Moderne Rheumamedikamente: Wann zahlt die Kasse?
Wird die Therapie mit Arava, Anakinra, Remicade oder Enbrel von der Kasse komplett und ohne Auflagen übernommen ? Oder muß vorher erst "austherapiert" worden sein ?
Für die Kostenübernahme einer Behandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung gelten in der Regel die folgenden Bestimmungen:
1. Ein Medikament muß für die entsprechende Erkrankung in Deutschland zugelassen sein.
2. Wenn für die Erkrankung zwei oder mehr gleichwertige Medikamente zur Verfügung stehen, muß das preiswertere eingesetzt werden.
Darüber hinaus gibt es zum einen noch weitere Vorschriften, zum anderen Ausnahmen von diesen Grundregeln. So können in individuellen Einzelfällen auch Medikamente zum Einsatz kommen, die in Deutschland noch nicht zugelassen sind (sogenannter „off-label-use“). Voraussetzung dafür ist aber in jedem Fall, dass es sich um eine schwere Erkrankung handelt und zuvor die üblichen, zur Verfügung stehenden Mittel ohne ausreichenden Erfolg eingesetzt wurden. Zum anderen muß es nachprüfbare Hinweise darauf geben, dass das vorgesehene Medikament auch eine Wirkung hat. Solche Hinweise ergeben sich beispielsweise aus klinischen Studien oder aus der Tatsache, dass das Medikament in einem anderen Land für die Behandlung dieser Erkrankung zugelassen ist.
Die oben genannten Medikamente sind allesamt in Deutschland für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis / chronischen Polyarthritis zugelassen, Remicade außerdem für die Behandlung des M. Crohn, einer entzündlichen Darmerkrankung, Enbrel auch für die Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis („Kinderrheuma“).
Damit können diese Medikamente vom Grundsatz her ohne Probleme auf einem normalen Rezept verordnet werden. Da es sich bei den neuen biologischen Medikamenten (Anakinra = Kineret, Etanercept = Enbrel, Infliximab = Remicade) allerdings um relativ teure Substanzen handelt, kann es einem Kassenarzt passieren, dass er regresspfichtig gemacht wird, wenn er durch die Verordnung dieser Medikamente gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstößt. Das bedeutet für ihn, dass er der Kasse die Kosten für die Behandlung erstatten muss, bzw. er bekommt es von seinem Arzthonorar abgezogen.
Um dem verordnenden Arzt zumindest eine gewisse Rückendeckung bei der Abwehr von Regressansprüchen zu geben, hat die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie in Anlehnung an internationale Vorgehensweisen Empfehlungen für die Therapie mit TNF-alpha-Blockern (Etanercept und Infliximab) und mit IL-1-blockierenden Substanzen (Anakinra) herausgegeben, die u.a. auch über das TNF-Informationszentrum (TIZ) online abgerufen werden können (http://www.tiz-info.de). Danach wird der Einsatz dieser Substanzen bei Patienten mit schwerer rheumatoider Arthritis empfohlen, bei denen die traditionelle antirheumatische Therapie nicht ausreichend gewirkt hat oder wegen Nebenwirkungen nicht durchgeführt werden konnte.
In den USA liegt eine Zulassung für Enbrel für die Behandlung der Psoriasisarthritis (Gelenk- und Wirbelsäulenrheuma bei Schuppenflechte) vor, so dass bei sehr schweren Fällen einer Psoriasisarthritis unter den oben genannten Voraussetzungen auch in Deutschland der Einsatz bei dieser Erkrankung möglich ist. Vorher sollte aber auf jeden Fall eine Kostenzusage der Krankenkasse eingeholt werden.
Mehrere klinische Studien belegen die Wirksamkeit von Etanercept (Enbrel) und Infliximab (Remicade) bei M. Bechterew (Spondylitis ankylosans, ankylosierende Spondylitis, „Wirbelsäulenrheuma“). Damit ist bei schweren Fällen von M. Bechterew auch der Einsatz von diesen TNF-alpha-Blockern möglich, allerdings ebenfalls unter den genannten Voraussetzungen. Auch hier gilt die Empfehlung, in jedem Fall vorher eine Kostenzusage der Krankenkasse einzuholen.
Weitere Nachrichten in rheuma-online zu diesem Thema:
rheuma-news vom April 2002: Wichtiges Grundsatzurteil des Bundessozialgerichts zum 'off-label-use' (http://rheuma-online.de/news/2002-04/urteil.php3)
