Kombinationstherapie bei chronischer Polyarthritis

Im April 2000 wurde bei mir die Diagnose einer seropositiven chronischen Polyarthritis gestellt. Diese äußerte sich mit starken Schmerzen in den Hand- und MCP-Gelenken sowie den Vorfußgelenken und in den Sprunggelenken. Diclo hat gut geholfen. Mein Arzt hat mir dann geraten auf Basismedikamente umzusteigen, um die Krankheit einzudämmen. Nun meine eigentliche Frage: Mein Rheumatologe hat mir inzwischen eine Reihe von Medikamenten verordnet. Zur Zeit nehme ich täglich 150 mg. Diclo gegen die Schmerzen (50 mg morgens u. 100 mg abends), 5mg Kortison morgens, 250 mg Chloroquinphosphat abends und einmal wöchentlich 20 mg MTX als Spritze. Nun hat mein Arzt mir auch noch einmal täglich 500 mg Sulfasalazin verordnet. Vertragen sich diese Medikamente? Habe ich mit Langzeitfolgen zu rechnen? Gibt es keine Alternativen?

Antwort:

Die optimale medikamentöse Therapie einer chronischen Polyarthritis erfolgt (in Abhängigkeit von den individuellen Symptomen und Befunden) durch einen mehrfachen Ansatz:

 

1. Symptomatische Therapie mit cortisonfreien Entzündungshemmern (bei Ihnen Diclofenac)
2. wenn diese nicht ausreichend wirken oder wegen Nebenwirkungen oder aus anderen Gründen nicht eingesetzt werden können, Cortison, dies nach Möglichkeit so niedrig dosiert wie möglich (sogenannte low-dose-Therapie, wobei man Cortisondosen von 5 mg Prednisolon-Äquivalent, z.B. 5 mg Decortin oder Decortin H) und Mengen darunter als low dose bezeichnet)
3. Langwirksame Antirheumatika, z.B. Methotrexat (Mtx, z.B. Lantarel), Leflunomid (Arava), Sulfasalazin (z.B. Sulfasalazin medac), Chloroquin (z.B. Resochin), intramuskulär verabreichtes Gold u.a..

Wenn ein Basismedikament alleine nicht ausreichend greift, verwendet man Kombinationen. Eine sehr bewährte Kombination ist die Kombination von Mtx mit Chloroquin (wie es bei Ihnen zunächst versucht wurde). Oft ist allerdings die Zweiertherapie von Mtx und Resochin alleine nicht ausreichend. In diesem Fall stockt man sie zu einer Dreierkombination aus Mtx, Sulfasalazin und Chloroquin auf. Diese Kombination ist vergleichsweise außerordentlich gut verträglich und hochwirksam. Die Sulfasalazin-Dosis wird dazu zunächst wie bei der Monotherapie mit Sulfasalazin von 500 mg pro Tag auf die volle Dosis von morgens und abends 1000 mg gesteigert (2-0-2 Tabletten). Die Dosis kann dann aber im Verlauf und in Abhängigkeit von der Wirkung unter Umständen dann auch wieder reduziert werden, z.B. zunächst auf 1-1-1/Tag, ggf. später auf 1-0-1 pro Tag.

Wenn die Therapie von einem internistischen Rheumatologen durchgeführt und nach Vorschrift regelmäßig überwacht wird, sind schwere Nebenwirkungen oder gar Spätfolgen extrem selten und gegenüber den ganz im Vordergrund stehenden drohenden Schädigungen durch die chronische Polyarthritis (wenn sie nicht ausreichend behandelt wird) völlig zu vernachlässigen.

Es gibt einige Rheumatologen, die die Kombination aus Mtx + Sulfasalazin + Chloroquin für die beste Kombinationstherapie halten. Ich selber würde die Kombination aus Mtx und Leflunomid (Arava) für mindestens gleichwertig, wahrscheinlich sogar noch wirksamer halten bei ebenfalls in der Regel erstaunlich guter Verträglichkeit und Sicherheit. Wenn mit Mtx und Chloroquin begonnen wurde, sollte man allerdings zunächst auf die Dreierkombination mit Sulfasalazin wechseln und hätte (im hoffentlich nicht eintretenden Fall einer unzureichenden Wirkung) noch die Kombination aus Mtx und Leflunomid in der Hinterhand.

Alternativen gibt es natürlich, z.B. in Form ganz anderer Präparate (z.B. intramuskulär verabreichtes Gold). Das bei Ihnen gewählte Vorgehen entspricht aber dem Standard , wie man üblicherweise zunächst behandeln würde und der aus der Sicht der meisten Rheumatologen in Deutschland als das optimale Vorgehen bei der Behandlung angesehen würde. Aus der Ferne sehe ich keine Not, warum man auf diesem Weg nicht zunächst weitergehen sollte.