Hochaktive Psoriasis-Arthritis – Einleitung einer Enbrel-Therapie „add-on“ zur laufenden Therapie mit Arava und Cortison oder vollständige Umstellung auf Enbrel-Monotherapie?
Ich leide an einer Psoriasis-Arthritis, die 10/1999 mit einer Erstmanifestation im Bereich der Ileosakralgelenke (ISG) begonnen hat.
Der erste Basistherapie-Versuch mit Azulfidine scheiterte an massiver Erhöhung der Lebertransaminasen.
Seit Basistherapieeinstellung mit Arava 20mg seit 1/2000 deutliche Besserung, seit 12/2001 Sternoclaviculargelenks-Arthritis (SCG-Arthritis), zweimal Radiosynoviorthese (RSO) und mehrere Steroidinjektionen (Cortison-Injektionen) ohne Erfolg, 4/2003 Silikon-Endoprothesenimplantation re. SCG, 1/2004 Entfernung der Endoprothese wegen Dislokation und Unverträglichkeitsreaktion, inzwischen zusätzlicher Befall von Hand- und Fingergelenken, Ellenbogen-, Schulter-, Hüft-, Knie-, Sprung- und Zehengrundgelenken. Psoriasisbefall "nur" an den Zehennägeln, seit ca. 2002 (wurde erst als Mykose eingestuft!) Jetzt wegen refraktärer Therapie Umstellung auf Enbrel geplant.
In der Vorgeschichte massive medikamentös-toxische Hepatopathie auf nahezu alle zusätzlichen Medikamente zu Arava, besonders NSAR, Antibiose, Narkotika, Analgetika, auf Monotherapie mit Arava "akzeptable" Transaminasen.
Frage: Ist es sinnvoll, zunächst die Basistherapie mit Arava 20mg und
Prednison 10 mg beizubehalten, oder Prednison vor Therapiebeginn mit Enbrel auszuschleichen und Arava eine Woche vor Therapiebeginn abzusetzen(dies ist die Empfehlung meines Rheumatologen)? Ich habe diesbezüglich Bedenken, da meine Erkrankung derzeit hochaktiv verläuft. Welche Erfahrungen, bzw. Empfehlungen gibt es für eine Kombinationstherapie Arava, Enbrel und Kortison?
Es gibt keine systematischen Untersuchungen zur Kombination einer Therapie aus Enbrel mit Arava, insbesondere auch keine entsprechenden klinischen Studien. In der Praxis wird eine solche Therapie jedoch angewendet, in der Regel bei solchen Patienten, wo die „klassische“ Kombinationstherapie aus Enbrel mit Methotrexat (Mtx) aus den unterschiedlichsten Gründen nicht durchgeführt werden kann. Damit ist eine solche Kombinationsbehandlung im Einzelfall medizinisch angezeigt und auch vertretbar.
Unproblematisch ist die Kombination von Enbrel mit Cortison. Dies ist eine Therapie, die im rheumatologischen Praxisalltag ja schon fast zum Normalfall gehört oder zumindest nicht ungewöhnlich ist.
Ob man von Arava komplett auf Enbrel wechseln sollte oder die Enbrel-Therapie – u.U. auch nur zeitlich befristet – als zusätzliche Therapie („add-on“) durchführen sollte, hängt sehr vom individuellen Einzelfall ab.
Wenn es unter der Therapie zu einer partiellen Wirksamkeit gekommen ist, d.h. Arava hat gewirkt, nur nicht genug, wäre dies ein Argument dafür, diese Therapie zunächst unverändert fortzusetzen und Enbrel zusätzlich zu geben. Dies hätte auch den Vorteil, daß man genauer beurteilen kann, ob und in welchem Umfang durch die Enbrel-Therapie ein zusätzlicher Behandlungseffekt erzielt werden kann.
Unter Sicherheitsaspekten ist dieses Vorgehen – auch in Abhängigkeit vom individuellen Einzelfall – auch vertretbar. Ich selber verfüge über begrenzte, kasuistische Erfahrungen mit einer solchen Kombination und habe bei diesen Patienten bislang keine schwerwiegenden Nebenwirkungen gesehen. Im Gegenteil wurde diese Therapie bei den wenigen Patienten, die ich damit behandele, bislang völlig ohne Probleme, selbst ohne das bekannte Problem eines erhöhten Infektionsrisikos, vertragen. Einer dieser Patienten erhält diese Kombination bereits durchgehend seit November 2001.
Arava absetzen und komplett umsteigen auf Enbrel sollte man, wenn die Therapie mit Arava vollkommen unwirksam war oder sich im Verlauf eine völlige Unwirksamkeit entwickelt hat. Dies ist aber in den seltensten Fällen so.
Ein wichtiger Gesichtspunkt ist die Frage, was für eine Gelenkbeteiligung vorliegt. Aus den bisherigen klinischen Studien zu Leflunomid (Arava) wissen wir, daß Arava eine gute und oft sogar sehr gute Wirksamkeit bei der rheumatoiden Arthritis und der peripheren Gelenkbeteiligung bei Psoriasis-Arthritis aufweist. Nicht wirksam scheint Arava dagegen beim M. Bechterew und bei der Wirbelsäulenbeteiligung / Wirbelsäulenmanifestation bei seronegativen Spondarthritiden / entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen zu sein.
Enbrel wirkt dagegen bekanntlich sowohl auf die periphere Arthritis als auch auf die Manifestationen im Bereich des sogenannten Stammskeletts und die ISG-Beteiligung.
Das Gelenkbefallsmuster und die derzeit führende klinische Manifestation (periphere Gelenke, Stammskelett, Wirbelsäule, ISG) ist ein zusätzlicher Aspekt, der bei der Frage eine Rolle spielt, ob man die Therapie einer Psoriasis-Arthritis mit Arava fortsetzt oder vollständig auf Enbrel wechselt.
Keywords: Psoriasis-Arthritis * Psoriasis-Spondarthritis * Sakroileitis * ISG-Beteiligung * TNF-alpha-Blocker * Etanercept * Enbrel * Leflunomid * Arava * Cortison * Kombinationstherapie
