Leflunomid:

Leflunomid (z.B. Arava) hemmt ein bestimmtes Enzym und vermindert so die Aktivität von Zellen, die die Entzündung im Gelenk vorantreiben.

Zu Beginn der Therapie wird normalerweise mit 100 mg/Tag anbehandelt, danach folgt eine Erhaltungsdosis von 10 oder 20 mg/Tag. Bei Verträglichkeitsproblemen kann auf die Anbehandlungsphase auch verzichtet werden.

Eine Anpassung der Dosierung ist nur bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion erforderlich, aber unabhängig vom Alter.

Da eine der Nebenwirkungen ein Blutdruckanstieg sein kann, muss dies bei älteren Patienten besonders beobachtet werden. Möglicherweise muss die Therapie eines bestehenden Bluthochdruckes entsprechend angepasst werden.

Ein Anstieg der Leberwerte, Störungen des Magen-Darm-Traktes und Hautreaktionen wie Rötung und Juckreiz stehen auf der Liste der möglichen Nebenwirkungen.

Folgende Wechselwirkungen müssen beachtet werden:

 

• Leflunomid+Methotrexat (z.B. Lantarel, Metex) verstärkt die schädigende Wirkung von Leflunomid auf die Leber.
• Leflunomid+Warfarin (Gerinnungshemmer, z.B. Coumadin) verstärkt die gerinnungshemmende Wirkung.
• Leflunomid+Phenytoin (Antiepileptikum, z.B. Epanutin, Phenhydan) verstärkt die Phenytoin-Wirkung.
• Leflunomid+Tolbutamid (Antidiabetikum gegen erhöhten Blutzucker, z.B. Orabet) verstärkt die blutzuckersenkende Wirkung.

Da Leflunomid nur langsam ausgeschieden wird, kann zum schnelleren Auswaschen bei Unverträglichkeiten über mehrere Tage Colestyramin (eigentlich ein Medikament zur Behandlung von Fettstoffwechsel-Störungen, z.B. Colestyramin Stada, Vasosan) oder auch Aktivkohle gegeben werden.

Methotrexat:

Bei den traditionellen DMARDs gilt Methotrexat (MTX, z.B. Lantarel, Metex) als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung der RA und der PsA. Auch bei bestimmten Verlaufsformen des SLE sowie der Polymyalgia rheumatica kann Methotrexat eingesetzt werden.

Meist wird MTX mit 10-20 mg/Woche verabreicht, wobei die Anwendung als Spritze unter die Haut (subkutan) der Tabletteneinnahme vorzuziehen ist. Die Aufnahmequote ist bei der subkutanen Anwendung zuverlässig zu messen, während bei einer Tablette die Aufnahmemenge sehr unterschiedlich sein kann und dann fälschlicherweise eine Unwirksamkeit vermutet wird, obwohl nur die Wirkmenge zu gering war.

Auch bei älteren Patienten kann MTX eingesetzt werden, es muss allerdings eine ausreichende Nierenfunktion gewährleistet sein, da MTX fast vollständig über die Nieren ausgeschieden wird. So kann durch eine Halbierung der Dosis bei einer Niereneinschränkung von 50% die Verträglichkeit gesichert werden.

Nebenwirkungen wie Haarausfall und Magen-Darm-Beschwerden können durch die zeitversetzte Gabe von Folsäure (48 Stunden nach der MTX-Gabe) gemildert werden.

Regelmäßige Kontrolle der Leberwerte ist bei jungen und alten Patienten gleichermaßen wichtig.

Eine Wirkungsverstärkung des MTX wird verursacht durch gleichzeitige Therapie mit:

 

• nicht cortisonhaltigen antirheumatischen Medikamenten (NSAR), wie Azetylsalizylsäure (z.B. Aspirin), Diclofenac (z.B. Voltaren), Ibuprofen (z.B. Ibumerck), Ketoprofen (z.B. Orudis) oder Celecoxib (z.B. Celebrex).
• Salizylsäure (z.B. Verrucid, Sophthal-POS, GEHWOHL-Hühneraugen-Pflaster)
• Beruhigungsmitteln (z.B. Valium, Lexotanil, Adumbran, diazepam-ratiopharm)
• Insulin (Antidiabetikum, z.B. Velosulin, Actrapid, Huminsulin)
• Penicillin (Antibiotikum, z.B. Isocillin, Megacillin, Penicillin Grünenthal)

Eine Abschwächung der MTX-Wirkung kann vor allem durch Allopurinol (Gichtmittel, z.B. Foligan, Zyloric, Allopurinol Stada) hervor gerufen werden.

Sulfasalazin:

Bei älteren Patienten wird Sulfasalazin (z.B. Azulfidine RA) vor allem bei der RA und der PsA (Psoriasisarthritis) eingesetzt. Das Einsatzgebiet „Morbus Bechterew“ ist bei älteren Patienten, wie in Teil 1 beschrieben, normalerweise nicht mehr von Bedeutung.

Mit einschleichender Dosierung von 0,5 g/Tag wird allmählich bis auf 2 g/Tag gesteigert. Nach 1-3 Monaten sollte ein Wirkungseintritt erfolgt sein. Trotz grundsätzlich guter Verträglichkeit, ist bei Sulfasalazin folgendes zu beachten:

 

• Verminderte Leistung der Nieren kann eine Dosisanpassung erforderlich machen.
• Bei höhergradigen Nieren- und Leberfunktionsstörungen sowie Knochenmarkdepression muss von einem Sulfasalazin-Einsatz abgesehen werden.
• Überempfindlichkeit gegenüber Sulfasalazin und seinen Abbauprodukten kommt vor und gilt als Ausschlusskriterium für die Anwendung.
• Auch hier muss eine Therapie mit Herzmitteln, die Digoxin enthalten (z.B. Lanitop, Stillacor, Novodigal), gut kontrolliert werden, da die Aufnahme des herzaktiven Wirkstoffes vermindert sein kann.
• Bestimmte Präparate zur Thrombose-Vorbeugung (Vitamin-K-Antagonisten, z.B. Falithrom, Marcumar) können in ihrer Wirkung verstärkt werden und damit zu verstärkter Blutungsneigung führen.

Literatur

S. Kary, F. Buttgereit, G.R. Burmester. Rheumatische Erkrankungen. Pharmakotherapie im Alter. CME 2005, 2(5):49-63. Springer Medizin Verlag 2005

Literatur
S. Kary, F. Buttgereit, G.R. Burmester. Rheumatische Erkrankungen. Pharmakotherapie im Alter. CME 2005, 2(5):49-63. Springer Medizin Verlag 2005