r-o-special: Biologicals in der Behandlung des M. Bechterew. Teil 3: Differentialindikation und ASAS-Empfehlungen
Für welchen Patienten mit einer ankylosierenden Spondylitis kommt eine Therapie mit den neuen Substanzen in Frage? Die ASAS-Empfehlungen geben dazu eine Hilfestellung.
Differentialindikation für den Einsatz von TNF-alpha-Inhibitoren bei der ankylosierenden Spondylitis und bei Spondyloarthritiden
Aus den klinischen Studien konnten Prädiktoren für die Wirksamkeit von TNF-alpha-Antagonisten bei der Therapie der Spondyloarthritiden ermittelt werden. A priori ist ein besseres therapeutisches Ansprechen bei einem frühen Therapiebeginn (Rudwaleit et al. 2004) sowie bei einer guten Funktionskapazität (niedriger BASFI), einem initial höheren Schmerz-Score und bei höheren CRP-Werten als Ausdruck einer höheren
systemischen Entzündungsaktivität zu erwarten (Davis et al. 2005).
Diese statistisch gewonnen Vorhersagewahrscheinlichkeiten erlauben jedoch keine sichere Vorhersage für das therapeutische Ansprechen im individuellen Einzelfall, so daß aus diesen Daten insbesondere nicht der Schluß einer Unwirksamkeit bei Patienten in einem späteren Krankheitsstadium, schlechterer funktioneller Kapazität oder auch niedrigen oder normalen CRP-Werten gezogen werden darf.
Eine internationale Studie kommt speziell im Hinblick auf sogenannte „objektive“ Variablen wie CRP, BSG oder MNR-Befunden zu dem Ergebnis, daß sie für die Indikation zum Beginn einer TNF-alpha-blockierenden Therapie bei M. Bechterew eine geringe Bedeutung haben als klinische Variablen (Pham et al. 2006).
TNF-alpha-Inhibitoren bei M. Bechterew: ASAS-Empfehlungen
Eine internationale Expertengruppe (ASAS, ASsessments in Ankylosing Spondylitis) hat ein Consensus-Statement zum Einsatz von TNF-alpha-Inhibitoren bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis veröffentlicht (Braun et al. 2003, Braun et al. 2006).
Die Empfehlungen wurden auf der Grundlage der veröffentlichen klinischen Studien erarbeitet und beruhen zusätzlich auf der Meinung von Experten. Dabei wurden die Ergebnisse eines Delphi-Verfahrens berücksichtigt. Die abschließende Formulierung erfolgte auf einem Konsensus-Treffen.
Voraussetzung für die Einleitung einer Therapie mit TNF-alpha-Hemmern ist danach zum einen die definitive Diagnose einer ankylosierenden Spondylitis, zum anderen muß über mindestens 4 Wochen eine aktive Erkrankung vorliegen. Diese ist sowohl über eine anhaltende Aktivität im BASDAI mit Werten von mindestens 4 Punkten als auch über die fachliche Beurteilung eines Experten definiert.
Diese Experteneinschätzung sollte auf der Grundlage von Laborbefunden, insbesondere Parametern der systemischen Entzündungsaktivität wie CRP, sowie bildgebenden Verfahren erfolgen.
Weitere Voraussetzung ist das Vorliegen einer therapierefraktären Erkrankung, definiert durch ein Versagen von mindestens zwei nicht-steroidalen Antirheumatika in der höchsten zulässigen oder in der maximal verträglichen Dosis über einen Therapiezeitraum von mindestens drei Monaten.
Bei einer peripheren Gelenkbeteiligung sollten zuvor mindestens 2 Therapieversuche mit intra-artikulären Steroidinjektionen unternommen worden sein, wenn sie im Einzelfall indiziert sind, außerdem sollte ein Therapieversuch mit Sulfasalazin in ausreichender Dosis und über einen ausreichend langen Zeitraum durchgeführt worden sein.
Die Anwendung und Durchführung der TNF-alpha-inhibierenden Therapie sollte entsprechend der üblichen Vorsichtsmaßnahmen und unter Berücksichtigung der bekannten Kontraindikationen für die Therapie mit biotechnologisch hergestellten Substanzen erfolgen.
Eine weitere Empfehlung betrifft das Monitoring dieser Therapie im Verlauf mit regelmäßigen Kontrolluntersuchungen unter Verwendung des BASDAI und des ASAS-Core-Sets für die klinische Praxis.
Zusammenfassung
Die Einführung der TNF-alpha-Antagonisten hat die Behandlungsstrategien bei M. Bechterew und verwandter Spondyloarthritiden revolutioniert und neue Perspektiven auf eine gezielte, pathogenetisch ansetzende Therapie eröffnet.
Die überragende Wirksamkeit mit einer substantiellen Verbesserung der klinischen Symptome und der funktionellen Kapazität sowie einer eindrucksvollen Verringerung der lokalen und systemischen Entzündungsaktivität bedeutet nicht nur eine bessere Lebensqualität für Betroffene, sondern auch einen Paradigmenwechsel bei der Definition der Therapieziele (Kavanaugh et al. 2006).
Remission als die neue therapeutische Zielvorgabe in der Rheumatologie wird nun auch für Patienten mit ankylosierenden Spondylitiden zu einer konkreten Utopie.
Weitere Informationen und Kontakt:
Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer
Schwerpunkt für Rheumatologie, klinische Immunologie und Osteologie am Evangelischen Krankenhaus Düssseldorf
Fürstenwall 99
D-40217 Düsseldorf
Tel.: +49 (211) 99 444 77
Tel.: +49 (211) 99 444 80
E-Mail: Dr.Langer(at)rheuma-online.de
Literatur
80. Davis JC Jr, Van der Heijde DM, Dougados M, Braun J, Cush JJ, Clegg DO, Inman RD, de Vries T, Tsuji WH. Baseline factors that influence ASAS 20 response in patients with ankylosing spondylitis treated with etanercept. J Rheumatol 2005; 32: 1751-1754
81. Pham T, Landewé R, van der Linden S, Dougados M, Sieper J, Braun J, Davis J, Rudwaleit M, Collantes E, Burgos-Vargas R, Edmonds J, Olivieri I, van der Horst-Bruinsma I, Mielants H, Stone M, Emery P, van der Heijde D. An international study on starting tumour necrosis factor-blocking agents in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2006;65:1620-5
82. Braun J, Pham T, Sieper J, Davis J, van der Linden S, Dougados M, van der Heijde D; ASAS Working Group. International ASAS consensus statement for the use of anti-tumour necrosis factor agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2003;62:817-24
83. Braun J, Davis J, Dougados M, Sieper J, van der Linden S, van der Heijde D; ASAS Working Group. First update of the international ASAS consensus statement for the use of anti-TNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2006;65:316-20
84. Kavanaugh A, Tutuncu Z, Catalan-Sanchez T. Update on anti-tumor necrosis factor therapy in the spondyloarthropathies including psoriatic arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2006;18:347-53
