Rituximab - `Wundermittel´ der Zukunft zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis?

Auf dem diesjährigen Rheumatologenkongreß in Berlin berichtete Prof. J. Edwards vom University College in London von seinen Erfahrungen mit Rituximab zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis.

Rituximab ist unter dem Handelsnamen MabThera oder Rituxan zur Behandlung von bösartigen Lymphomen schon längere Zeit auf dem Markt. Es handelt sich um einen Antikörper gegen einen speziellen Angriffspunkt (das CD20 Antigen) auf der Oberfläche von B-Lymphozyten.

Obwohl die rheumatoide Arthritis lange Zeit überwiegend als eine Erkrankung betrachtet wurde, die durch die T-Lymphozyten verursacht wird, führt eine Unterdrückung der B-Lymphozyten zu ganz verblüffenden Erfolgen.

Edwards betont den hervorragenden Vorteil von Rituximab. Mit einer einzigen kurzen Behandlung lassen sich Therapieerfolge erzielen, die im Durchschnitt 15 Monate anhalten. Die längste Besserungsphase lag bisher sogar bei 42 Monaten. Ein Wermutstropfen ist, dass Rituximab nur bei Patienten mit positivem Rheumafaktor wirkt.

Fernziel sei es - so der Experte - langfristig eine Darreichungsform von Rituximab zu entwickeln, die zu Therapieerfolgen bis zu 10 Jahren oder gleich zu einer permanenten Besserung führt.

Ganz brandneue Daten einer Phase II Studie mit Rituximab in der Therapie der rheumatoiden Arthritis wurden im Juni 2004 im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

161 Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis wurden auf vier Therapiearme verteilt. Die erste Gruppe erhielt ausschließlich Methotrexat (10mg/Woche).

Die zweite Gruppe erhielt Rituximab (1000mg als Infusion an Tag 1 und 15). Die dritte Gruppe wurde mit einer Kombination aus Methotrexat und Rituximab behandelt und die vierte Gruppe mit einer Kombinationstherapie aus Rituximab und Cyclophosphamid. Begleitend erhielten alle Patienten eine kurze Phase mit Kortison.

Alle Patienten, die mit Rituximab alleine oder in Kombination behandelt wurden, zeigten signifikant bessere Therapieerfolge, als Patienten der Methotrexat-Gruppe. Diese positiven Effekte waren in der Rituximab/Methotrexat Gruppe auch noch nach 48 Wochen nachweisbar.

Obwohl durch Rituximab die B-Lymphozyten nachhaltig geschwächt werden und nicht mehr in vollem Ausmaß für die Infektabwehr zur Verfügung stehen, war das Auftreten schwerer Infektion in den Rituximab-Gruppen nicht signifikant häufiger als in der Methotrexat-Gruppe. Allerdings verstarb ein Patient, der zusätzlich an einer Herzerkrankung litt, in der Rituximab-Gruppe auf Grund einer Lungenentzündung.

Laut Edwards bringt die zusätzlich Methotrexatgabe keinen Behandlungsvorteil gegenüber einer alleinigen Therapie mit Rituximab. Er setzt Rituximab alleine ein und kombiniert nur mit etwas Kortison während der Infusion.

Trotz aller Euphorie ruft Edwards zur Vorsicht auf, da unter einer mehrjährigen Therapie die B-Zellen sehr niedrige Spiegel erreichen und nicht mehr auf normale Ausgangswerte ansteigen. Die Befürchtung ist, dass sich durch ein ständige Wiederholung der Rituximab-Infusionen ein Immundefekt entwickelt, der zu schwerwiegenden Komplikationen führen könnte.

Bisher liegen noch keine Daten darüber vor, welchen Einfluß Rituximab auf die radiologischen Veränderungen ausübt. Edwards verspricht, dass entsprechende Daten vorgelegt werden. Er selbst hält allerdings angesichts des hervorragenden klinischen Erfolges, die Auswertung der Röntgenbefunde von untergeordneter Bedeutung.

Da Rituximab bereits für andere Indikationen zugelassen ist, steht es prinzipiell jedem Arzt zur Verfügung. Edwards warnt eindringlich: Nur Ärzte, die sich im Umgang mit Rituximab auskennen und den Wirkungsmechanismus verstehen können diese Substanz zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis einsetzen - eine Wissensbasis, die Edwards 99% der Rheumatologen abspricht.

Literatur:

1. Edwards JCW, Szczepanski L, Szechinski J, et al. Efficacy of B-cell-targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004; 350:2572-2581.

2. Nahir A, Edwards J, Pavelka K. Selective depletion of cd20+ b cells with a single course of rituximab: pronounced and sustained benefits for up to 48 weeks in patients with rheumatoid arthritis. Presented at: EULAR 2004; Berlin, Germany; June 9-12, 2004. Abstract FRI0131

3. Nahir A, Edwards J, Pavelka K. Selective depletion of cd20+ b cells with a single course of rituximab: pronounced and sustained benefits for up to 48 weeks in patients with rheumatoid arthritis. Presented at: EULAR 2004; Berlin, Germany; June 9-12, 2004. Abstract FRI0131.

4. Edwards JC, Cambridge G, Abrahams VM. Do self-perpetuating B-lymphocytes drive human autoimmune disease? Immunology 1999; 97:188-196.