Derzeit gibt es noch keine größeren Erfahrungen mit dem Verlauf und der Komplikationsrate von operativen Eingriffen bei Patienten, die mit Certolizumab Pegol (Cimzia) behandelt werden. Auch für die anderen TNF-alpha-Blocker sind die entsprechenden Erfahrungen begrenzt.

Deshalb können für die Vorgehensweise bei geplanten operativen Eingriffen nur allgemeine Empfehlungen gegeben werden.

Grundsätzlich ist es sinnvoll, daß der Operateur und der behandelnde Rheumatologe bei einer geplanten Operation unter einer laufenden Cimzia-Therapie Kontakt aufnehmen und das Vorgehen genau abstimmen.

Ein weiterer allgemeiner Gesichtspunkt betrifft die Regel, daß sich das Vorgehen bei einer Operation nach der Art des Eingriffs richten muß (z.B. groß – klein, Weichteileingriff – Knochenoperation etc.) und nach der Erkrankung, insbesondere der aktuellen Krankheitsaktivität und dem therapeutischen Ansprechen auf die bisherige Behandlung (z.B. schnelles oder nur verzögertes Ansprechen auf die Therapie mit dem TNF-alpha-Blocker, sofortige Zunahme der Krankheitsaktivität bei Therapiepausen in der Vorgeschichte oder relativ problemloser Verlauf unter solchen Therapiepausen), eventuell vorliegenden Begleiterkrankungen (z.B. Diabetes mellitus = Zuckerkrankheit) mit einem erhöhten Risiko für Wundheilungsstörungen und Infektionen sowie der sonstigen Medikation (z.B. Cortison oder Kombination mit anderen langwirksamen antirheumatischen Substanzen / DMARDs und / oder Immunsuppressiva, für die ein erhöhtes Risiko für Wundheilungsstörungen und Infektionen bekannt ist).

Problematisch ist eine Therapie mit TNF-alpha-Blockern, unabhängig von der einzelnen Substanz,  im Hinblick auf einen operativen Eingriff aus folgenden Gründen:                                                                                                                       

• Zum einen besteht ein möglicher Einfluß der TNF-alpha-blockierenden Therapie auf die Wundheilung.
• Zum anderen stellt sich die Frage, ob bei einer Fortführung der Therapie mit einem TNF-alpha-Blocker perioperativ und postoperativ, d.h. während und nach der Operation, mit einem erhöhten Infektionsrisiko zu rechnen ist.
• Dieses erhöhte Infektionsrisiko kann sich einerseits unmittelbar auf das Operationsgebiet beziehen, d.h. Infektionen im Bereich der Operationswunde / im Bereich der Naht, zum anderen aber auch auf nicht unmittelbar betroffene Organe wie die Lunge oder die Harnwege, die aber mittelbar im Zusammenhang mit der Operation auch eine Rolle spielen (die Lunge insbesondere dann, wenn eine Intubationsnarkose durchgeführt wird, d.h. eine Narkose mit Beatmung, speziell auch, wenn es sich um längere operative Eingriffe mit entsprechend längeren Narkosezeiten und u.U. sogar Nachbeatmungen und postoperativen Überwachungen auf der Intensivstation handelt).

Eine Studie, die auf dem US-amerikanischen Rheumatologen-Kongreß im Oktober 2004 in San Antonio vorgestellt wurde (Giles et al. 2004), deutet darauf hin, daß unter einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern das Risiko für tiefe Wundinfektionen im Operationsgebiet erhöht ist.

Als Konsequenz aus dieser Studie gilt die Empfehlung der Autoren, die Therapie mit einem TNF-alpha-Blocker vor einem geplanten orthopädischen Eingriff für einen Zeitraum zu unterbrechen, der der einfachen bis zweifachen Halbwertszeit der verwendeten Substanzen entspricht.

Dies bedeutet für die Therapie mit Certolizumab Pegol (Cimzia) eine Unterbrechung ca. 14 Tage bis 4 Wochen vor einer geplanten Operation.

Ähnlich empfehlen nationale und internationale Leitlinien bislang das Absetzen eines TNF-alpha-Blockers zwei bis drei Halbwertszeiten vor einem operativen Eingriff. Die Kommission Pharmakotherapie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie nennt in ihren Therapieempfehlungen einen Sicherheitsabstand von zwei Halbwertszeiten, verweist aber zugleich darauf, daß es bisher keine eindeutigen Hinweise aus der Literatur darauf gäbe, daß das Fortsetzen einer anti-TNF Therapie mit einem erhöhten Komplikationsrisiko einhergeht.

Für den richtigen, d.h. sicheren Zeitpunkt für die Wiederaufnahme der Cimzia-Therapie im Anschluß an die Operation gibt es gegenwärtig ebenfalls keine allgemeingültigen Empfehlungen.

Sinnvoll ist für den erneuten Beginn mit Certolizumab Pegol (Cimzia) ein Sicherheitsabstand bis zum Abschluß des Wundheilungsprozesses, frühestens jedoch nach einem therapiefreien Intervall von 2 Wochen nach dem Eingriff. Nach Abschluß der Wundheilung und fehlenden Infektionszeichen ist dann eine Wiederaufnahme der Cimzia-Therapie innerhalb des normalen Intervalls und damit die Fortführung der Therapie im üblichen Rhythmus möglich.

Referenzen:                                           

Giles JT, Gelber AC, Nanda S, et al.
TNF inhibitor therapy increases the risk of post-operative orthopedic infection in patients with rheumatoid arthritis [RA].
American College of Rheumatology 2004 meeting, San Antonio Oct 16-21, 2004; Abstract 1764
DGRh-Therapieempfehlungen