Infektionsrisiko unter der Enbrel-Therapie einer Psoriasis-Arthritis
Nachdem Sulfasalazin und anschliessend MTX absolut keine Wirkung in der Monotherapie gezeigt haben, empfahl mir mein Arzt Ciclosporin, was ich aber nicht nehmen möchte, weil mir die Beeinträchtigung des Immunsystems zu breit und riskant erscheint.
Um mich überhaupt noch bewegen zu können, nehme ich momentan Piroxicam gegen die Gelenkschmerzen, die quasi an allen Gelenken ohne Schmerzmittel unerträglich sind. Bis vor wenigen Wochen habe ich ein gutes Jahr lang Diclofenac (Voltaren) eingenommen in der täglichen
Höchstdosis. Das reichte dann allerdings nicht mehr.
Mein Arzt meinte also, daß Enbrel eine gute Wirksamkeit zeigen könnte, und als Privatpatient sollte es auch mit der Erstattung durch die Krankenkasse keine Probleme geben.
Soweit ich es verstanden habe, blockiert Enbrel das Immunsystem fokussierter als Sandimmun es zum Beispiel tut. Ich verspreche mir speziell davon, daß ich während der Enbrel-Therapie nicht so vielen Infektionen "schutzlos" ausgeliefert sein werde wie bei einer Sandimmun-Therapie. Ist das richtig? Trotzdem wird ja ein bestimmter Teil des Immunsystems stark beeinträchtigt.
Nun würde mich sehr interessieren, für welche Arten von Infektionen man unter einer Enbrel-Therapie anfälliger wird. Lassen sich praktische Empfehlungen geben, in welchen Situationen besondere Vorsicht geboten ist? Was ist mit Salmonellen, Auslandsreisen (spezielle Infektionsrisiken in bestimmten Ländern?) etc.?
TNF-alpha spielt eine gewisse Rolle bei der Infektionsabwehr, deshalb ist unter einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern in der Tat das Risiko für Infektionen etwas erhöht. Dies betrifft relativ einheitlich alle derzeit zur Verfügung stehenden Substanzen, d.h. Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade) und Adalimumab (Humira) ohne wesentlichen speziellen Vorteil oder Nachteil einer der genannten Substanzen.
In der Regel handelt es sich dabei um banale Infekte der oberen Luftwege, wie beispielsweise Erkältungen oder auch Nebenhöhlenentzündungen, Bronchitis etc.. Allerdings muß es nicht unbedingt dazu kommen; so hat der überwiegende Teil meiner Patienten, die wegen einer Psoriasis-Arthritis mit Enbrel behandelt werden, keine diesbezüglichen Probleme.
Ähnlich ist es bei der Therapie anderer entzündlich-rheumatischer Erkrankungen mit Enbrel, wobei hier speziell bei der Therapie einer rheumatoiden Arthritis eigentlich das Risiko für Infektionskomplikationen allein schon wegen der Grunderkrankung höher ist, da die rheumatoide Arthritis selber, d.h. bereits ohne Therapie, durch die krankheitsbedingte Schwächung des Immunsystems mit einem deutlich erhöhten Infektionsrisiko einhergeht. Bei der Psoriasis-Arthritis oder auch beim M. Bechterew ist die Situation anders, da diese beiden Erkrankungen nicht „von Hause aus“ schon mit einer Immunkompromittierung einhergehen.
Verschweigen sollte man nicht, daß bei einem kleinen Teil der Patienten unter einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern auch schwerere und schwere, z.T. sogar lebensbedrohliche Infektionen auftreten können. Oft sind dies aber dann Patienten mit schweren und schon langen Krankheitsverläufen, nicht selten auch mit einer begleitenden Cortisontherapie und anderen, ebenfalls das Immunsystem beeinträchtigenden Begleiterkrankungen wie beispielsweise Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit).
Ein spezielles Infektionsrisiko unter einer TNF-alpha-blockierenden Therapie ist eine Reaktivierung einer latenten, d.h. vorbestehenden, aber nicht aktiven Tuberkulose. Dieses Risiko betrifft speziell die beiden monoklonalen TNF-alpha-Antikörper Infliximab (Remicade) und Adalimumab (Humira), in wesentlich geringerem Ausmaß den auf eine andere Weise wirkenden löslichen Rezeptor Etanercept (Enbrel) (vergleiche zu diesem Aspekt auch meine Antwort auf die Frage zu Enbrel vom 30.07.2004: M. Bechterew und positiver Tuberkulin-Test: Ist Enbrel die bessere Therapieoption als Remicade?)
Wenn es zu einer Infektion gekommen ist, kann diese unter einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern schwerer verlaufen aus ohne eine solche Therapie. Deshalb gilt die Regel, daß man dann die TNF-Blocker-Therapie solange unterbrechen sollte, bis die Infektion abgeklungen ist, ggf. auch durch eine entsprechende Behandlung mit Antibiotika. Auch sollte man wegen dieses Aspektes bei Patienten mit einer TNF-alpha-blockierenden Therapie die Indikation zu einer Antibiotika-Therapie großzügiger stellen als bei Patienten ohne Immunkompromittierung, d.h. man sollte bei diesen Patienten eher einmal ein Antibiotikum geben als sonst.
Für Auslandsreisen, speziell in Ländern mit problematischen Hygiene-Standards und bekannten „Reisekrankheiten“, ist unter diesen Überlegungen eine Therapie mit TNF-alpha-Blockern ein theoretisches Problem. Die Erfahrungen aus der eigenen Praxis und die zahlreichen Erfahrungsberichte von TIZ-Usern, z.B. im Forum, auch im Erfahrungsaustausch von rheuma-online (www.rheuma-online.de), zeigen aber, daß diese Gesichtspunkte im wirklichen Leben eher eine untergeordnete Rolle spielen und selbst Auslandsreisen in „exotische“ Länder bei entsprechender Planung und unter entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen möglich und mit einem überschaubaren Risiko durchführbar sind. Unbedingt notwendig ist aber das strikte Einhalten der einschlägigen Empfehlungen im Hinblick auf Hygienemaßnahmen, z.B. auch im Hinblick auf die Nahrung, das Trinkwasser etc.
