Überprüfung der Wirksamkeit einer Anakinra (Kineret)-Therapie

Wie bei jeder anderen langwirksamen antirheumatischen Therapie sollte in regelmäßigen Abständen eine Überprüfung der Wirksamkeit der Behandlung einer rheumatoiden Arthritis mit Anakinra (Handelsname: Kineret) erfolgen. Diese Wirksamkeitsüberprüfung sollte in der Regel von einem internistischen Rheumatologen vorgenommen werden, der zur Wirksamkeitsbeurteilung beispielsweise u.a. folgende Kriterien heranzieht:

• Schmerz (z.B. über eine numerische Ratingskala mit Bewertung des Schmerzes zwischen 0-10; = 0 kein Schmerz, 10 = maximaler Schmerz; alternativ ist auch der Einsatz einer visuellen Analogskala möglich)
• Krankheitsaktivität global aus der Sicht des Patienten (z.B. ebenfalls auf einer Analogskala von 0-10)
• Zahl schmerzender Gelenke (Gelenkstatus)
• Zahl geschwollener Gelenke (Gelenkstatus)
• Morgensteifigkeit (Dauer in Minuten oder Stunden)
• Krankheitsaktivität global aus der Sicht des Arztes (z.B. auch über eine Analog-Skala)
• Systemische Krankheitsaktivität:

  • Blutsenkung (BSG)
  • C-reaktives Protein (CRP)
  • Weitere Laborparameter wie Immunglobuline, Elektrophorese etc.
  • In der Rheumatologie gilt die systemische Krankheitsaktivität als kontrolliert, wenn folgende Werte erreicht sind:
    • CRP < 0.5 mg/dl oder < 5.0 mg/l (Achtung: es gibt auch Tests, bei denen andere Normalwerte gelten!)
    • BSG < 20 mm/h bei Männern (erster Wert der Blutsenkung)
    • BSG < 30 mm/h bei Frauen (erster Wert der Blutsenkung)

• Funktionskapazität (Fehlen oder Vorhandensein sowie Ausmaß einer Behinderung, z.B. Steinbrocker-Index, FFbH = Funktionsfragebogen Hannover oder HAQ = Health Assessment Questionnaire)

In klinischen Studien wird üblicherweise die sogenannte ACR-20-Response, ACR-50-Response und ACR-70-Response, neuerdings sogar schon die ACR-90-Response bestimmt oder eine Veränderung im DAS gemessen (Disease Activity Score = Messinstrument zur Beurteilung der Krankheitsaktivität). Insbesondere der DAS wird zunehmend auch in der täglichen rheumatologischen Routine eingesetzt.

Früher war man dabei mit teilweisen Verbesserungen schon zufrieden ("partielle Remission"). Ein wesentliches Merkmal der modernen Rheumatologie ist ihr wachsender Anspruch, nicht mehr nur die Krankheit zu bremsen, sondern sie zu stoppen und im optimalen Fall auch langfristig kontrollieren zu wollen. Das neue therapeutische Ziel in der Rheumatologie heißt damit komplette Remission, d.h. das Fehlen von Symptomen, Krankheitszeichen und Entzündungswerten im Blut. Um dieses Ziel zu erreichen, wurde von der wissenschaftlichen Fachgesellschaft der europäischen Rheumatologen (EULAR, European League against Rheumatism) das treat-to-target-Prinzip entwickelt (Smolen et al. 2010). Für die Beurteilung einer Remission können verschiedene Kriterien herangezogen werden. Bei vielen klinischen Studien wurde eine klinische Remission über den DAS definiert. Dabei entspricht ein DAS28 von <2.6 oder ein DAS44 von <1.6 einer klinischen Remission, ein DAS28 <= 3.2 bildet eine partielle Remission (niedrige Krankheitsaktivität) ab. EULAR und die wissenschaftliche Fachgesellschaft der US-amerikanischen Rheumatologen ACR (American College of Rheumatology) haben 2011 neue, vorläufige Remissionskriterien vorgeschlagen (Felson et al. 2011), die schärfer als die DAS-Remission sind und die Meßinstrumente CDAI (clinical disease activity index) und SDAI (simplified disease activity index) zugrundelegen. Eine Remission liegt nach diesen Kriterien vor, wenn ein CDAI von <2.8 oder ein SDAI von <=3.3 erreicht ist.

Leider gelingt es heute noch nicht bei allen Patienten, dieses Ziel zu erreichen, als Vorgabe sollte es aber schon heute Maßstab des Handelns und der therapeutischen Entscheidungen sein.

Für das online-Monitoring der rheumatoiden Arthritis und zur Erfolgsüberprüfung von langwirksamen antirheumatischen Therapien wurde von rheuma-online eine elektronische Version des DAS (disease activity score) und eine elektronische Version des HAQ (health assessment questionnaire) entwickelt. Diese eDAS-online und eHAQ-online genannten Instrumente sind sehr gut zur Überprüfung der Wirksamkeit einer Anakinra-Therapie geeignet. Empfehlenswert ist gleich zu Beginn der Anakinra-Therapie die Teilnahme an unserem OMORA-Programm (online-Monitoring der rheumatoiden Arthritis), mit dem die Erkrankung und die Wirksamkeit der Behandlung mit wissenschaftlich begleiteten Methoden auch im Verlauf dokumentiert und auf Wunsch auch graphisch dargestellt werden kann.

Bei der Therapie von Cryopyrin-Assoziierten Periodischen Syndromen (CAPS) tritt die Wirkung von Anakinra im Unterschied zur rheumatoiden Arthritis bei den meisten Patienten sehr viel schneller, d.h. praktisch sofort ein.  Fieber, Hautausschläge, Gelenkschmerzen und Schwellungen sowie Übelkeit und Erbrechen entwickelten sich in Studien rasch zurück, wobei die Kopfschmerzen mit einem Tag Verzögerung abklangen. Es gibt jedoch für CAPS keine in großen Studien validierten Instrumente wie den DAS, mit denen man die Wirksamkeit objektiv messen könnte. Außerdem sind nicht nur die einzelnen Krankheitsbilder, sondern auch die individuellen Verläufe innerhalb dieser einzelnen Krankheitsbilder so unterschiedlich, daß man die Wirksamkeit praktisch nur individuell messen kann. Wesentliche Gesichtspunkte sind dabei das klinische Ansprechen (Rückgang der CAPS-typischen Symptome, vgl. dazu Wirksamkeit und Wirkungseintritt) sowie die Normalisierung der typischerweise veränderten Laborparameter wie BSG, CRP und Akute-Phase-Proteine, ggf. auch SAA.

1. Josef S Smolen, Daniel Aletaha, Johannes W J Bijlsma, Ferdinand C Breedveld, Dimitrios Boumpas, Gerd Burmester, Bernard Combe, Maurizio Cutolo, Maarten de Wit, Maxime Dougados, Paul Emery, Alan Gibofsky, Juan Jesus Gomez-Reino, Boulos Haraoui, Joachim Kalden, Edward C Keystone, Tore K Kvien, Iain McInnes, Emilio Martin-Mola, Carlomaurizio Montecucco, Monika Schoels, Desirée van der Heijde for the T2T Expert Committee: Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637 Link
2. Felson DT, Smolen JS, Wells G, et al.: American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials. Arthritis Rheum. 2011; 63: 573-586. Link