Der moderierte Experten-Chat vom 23.03.2003

18:00:18 [Moderator] Einen wunderschönen guten Abend

18:00:32 [Moderator] nach längerer Zeit wieder ein Moderierter Experten-Chat

18:00:51 [Moderator] heute zu einem sehr wichtigen Thema, nämlich Psoriasisarthritis

18:00:51 [monsti] Moderator> ja suuuuuper!

18:01:16 [Franka] Freue mich auch über den Experten-Chat heute - dachte schon, ich hätte etwas Wichtiges übersehen

18:01:23 [Moderator] es gibt sehr viele neue Entwicklungen, speziell auch, was neue Behandlungskonzepte angeht

18:01:38 [Moderator] fast revolutionär zu nennen sind die Entwicklungen bei neuen Medikamenten

18:01:55 [Moderator] Experte heute abend ist Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer aus Düsseldorf

18:02:07 [Moderator] Leiter der rheumatologischen Schwerpunktpraxis am evangelischen Krankenhaus

18:02:12 [Moderator] Guten Abend Dr. Langer

18:02:27 [DrLanger] Guten Abend, und herzlichen Dank für die Einführung

18:02:39 [Moderator] Wir sollten mit den Fragen beginnen

18:03:38 [nurse] welche schmerzmittel helfen am besten wenn die sehnen betroffen sind

18:04:45 [DrLanger] nurse> Die Beteiligung der Sehnenansätze ist ein häufiges Problem bei der Psoriasisarthritis und außerdem ein manchmal sehr schwer zu behandelndes. Man muß es ausprobieren. Man sollte mit normalen cortisonfreien Entzündungshemmern anfangen, wie Diclofenac, und bei unzureichender Wirksamkeit die klassischen Präparate einsetzen, die auch sonst als Alternativen in Frage kommen: Ibuprofen, aber auch Rofecoxib (Vioxx) etc.

18:05:40 [Daydreamer74] kann man sagen, dass die PA nicht so aggressiv verläuft, wenn dazu gleichzeitig die Psoriasis aktiv ist?

18:06:39 [monsti] DrLanger> Welche der neueren Medis, die bisher nur für die cP zugelassen waren, sind schon bzw. werden in Kürze auch zur Behandlung der Pso-Arthritis zugelassen?

18:06:48 [anira] grüß alle

18:06:53 [DrLanger] Daydreamer> kann man leider so nicht sagen. Es gibt bei der Psoriasisarthritis ganz unterschiedliche Verläufe: Solche, bei denen die Haut ganz im Vordergrund steht und Gelenke und Wirbelsäule nur wenig betroffen sind...

18:08:06 [DrLanger] Daydreamer> und andere Verläufe, wo die Gelenke und die Wirbelsäule ganz im Vordergrund stehen und die Haut nur ganz wenig oder manchmal überhaupt nicht betroffen ist. Die Aggressivität an den Gelenken und den Knochen und der Wirbelsäule geht dabei mit der Manifestation an der Haut nicht parallel

18:08:56 [nurse] behandelt man mit basismedikamenten nur, wenn die gelenke betroffen sind, oder auch, wenn nur die sehnen betroffen sind, DrLanger

18:09:15 [DrLanger] monsti> Herzliche Grüße nach Tirol! Bei uns in Deutschland ist von den biologischen Medikamenten Etanercept (Enbrel) seit Dezember 2002 für die Behandlung der Psoriasisarthritis zugelassen.

18:09:52 [monsti] DrLanger> Ach, sowas gilt nicht eu-weit?

18:10:07 [DrLanger] monsti> da es eine europäische Zulassung durch die EMEA ist (europäische Zulassungsbehörde), müßte Enbrel damit auch in Österreich für die Behandlung der Psoriasisarthritis zugelassen sein.

18:10:36 [Matt] DrLanger bezahlen die Krankenkassen anstandslos Enbrel, wenn MTX wegen Nebenwirkungen nicht genommen werden kann, oder muss man noch andere Basismedis vorher durchgemacht haben?

18:10:59 [monsti] DrLanger> Kann es sein, dass man vor Enbrel erst mal alles durchprobiert haben muss, ehe man Enbrel erhält?

18:11:22 [Neli] Hat Enbrel weniger Nebenwirkungen als die anderen Medikamente?

18:11:27 [DrLanger] nurse> das hängt vom individuellen Einzelfall ab. Bei heftigen und anders nicht zu beherrschenden Beteiligungen von Sehnen und insbesondere von Sehnenansätzen ("Enthesiopathien") setzt man auch langwirksame Antirheumatika ein, besonders wenn viele Stellen betroffen sind.

18:12:53 [Daydreamer74] warum muss man für enbrel auf tbc untersucht werden?

18:13:57 [DrLanger] Matt> Nach der gültigen Zulassung wird Enbrel bei der Psoriasisarthritis bei schweren Formen eingesetzt. Wenn Methotrexat nicht ausreichend greift oder aus anderen Gründen nicht eingesetzt werden kann, z. B. wegen Unverträglichkeit, kann im individuellen Einzelfall u.U. direkt auf Enbrel gewechselt werden.

18:14:41 [ekieh] Nabend an alle

18:14:49 [DrLanger] Matt> wenn die medizinische Notwendigkeit für eine Therapie mit Enbrel besteht und eine Zulassung für diese Anwendung ("Indikation") vorliegt, müssen die Kosten von den Krankenkassen übernommen werden.

18:16:11 [monsti] DrLanger> Heißt "medizinische Notwendigkeit", dass bereits Gelenkschäden vorliegen müssen?

18:16:14 [DrLanger] monsti> die Frage ist, was man unter "alles" versteht. Bei der Psoriasisarthritis sollte vor dem Einsatz von Enbrel mindestens ein Therapieversuch mit Methotrexat gemacht worden sein, und das in ausreichend hoher Dosierung, mindestens 15 mg/ Woche, und ausreichend lange, mindestens 3 Monate.

18:16:35 [nurse] DrLanger> ich habe am ganzen körper schon heftige myogelosen . besteht die möglichkeit dass es sich unter azulfidine wieder bessert, oder bleiben die muskeln jetzt so ?

18:17:32 [DrLanger] monsti> je nach Lage der Dinge kann bei Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit von Methotrexat noch eine Alternative gewählt werden, bevor man auf Enbrel wechselt, z.B. könnte man, wenn man sehr viel oder viel Zeit hat (kein aggressiver Krankheitsverlauf, keine rasche Gelenkdestruktion, keine hohe Krankheitsaktivität), u.U. vorher Gold versuchen, das allerdings bis zum Wirkungseintritt manchmal 6 Monate braucht (was ein Zeitraum ist, den man manchmal nicht akzeptieren kann)

18:18:19 [andylord] DrLanger> wenn man mit MTX anfängt, sollte man mindestens 15mg/Woche nehmen?

18:19:08 [monsti] DrLanger> danke

18:19:25 [DrLanger] monsti> eine gute Alternative ist auch Leflunomid (Arava), das ebenfalls bei der Psoriasisarthritis gut wirksam ist, ggf. bei unzureichender Wirksamkeit von Methotrexat auch in Kombination mit Mtx. Allerdings ist Arava aktuell noch nicht für die Behandlung der Psoriasisarthritis offiziell zugelassen

18:19:42 [cop] guten Abend an @lleee Expertenchatteilnehmer

18:20:00 [cop] guten Abend Dr Langer :winke:

18:20:15 [Elke] hallo guten abend

18:20:17 [monsti] DrLanger> Wenn aber schon 10 mg Mtx zu starker Erhöhung der Leberwerte führte, ist doch Arava auch problematisch, oder nicht?

18:20:31 [Daydreamer74] ist imurek geeignet für die PSA?

18:20:31 [DrLanger] Allerdings wird Arava schon breit bei der Therapie der Psoriasisarthritis eingesetzt. Da sehr gute Studienergebnisse für den Einsatz von Arava bei der Psoriasisarthritis vorliegen, ist die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen auf der Grundlage des jüngsten BSG-Urteils (Bundessozialgericht) kein Problem.

18:21:35 [monsti] Hallo, alle Dazugekommenen

18:22:12 [DrLanger] Neli> kann man so nicht pauschal beantworten. Manche vertragen Mtx excellent und Enbrel überhaupt nicht, dasselbe kann man umgekehrt sagen. Enbrel ist ein hochwirksames Medikament, ich nenne es manchmal den "Ferrari der Rheumatherapie"; d.h., das damit natürlich auch mal schneller Unfälle passieren können, wenn die Therapie von jemandem durchgeführt wird, der damit keine oder nur eine geringe Erfahrung hat. Da ist Mtx sicher unproblematischer

18:22:46 [Matt] mir hat die krankenkasse arava bei psa abgelehnt, nachdem ich mtx nicht mehr vertragen habe, ich nehme es trotzdem seit einem jahr, den gelenken geht es recht gut dabei, die haut sieht allerdings schlecht aus, letztes jahr war arava in den usa noch nicht für psa zugelassen, deswegen galt wohl das BSG Urteil noch nicht

18:22:51 [monsti] DrLanger> Was heißt "Unfälle"?

18:23:40 [Matt] vielleicht sollte ich mal wieder einen anlauf wagen mit der kostenübernahme

18:24:13 [DrLanger] Daydreamer> Bei Enbrel ist eine Untersuchung auf Tbc nicht zwingend vorgeschrieben. Die entsprechende Vorschrift gilt nur für Infliximab (Remicade) als dem anderen in Deutschland zugelassenen TNF-alpha-Blocker, da es unter der Therapie mit Remicade ein erhöhtes Tbc-Risiko gibt. Wenn man ganz auf der sicheren Seite sein will, macht man aber auch bei Patienten, die man mit Enbrel behandeln will, vorher einen Test, ob eine TBC vorliegt. Die einzelnen Rheumatologen handhaben dies im Fall von Enbrel unterschiedlich

18:25:34 [Franka] Dr. Langer> Welche *Unfälle* kann Enbrel verursachen?

18:25:34 [Daydreamer74] fragte nur, weil mir dies empfohlen wurde

18:25:44 [doris] Dr.Langer>ich nehme MTX und Arava seit 1 Woche zusammen. Ist das jetzt üblich?

18:27:27 [DrLanger] monsti> eindeutig nein. Die moderne Rheumatologie will durch eine frühzeitige und ausreichend wirksame Therapie verhindern, dass es zu Gelenkschädigungen kommt. Medizinische Notwendigkeit für den Einsatz von TNF-alpha heißt, dass eine hohe Krankheitsaktivität besteht, die mit konventionellen langwirksamen Antirheumatika nicht ausreichend kontrolliert werden kann

18:27:48 [nurse] DrLanger> in meinen fingern habe ich mehr ruhe und belastungsschmerz . wenn ich drauf rumdrücke aber nicht . kann dann eine entzündung drin sein?

18:29:03 [DrLanger] nurse> Myogelosen sind Muskelverhärtungen, die typischerweise nicht von Dauer sind, sondern die sich unter einer adäquaten Therapie zurückbilden. Dabei ist Azulfidine eine Substanz, die speziell auf Myogelosen wenig Einfluss haben wird

18:29:34 [DrLanger] Andy> die wirksame Dosis von Mtx ist bei einem normal schweren Menschen normalerweise 15 mg pro Woche

18:30:05 [andylord] Dr. Langer> Vielen Dank. Welche Medikamente haben eine gute Wirkung mit MTX?

18:30:18 [monsti] DrLanger> Da geht man wohl von 65-75 kg aus, sehe ich das richtig?

18:30:49 [DrLanger] monsti> nicht unbedingt. Man muss dann zwar sehr vorsichtig mit Arava sein und die Therapie extrem engmaschig überwachen, es gibt aber Patienten, die unter Mtx eine Erhöhung der Leberwerte hatten und unter Arava nicht. Entscheidend ist die Frage, warum es unter Mtx zu einer Erhöhung der Leberwerte gekommen ist. Ist es eine reine Mtx-Toxität (wirklich echte Nebenwirkung der Substanz Mtx), kann es unter Arava völlig unproblematisch verlaufen.

18:30:49 [nurse] DrLanger> was wäre eine adäquate therapie bei myogelosen ?

18:31:51 [monsti] DrLanger> In meinem Fall scheint es so zu sein

18:33:01 [Matt] unter mtx hatte ich binnen 4 monaten leberwerte um das vierfache erhöhte werte, unter arava sind seit über einem jahr die werte 1a, sowohl leber als auch krankheitsaktivität anzeigende bsg und crp

18:33:06 [DrLanger] monsti> ist es dagegen eine indirekte Auswirkung von Mtx, z.B. eine Reaktivierung einer vorbestehenden Virusinfektion, die die Leber betrifft, z.B. Hepatitis B (oder sehr häufig Hepatitis C, andere wichtige Ursachen sind CMV = Cytomegalievirus oder EBV = Ebstein-Barr-Virus), und kommt es zum Anstieg der Leberwerte durch eine Re-Aktivierung einer "stummen" Virushepatitis in der Folge der Immunsuppression, ist dasselbe Problem natürlich auch bei Arava oder bei anderen Immunsuppressiva zu erwarten. In diesem Fall ist Gold, u.U. auch Sulfasalazin eine sehr sinnvolle Alternative.

18:34:23 [doris] DrLanger>nochmals meineFrage; Ich nehme MTx und Arava seit 1 Woche zusammen. Ist das jetzt üblich? Bei mtx alleine blieben die Entzündungswerte oben.

18:35:29 [DrLanger] Daydreamer> im Grundsatz ja. Allerdings ist Imurek ein Medikament, das lange braucht, bis es wirkt, und auch nicht ganz ohne mögliche Nebenwirkungen ist. Ausserdem ist für Imurek nicht sicher belegt, dass es wirklich das Fortschreiten der Erkrankung an den Gelenken hemmt

18:35:40 [doris] Moderator, danke für die Aufklärung

18:35:47 [DrLanger] Matt> welche Krankenkasse war das?

18:36:10 [Claudia] hallo

18:36:16 [Matt] drlangner techniker krankenkasse in offenbach, die machen in letzter zeit ständig schwierigkeiten

18:36:18 [Bernie] Dr.Langer>Was halten Sie von Teufelskralle bei Psa mit Beteiligung der Ileosacralgelenke?

18:36:24 [DrLanger] Franka> das Hauptproblem ist eine erhöhte Infektanfälligkeit

18:36:43 [monsti] DrLanger> Eine allgemeine Frage: Öfters als bei der cP kann es bei der PSA zu echten und längeren Krankheitspausen kommen. Muss man die Basis-Medis dennoch ständig nehmen?

18:37:28 [DrLanger] Doris> ist eine von mir sehr geliebte Kombinationstherapie, die zumindest bei der rheumatoiden Arthritis /cP auch hochwirksam ist. Wahrscheinlich gilt dies auch für die PsoA, wenn hierzu auch noch Studien fehlen.

18:37:48 [Claudia] guten tag

18:38:14 [Bella] hallo claudia

18:39:02 [DrLanger] Matt> wenn es eine gesetzliche Krankenkasse ist, ist die Lage noch anders. Eigentlich muss man bei der GKV keine Kostenübernahmeanträge stellen. Insofern kann die Kasse dann auch nicht ablehnen. Die andere Frage ist, ob sich der behandelnde Arzt vor einem Regress fürchtet. Ist ein extrem schwieriges Thema ("off-label-Use"), das können wir hier nicht in aller Tiefe behandeln. Eine Menge habe ich dazu in den News und in den Fragen und Antworten geschrieben, vielleicht müssen wir das dort aber noch intensiver vertiefen.

18:39:19 [Franka] Dr. Langer> danke, dann scheine ich seit 2-1/2 Jahren unter Enbrel, immer noch frei von irgendwelchen Infekten, wohl ein ziemlich intaktes Immunsystem zu haben.(Bis jetzt)!!

18:40:42 [monsti] DrLanger> Besteht ein Problem bei Enbrel, wenn man unter chronisch-eitrigen Entzündungen leidet?

18:41:27 [DrLanger] Matt> was man allgemein sagen kann, ist, dass die Krankenkassen üblicherweise bei so vergleichsweise preiswerten Medikamenten wie Arava keine Probleme machen. Die Alternative zu Arava wäre bei der PsoA Enbrel, was zugelassen ist und was die gesetzliche Krankenversicherung damit bezahlen muss, und die Kosten dafür sind wesentlich höher als für Arava. So gesehen sollte sich die Techniker-Krankenkasse freuen, wenn Arava funktioniert und Enbrel nicht gegeben werden muss.

18:42:43 [DrLanger] nurse> das ist möglich. Dazu kann man aber aus der Ferne nichts sagen.

18:44:05 [DrLanger] andy> eine sehr gute Wirkungsverstärkung von Mtx läßt sich durch Arava erzielen (Leflunomid), außerdem ist eine gute Kombinationstherapie die Therapie mit Mtx, Sulfasalazin und Chloroquin bzw. Hydroxychloroquin. Dies alles gilt strenggenommen allerdings nur für die rheumatoide Arthritis / cP und nicht für die Psoriasisarthritis. Allerdings können wahrscheinlich sehr viele Therapien von der rheumatoiden Arthritis auf die PsoA übertragen werden

18:44:09 [Daydreamer74] bei mir soll in ca. drei wochen enbrel als basistherapie in einem stationären aufenthalt in einer rheumaklinik begonnen werden. Nun meinte mein Hausarzt ich sollte davor jedoch mir eine Absicherung von der Krankenkasse holen, dass diese dafür wirklich die Kosten übernimmt? Ist das üblich und notwendig?

18:45:08 [andylord] Dr. Langer> Danke, gehört Celebrex auch dazu?

18:45:12 [DrLanger] monsti> der medizinische "Normalmensch" wiegt 70 kg als Mann und 60 kg als Frau

18:45:34 [DrLanger] nurse> Heißluft, Wärme in anderer Form und Massagen

18:45:50 [DrLanger] ggf. auch unterstützend muskelentspannende Medikamente

18:46:09 [monsti] DrLanger> Aha, wenn also jemand wie ich 48 kg wiegt, sind 10 mg Mtx vergleichbar mit 15 mg für "normale" Menschen?

18:46:45 [DrLanger] Matt> sag ich doch. Wenn man unter Mtx erhöhte Leberwerte bekommt, muss das bei Arava noch lange nicht passieren. Es ist wirklich enorm davon abhängig, aus welchem Grund die Leberwerte angestiegen sind.

18:48:43 [DrLanger] Bernie> da ich eine Medizin vertrete, die sich streng auf wissenschaftlichen Grundlagen einer Therapie stützt, kann ich dazu nur sagen, dass Teufelskralle keine wirklich nachvollziehbare und belegbare Wirkung hat. Ist aber sehr beliebt. Bei Teufelskralle könnte fast der Tip sein, nicht die Teufelskralle zu kaufen, sondern Aktien des Unternehmens, die sie herstellt, aber das ist natürlich nicht ernst gemeint

18:50:43 [DrLanger] monsti> es kann bei der PsoA zu langanhaltenden Remissionen kommen. In diesem Fall muss man natürlich keine Basismedikamente nehmen. Allerdings ist es oft ganz schwer, zu entscheiden, ob wirklich eine Remission vorliegt oder nicht. Wenn man sich irrt, schreitet der Prozess weiter fort, und das wäre nicht gut

18:51:41 [ismene] Guten Abend

18:51:59 [DrLanger] Franka> sehr viele Patienten haben unter einer Behandlung mit Enbrel auch überhaupt keine Probleme. Es muss ja nicht zu Nebenwirkungen kommen, sondern es besteht, wie bei anderen Medikamenten auch, lediglich die Möglichkeit. Und in einem solchen Fall ist die Nebenwirkung, die am ehesten auftreten kann, eine Infektion, meistens harmlos, meistens im Bereich der oberen Luftwege, z.B. Erkältung etc.

18:52:11 [monsti] DrLanger> Ja, ist vor allem dann schwer zu entscheiden, wenn man die ganze Zeit unter einem Basis-Medi steht. Frage nur, weil ein Bekannter von uns einmal 8 Jahre Pause hatte ...

18:52:55 [DrLanger] monsti> ja und nein. Es kommt sehr auf die Art der Entzündungen und die Chronizität an

18:53:28 [monsti] DrLanger> z.B. chronisch-eitrige Sinusitis

18:54:17 [monsti] DrLanger> Erhöht sich unter Enbrel das Tumor-Risiko?

18:54:23 [DrLanger] Daydreamer> herzlichen Glückwunsch! Ansonsten: Ich warne ausdrücklich davor, bei einer medizinisch gegebenen Indikation mit Kostenübernahmeanfragen anzufangen. Entweder ist die Therapie medizinisch notwendig, und die entsprechende Zulassung liegt für diese Indikation vor, dann gibt es keine Probleme mit der Kostenübernahme, oder die Notwendigkeit liegt nicht vor. Dann liegt das Risiko allerdings bei dem verschreibenden Arzt, weil u.U. ein Regress auf ihn zukommt. Deshalb sollte eine Enbrel-Therapie von einem internistischen Rheumatologen "indiziert" werden und auch durchgeführt werden. Der Rheumatologe kennt die medizinischen und d auch die sozialrechtlichen /versicherungsrechtlichen Zusammenhänge. Durch einen Hausarzt sollte üblicherweise eine Enbrel-Therapie nicht durchgeführt werden. Dann passieren u.a. solche Probleme wie die Diskussion um vorherige Kostenübernahmeanfragen.

18:55:50 [nurse] DrLanger> vielen dank . sie haben mir sehr geholfen !

18:56:14 [Franka] Dr Langer> allerdings beobachte ich nach und nach unter Enbrel *depressive Phasen* bei mir. Dieses Symptom kannte ich bislang nicht und weiß nicht so recht, wie ich damit umgehen soll. Insbesondere deshalb, weil ich gegen die Depris nicht gleich wieder Medis schlucken möchte.

18:58:40 [hannilein] DrLanger> was kann man gegen eine Entzündung im Steißbein machen?

18:59:18 [DrLanger] Daydreamer> ein wichtiger Tip: Für solche Fragen, u.a. auch zur Kostenübernahme von Enbrel, gibt es bei rheuma-online den Spezial-Service des TIZ = TNF-alpha-Information-Zentrum. Dort kann man anrufen, es gibt dort auch sehr gute Broschüren, die man online oder telefonisch anfordern kann, und außerdem gibt es dort eine Telefonberatung: Näheres unter http://www.tiz-info.de/

19:00:19 [DrLanger] andy> celebrex ist kein Basismedikament, sondern ein cortisonfreier Entzündungshemmer. Kann man aber ohne Probleme mit Mtx kombinieren

19:01:24 [DrLanger] monsti> ist in etwa die Äquivalenzdosis. Allerdings gibt es bei Mtx auch so etwas wie eine "biologische" Äquivalenzdosis", da nicht alle Patienten gleich gut auf Mtx ansprechen. Der eine braucht 10 mg, der andere 20 mg pro Woche

19:01:43 [andylord] Dr. Langer, danke, heisst das, dass man so was wie Arava noch dazu nehmen sollte?

19:01:51 [Matt] ich würde wegen meiner haut zusätzlich zu arava noch uvb bestrahlung machen, es sind wohl keine phototoxischen wirkungen bekannt im gegensatz z.B. zum ciclosporin. Gibt es sonst noch Möglichkeiten der unterstützenden Therapie ( ist nicht ganz Rheumatologensache, ich weiss)

19:01:51 [Moderator] So, es, ist 19 Uhr

19:02:07 [Moderator] das war ein excellenter Chat

19:02:09 [Neli] Vielen Dank, Dr. Langer und Moderator

19:02:13 [Moderator] leider ist es schon 19 Uhr

19:02:22 [Moderator] wir werden aber keine Frage unbeantwortet lassen

19:02:34 [Moderator] wir machen um 21 Uhr weiter in unserer "Spätausgabe"

19:02:39 [monsti] Vielen Dank Dr. Langer und Moderator, war super!!!

19:02:41 [Moderator] und wir beginnen dann mit den Fragen, die noch offen geblieben sind

19:02:48 [Moderator] bis dann

19:02:56 [Moderator] für die, die nachher nicht dabei sein können:

19:03:02 [Bella] danke bis hierhin doc und moderator

19:03:06 [cop] DrLanger> :winke: und danke

19:03:08 [Franka] Bedanke mich auch vielmals für die vielen informativen Infos

19:03:08 [Daydreamer74] Danke an Doc Langer

19:03:15 [Moderator] wir beantworten die Fragen trotzdem, und wie immer kann der Chat dann im Chat-Archiv nachgelesen werden

19:03:17 [andylord] vielen dank