Strahlender Stern: COMET steht für Remission als realistisches Ziel bei RA
Im Altertum und im Mittelalter, so Wikipedia, wurden Kometen häufig als Schicksalsboten oder Zeichen der Götter angesehen. In der Rheumatologie steht COMET für die erste klinische Studie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, die als primären Endpunkt die Remission definiert. Das strahlende Ergebnis: In der Kombination von Etanercept mit Methotrexat erreichten 50% der Patienten mit früher RA dieses Ziel, bei 59% kam es zu keiner Röntgenprogression.
COMET steht für "Combination of Methotrexate and Etanercept in active early rheumatoid arthritis".
In dieser randomisierten, doppelblinden, multizentrischen Studie wurden Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit von 274 Patienten mit aktiver RA im Frühstadium unter einer Kombination von Etanercept plus Methotrexat mit den Daten von 268 vergleichbaren Patienten unter einer Monotherapie mit MTX verglichen. Die 542 Patienten wiesen anfangs einen mittleren DAS28 (Disease Activity Score) von 6,5 auf und waren zuvor nicht mit Methotrexat behandelt worden.
Primärer Endpunkt war die Anzahl der Patienten, die nach einer Studiendauer von 52 Wochen Behandlung eine DAS28-Remission (< 2,6) erreichten. Primärer radiologischer Endpunkt war der Total Sharp Score in Woche 52.
Zu den sekundären Endpunkten zählten die DAS28 Scores und das ACR 20-, ACR 50- und ACR 70-Ansprechen.
Die Ergebnisse:
DAS28-Remission
Bei 50 Prozent der Patienten konnte unter der Kombinationstherapie nach einem Jahr eine klinische Remission (DAS28) erzielt werden, unter der Monotherapie mit Methotrexat waren es nur 28 Prozent.
Der Unterschied gegenüber MTX als Monotherapie war signifikant.
Bei Patienten, die zu Studienbeginn eine geringe Krankheitsaktivität aufwiesen, bestand ebenso ein signifikanter Unterschied zwischen Etanercept + MTX und MTX allein. Die Signifikanz war bei beiden Parametern schon nach 2 Wochen gegeben.
Funktionskapazität (HAQ)
Die Funktionskapazität der Patienten wurde mit Health Assessment Questionnaire (HAQ) ermittelt. Eine Verbesserung auf der Skala von 0-2 von 0,8 Punkten wurde als klinisch relevant definiert (üblicherweise wird bereits eine Verbesserung von 0,3 Punkten im HAQ als klinisch relevant angesehen).
Dieses Kriterium erfüllten 62,1 % der Patienten unter Etanercept + MTX und 42,9 Patienten unter der MTX-Monotherapie. Eine geringe Einschränkung der Funktionsfähigkeit (HAQ </= 0,5) wurde nach einem Studienjahr bei 54,7% der Patienten unter der Kombination und bei 38,6% unter der MTX-Monotherapie festgestellt.
<strong>Lebensqualität (SF36)
Der Short Formular (SF)-36 ist ein Messinstrument zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten. Der SF-36 erfasst 8 Dimensionen, die sich in die Bereiche «körperliche Gesundheit» und «psychische Gesundheit» einordnen lassen.
In dem Bereich «körperliche Gesundheit» trat unter Etanercept + MTX bei 47,2% der Patienten eine Verbesserung ein. Unter der Monotherapie mit MTX waren es 37,1%.
Labor
Das C-reaktive Protein (CRP) ist ein Parameter zur Messung der systemischen Entzündung.
Während unter der Therapie mit MTX nach einem Jahr eine 56,4%ige Besserung des CRP gemessen wurde, betrug die Besserung unter Etanercept + MTX 78,2% (p<0,001).
Fehltage im Beruf
Die rheumatoide Arthritis führt nicht nur zu hohen Leiden und Belastungen bei den Betroffenen, sondern ist unter volkswirtschaftlichen Aspekten auch mit hohen Kosten verbunden. Aus der Literatur ist bekannt, dass die Arbeitsunfähigkeit bei RA nach einem Jahr durchschnittlich ~20% beträgt, nach zehn Jahren 32% bis 50% und nach 30 Jahren Krankheitsdauer bis zu 90% erreichen kann.
In der COMET-Studie konnte gezeigt werden, dass neben der Reduktion der Krankheitslast auch ökonomische Parameter verbessert wurden.
Nach 52 Wochen hatten die Patienten unter der Monotherapie mit MTX im Schnitt 15 Tage krankheitsbedingt gefehlt. Unter der Kombination verringerten sich die Fehltage aufgrund der RA auf 4,8 Tage. Das entspricht einer Reduzierung auf ein Drittel – ein Nutzen, der dem Patienten und der Allgemeinheit zu Gute kommt.
Radiologische Progression (Röntgenprogression)
Vor Beginn der COMET-Studie und nach 12 Monaten wurden Röntgenbilder von Händen und Füßen angefertigt. Die Daten von 476 Patienten standen für die radiologische Auswertung zur Verfügung (Etanercept + MTX n=246, MTX n=230).
Unter der Kombinationstherapie war die Röntgenprogression, d.h. die im Röntgenbild sichtbare entzündliche Gelenkzerstörung, signifikant geringer als unter der Monotherapie mit MTX.
Der mittlere Sharp-Gesamt-Score nahm unter Etanercept + MTX um 0,27 Punkte zu. Unter MTX betrug diese Veränderung 2,44 (p< 0,001).
Bei 79,7% der Patienten unter der Kombination war nach einem Jahr keine radiologische Progression messbar. Unter einer MTX-Monotherapie wurde dagegen im Sharp-Score nur bei 58,7% der Patienten kein Fortschreiten der Gelenkzerstörung festgestellt (p< 0,001).
Daten zur Sicherheit
Schwerwiegende unerwünschte Wirkungen wurden bei 33 Patienten (12%) unter der Kombination Etanercept + MTX und bei 34 Patienten (13%) unter Monotherapie mit MTX beobachtet. Weder bei dem Anteil an schwerwiegenden Infektionen noch bei dem Anteil an Malignomen wurden Unterschiede zwischen den beiden Therapiestrategien beobachtet. Fälle von Tuberkulose oder demyelisierender Erkrankungen wurden nicht gesehen.
Zusammenfassung
COMET ist die erste bedeutende klinische Studie zur RA mit Remission als primärem Endpunkt.
Unter den Patienten mit früher, aktiver RA
- erreichte die Hälfte (50%) der Patienten in der Etanercept + MTX-Gruppe eine Remission
- war eine signifikante Anzahl von Patienten bereits nach 2 Wochen in Remission
- erreichten über die Hälfte (55%) der Patienten in der Etanercept + MTX-Gruppe eine normale Funktionsfähigkeit (HAQ)
- war die Etanercept + MTX-Gruppe der Gruppe mit MTX-Monotherapie signifikant überlegen im Hinblick auf Fehlzeiten und Arbeitsunfähigkeit
- Die Kombination von Etanercept + MTX zeigte keine Veränderungen im Sicherheits-Profil im Vergleich zur MTX-Monotherapie
- Es bestand kein Unterschied zwischen den Gruppen bei den schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen, Infektionen oder anderen Krankheiten
- Fälle von Tuberkulose wurden nicht berichtet
- Es wurde eine geringe Krankheitsaktivität und Nebenwirkungsrate erzielt
Zusammenfassend führen die Daten der COMET-Studie zu dem Ergebnis, daß bei Patienten mit schwerer rheumatoider Arthritis sowohl Remission als auch eine Verlangsamung, günstigstenfalls ein Stop der Röntgenprogression erreichbar sind, wenn die Therapie in einem frühen Krankheitsstadium beginnt und eine ausreichend wirksame Therapie gewählt wird.
Literatur
Emery P., Breedveld F.C., Hall S., Durez P., Chang D.J., Robertson D., Singh A., Pedersen R.D., Koenig A.S., Freundlich B.
Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET): a randomised, double-blind, parallel treatment trial
The Lancet (2008) 372:9636 (375-382)
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