Voraussagekriterien für einen positiven Krankheitsverlauf bei rheumatoider Arthritis

Bei der rheumatoiden Arthritis (RA) ist eine regelrechte Heilung mit den derzeitigen medizinischen Möglichkeiten noch nicht zu erzielen. Durch wirksame Medikamente ist das Erreichen beschwerdefreier Phasen - man spricht von einer Remission - greifbar geworden.

Eine niederländische Arbeitsgruppe von der Universität Utrecht untersuchte, bei welchen Patienten im frühen Stadium einer rheumatoiden Arthritis eine Remission im Krankheitsverlauf auftritt und bei welchen keine Remission zu erwarten ist.

Dazu wurden 562 RA-Patienten deren Krankheitsdauer unter einem Jahr lag in vier verschiedene Behandlungsgruppen aufgeteilt und über durchschnittlich 62 Monate beobachtet.

Die erste Gruppe wurde mit 400mg Hydroxychloroquin täglich behandelt, das bei Bedarf durch das orale Goldpräparat Auranofin ersetzt wurde. Die zweite Gruppe erhielt intramuskuläres Gold (50mg/Woche), das durch D-Penicillamin ausgetauscht werden konnte. Die dritte Gruppe wurde mit Methotrexat-Tabletten in einer Dosis zwischen 7.5 und 15mg pro Woche behandelt. Als Alternative war hier Sulfasalazin (2000-3000mg) vorgesehen. Die vierte Gruppe war die sogenannte Pyramiden-Gruppe. Diese Gruppe wurde im ersten Jahr ausschließlich mit cortisonfreien Rheumamitteln behandelt und erhielt erst im zweiten Jahr bei Bedarf eine Basistherapie. (Diese Gruppe wurde jedoch abgebrochen, da im Verlauf Daten darüber vorlagen, dass gerade im ersten Jahr eine adäquate Basistherapie für den weiteren Krankheitsverlauf entscheidend ist.)

Als Remission wurden folgende Kriterien festgelegt: Morgensteifigkeit unter 15 Minuten, Schmerzstärke unter 1 auf der visuellen Analog-Skala (das ist eine Schmerzskala, die die Schmerzstärke von 1-10 einteilt), Blutsenkungsgeschwindigkeit unter 30mm in der ersten Stunde und weniger als 10 schmerzende oder geschwollene Gelenke. Waren diese Kriterien über 6 Monate erfüllt, so lag definitionsgemäß in dieser Studie eine Remission vor.

Während des vierjährigen Beobachtungszeitraumes trat bei 36% der Patienten insgesamt mindestens eine Remissions-Phase ein. Die durchschnittliche Dauer vom Studienbeginn bis zum Auftreten der ersten Remission betrug 24 Monate.

Interessant ist der Vergleich zwischen Merkmalen von Patienten, bei denen eine Remission eintrat mit denen die keine beschwerdefreie Phase erlebten. Folgende Unterschiede konnten herausgearbeitet werden. Patienten mit Remission wiesen zu Beginn eine kürzere Morgensteifigkeit auf (94 versus 120 Minuten). Die gemessene Griffstärke lag höher. Die Anzahl der schmerzenden oder geschwollenen Gelenke hingegen war geringer. Die Gesamtschmerzstärke war in der Remissionsgruppe geringer und es fand sich seltener ein positiver Rheumafaktor.

Erstaunlicherweise war der prozentuale Anteil der Patienten mit Remission in allen vier Behandlungsgruppen gleich hoch. Unterschiede traten nur in der Zeitdauer auf, bis die Remission erreicht war. In der `Gold-Gruppe´ setzte die Remission bereits nach 15 Monaten ein, bei Methotrexat und Hydroxychloroquin dauerte es 18 Monate und in der Pyramiden-Gruppe 24 Monate. (Als Erklärung für diesen Effekt diskutieren die Autoren die Tatsache, dass in der `Gold-Gruppe´ auf Grund von Nebenwirkungen häufig ein Wechsel des Basismedikamentes notwendig wurde. So wäre der frühere Eintritt der Remission nicht auf das Gold zurück zuführen.)

Als Vorhersage-Parameter für das Auftreten einer Remission lassen sich vier Kriterien festhalten

1) gutes Therapieansprechen auf die erste Behandlung

2) weniger Schmerzen

3) negativer Rheumafaktor

4) geringere Anzahl schmerzender und/oder geschwollener Gelenke

Von den 562 Studienteilnehmern trat bei 36% eine Remission auf. Diese Remission war nur bei 39% dieser Patienten während der weiteren Beobachtungszeit stabil, die anderen erlitten einen Rückfall.

In diesem Zusammenhang ist die Tatsache von Bedeutung, dass der beschwerdefreie Zeitraum bei denjenigen Patienten länger war, bei denen die Basistherapie auch nach Erreichen der Remission fortgeführt wurde Patienten, die in der Remission nicht mehr mit einem Basismedikament behandelt wurden, erlitten schneller einen Krankheitsrückfall. Das heißt, dass es günstiger ist, eine Basistherapie zunächst auch nach Erreichen der Remission fortzuführen, als sie sofort bei Beschwerdefreiheit ab zu setzen.

Als wichtigste Botschaft der vorliegenden Studie läßt sich folgendes festhalten:

Ein guter Therapieerfolg durch eine wirksame Basistherapie im ersten Krankheitsjahr ist eine wichtige Voraussetzung für eine spätere Remission. Durch welches Basismedikament diese Ziel erreicht spielt keine Rolle. Für jeden Patienten muß also individuell entschieden werden, durch welche Behandlungsstrategie gerade im ersten Jahr das beste Ergebnis zu erzielen ist um optimale Voraussetzungen für den weiteren Krankheitsverlauf zu schaffen.

Literatur: S. M.M. Verstappen, G. A. van Albada-Kuipers, J. W.J. Bijlsma, A. A.M. Blaauw, J. W.G. Jacobs, Meander Medical Center, Amersfoort, the Netherlands.Y. Schenk, MD; Diakonessenhuis, Utrecht, the Netherlands.H.C.M. Haanen, MD, PhD, Antonius Hospital, Nieuwegein, the Netherlands.

A good response to early DMARD treatment of patients with rheumatoid

arthritis in the first year predicts remission during follow-up,

ARD Online First, published on May 6, 2004 as 10.1136/ard.2003.014928