelfall haben soll, kann und darf, würde die von Ihnen beschriebene Situation für mich aber kein Grund sein, einer Patientin von einer gut wirksamen Therapie mit Remicade abzuraten.