r-o special: Reisen mit Rheuma. Teil 2: Impfungen

Bereits zu Hause sollte ein ausreichender Impfschutz vorliegen. Umso wichtiger ist dies bei Fernreisen. r-o-Foto: Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer

Bei Impfungen im Zusammenhang mit Auslandsreisen sind Standardimpfungen, die grundsätzlich und vollkommen unabhängig von der Reise ohnehin erfolgen sollten, von ergänzenden Impfungen und von Pflichtimpfungen zu unterscheiden, die von einzelnen Ländern für die Einreise vorgeschrieben werden.

Standard-Impfungen

Der erste Gesichtspunkt betrifft die sogenannten Standard-Impfungen. Eigentlich sollte bei jedem, ganz unabhängig von der Frage einer Auslands- oder Fernreise, ein  ausreichender Impfschutz gegen die auch bei uns vorkommenden Krankheiten Tetanus (Wundstarrkrampf), Diphtherie, Masern, Mumps oder Röteln vorliegen.

Umso mehr gilt dies natürlich bei einer geplanten Reise in Länder, in denen die hygienischen Standards nicht so hoch sind wie bei uns und wo das Risiko einer Ansteckung damit entsprechend erhöht ist. Wer eine Reise in die Subtropen oder Tropen plant, sollte deshalb in einem ersten  Schritt prüfen, ob ein ausreichender Impfschutz bei den Standard-Impfungen vorliegt.

Ein Schutz gegen Tetanus und Diphtherie ist dabei ein absolutes „Muß“. Die Impfung muß alle 10 Jahre aufgefrischt werden. Ab besten geschieht dies durch einen Kombinations-Impfstoff. Auch wenn man in der Kindheit an Diphtherie erkrankt war, muß später eine regelmäßige Impfung erfolgen, da selbst eine durchgemachte Infektion keinen lebenslangen Schutz gegen eine erneute Infektion bietet.

In der Diskussion ist die Impfung gegen Poliomyelitis (Kinderlähmung). Eigentlich sollte nach einem ehrgeizigen Plan der Weltgesundheitsorganisation WHO diese Erkrankung weltweit bis zum Jahre 2000 ausgerottet sein. Dazu wurden mit einer umfangreichen Unterstützung von Rotary International in einem aufwendigen Programm weltweit ausgedehnte Impfkampagnen insbesondere in Entwicklungsländern mit unzureichender Impfrate und hohem Polioaufkommen durchgeführt. Leider ist es dadurch aber bis heute noch nicht gelungen, die Erkrankung endgültig zu eliminieren. Zwar sind mittlerweile viele Regionen in der  Welt poliofrei. Es kommt aber immer wieder zu erneuten Krankheitsausbrüchen, zuletzt in Nigeria und im Anschluß in mehreren Ländern Afrikas. Das Risiko einer erneuten Verbreitung dieser Erkrankung wächst, wenn die Viren in Länder eingeschleppt werden, in denen die Bevölkerung nicht oder nicht mehr durchgängig gegen Polio geimpft ist. Dies betrifft heute zunehmend auch wieder die „entwickelten“ Länder, wo es durch die zunehmende Impfmüdigkeit auf einmal zum  Auftreten von Polio-Fällen bis hin zu kleinen Endemien in Regionen kommt, in denen die Kinderlähmung schon seit Jahrzehnten endgültig besiegt zu sein schien.

Ein sicherer Impfschutz gegen Polio ist damit obligatorisch bei geplanten Reisen in Gebiete mit Polio-Vorkommen, insbesondere in Asien und Afrika.

Die derzeit gültige Empfehlung geht dahin, daß jeder Erwachsene in seinem Leben mindestens vier Mal gegen Polio geimpft worden sein sollte. Bis 1998 geschah dies mit einer sogenannten Schluckimpfung; aktuell erfolgt die Impfung durch eine Injektion.

Erweiterte Standardimpfungen

Schon fast zum Standard gehören Impfungen gegen Hepatitis A und Hepatitis B. Routinemäßig erfolgen diese Impfungen in Deutschland bereits in Personenkreisen mit erhöhtem Infektionsrisiko, z.B. beim medizinischen Personal, aber auch in Situationen, in denen Menschen auf engem Raum zusammenleben (z.B. Altenheime, Kasernen).

Ein erhöhtes Ansteckungsrisiko mit Hepatitis A besteht nicht nur bei Reisen in subtropische oder tropische Länder. Selbst in Europa, speziell in Südeuropa, kommt die Erkrankung häufig vor. So soll beispielsweise der überwiegende Teil der Muscheln im Golf von Neapel mit Hepatitis-A-Erregern kontaminiert sein. 

Ergänzende Impfungen

Welche Impfungen zusätzlich zu den Standardimpfungen erfolgen sollten, richtet sich zum einen nach dem Reiseziel, zum anderen auch nach der Art der Reise.

In Europa ist in Abhängigkeit von der Jahreszeit bei einer Reise in FSME-Risikogebiete eine Impfung gegen FSME zu diskutieren. FSME (Früh-Sommer-Meningo-Enzephalitis) ist eine schwere, von Zecken übertragene, durch das FSME-Virus ausgelöste Hirnhaut- und Gehirnentzündung), die endemisch vor allem in den südlichen Regionen von Deutschland, in Österreich und in Ungarn auftritt, außerdem in Estland, Finnland, Kroatien, Lettland, Litauen, Polen, Russland, Schweden, Schweiz, Slowakischer Republik, Slowenien, Tschechischer Republik sowie in der Ukraine (Deutsches Grünes Kreuz; hier findet sich auch eine Karte mit den Risikogebieten für Deutschland, für Österreich und die Schweiz sowie für Europa).

Nach Angaben des Deutschen Grünen Kreuzes werden neuerdings FSME-Fälle auch aus Asien (China, Kasachstan, Mongolei, Japan, Korea) gemeldet. Sehr geringe Bedeutung hat FSME danach derzeit in Frankreich, Griechenland, Italien und Dänemark, wo nach Angaben des DGK nur kleine Naturherde vorhanden sein sollen oder das Risiko insgesamt als gering angegeben wird. In Großbritannien, Portugal, Spanien und den Beneluxländern sei das das Virus bislang nicht nachgewiesen worden.

Nicht verwechselt werden sollte diese Viruserkrankung mit der ebenfalls von Zecken übertragenen Borreliose, die aber ein unterschiedliches Verbreitungsgebiet aufweist, natürlich ein völlig anderes Krankheitsbild darstellt und bei der die FSME-Impfung selbstverständlich keinen Schutz bietet. Angemerkt sei, daß es entgegen einer häufig verbreiteten Meinung gegen Borreliose keine wirksame Impfung gibt (die für eine Zeit in den USA angebotene Borrelien-Impfung bietet gegen die in Europa vorkommenen Borrelienarten keinen Schutz und ist mittlerweise auch im Hinblick auf ihre Wirksamkeit gegen die in den USA vorkommenden Borrelien umstritten).

Bei Fernreisen benötigen Rucksacktouristen mit längerer Aufenthaltsdauer in den jeweiligen Ländern und einem intensiveren Kontakt zur Bevölkerung in der Regel einen umfangreicheren  Impfschutz als Geschäftsreisende, die sich für 2 Tage zu einem Meeting in einem Kongreßhotel von internationalem Standard aufhalten. Ähnlich gilt dies für Reisende, die sich auf die heimische Küche einlassen wollen und es lieben, auch sehr einfache Restaurants aufzusuchen.

Zu den ergänzenden Impfungen für die Personengruppen mit höherem Ansteckungsrisiko zählt die Impfung gegen Typhus. Dies betrifft insbesondere auch Reisen in entsprechende Risikogebiete. Hierunter zählen im Augenblick vorrangig asiatische Länder, speziell Indien und Vietnam, Nord- und Zentralafrika sowie Süd- und Mittelamerika.

Je nach Reiseziel empfehlenswert ist auch die Impfung gegen Meningokokken-Meningitis. Dies gilt insbesondere für den sogenannten „Meningitis-Gürtel“ im tropischen Afrika. Zwingend vorgeschrieben ist diese Impfung im übrigen in Saudi-Arabien für alle Hadjj-Pilger.

Wer das Risiko läuft, von (Straßen-)Hunden gebissen zu werden, sollte zudem gegen Tollwut geimpft sein.

Die von Mücken übertragene Japanische Enzephalitis ist eine Virus-Erkrankung, die in einigen Gegenden Asiens vorkommt, wo z.B. im Rahmen von Reisanbau eine  ausgedehnter Wasserwirtschaft betrieben wird. Da diese Regionen außerhalb der  üblichen Touristenziele liegen, wird die Impfung gegen diese Erkrankung nur in Einzelfällen durchgeführt, z.B. wenn es sich um längere Aufenthalte und Reisen in der mückenreichen Jahreszeit handelt.

Pflichtimpfungen

Von einigen Ländern ist für die Einreise der Nachweis von bestimmten Impfungen zwingend vorgeschrieben, der durch einen internationalen Impfausweis belegt werden muß. Dabei müssen bestimmte Vorgaben für die Gültigkeit der Impfung beachtet werden (z.B. Dauer des Impfschutzes, Zeitpunkt der letzten Impfung; für Gelbfieber gilt beispielsweise, daß die Impfung spätestens 10 Tage vor der Einreise durchgeführt worden sein muß und daß andererseits das Zertifikat nicht älter als 10 Jahre alt sein darf).

Bereits genannt wurde die Vorschrift einer Impfung gegen Meningokokken-Meninigitis für alle Hadjj-Pilger in Saudi-Arabien.

Zu den bekanntesten Pflichtimpfungen gehört die Gelbfieber-Impfung.

Obligatorisch ist eine Gelbfieberimpfung nach unserem derzeitigen Recherche-Stand für folgende Länder (Irrtum vorbehalten; ebenso ist nicht zu garantieren, daß die Auflistung vollständig ist; es wird deshalb empfohlen, sich rechtzeitig vor der Reise über die speziellen Vorschriften der jeweiligen Zielländer zu informieren, z.B. bei den Botschaften):

Afrika

• Benin
• BurkinaFaso
• Elfenbeinküste
• Gabun
• Ghana
• Guinea
• Kamerun
• Kongo (Brazaville)
• Kongo Demokrat Rep.(ehemals Zaire)
• Liberia
• Mali
• Niger
• Ruanda
• Sierra Leone
• Sudan
• Togo
• Tschad
• Uganda

Südamerika

• Bolivien
• Französisch Guyana

Vorschrift ist in vielen Länder zudem der Nachweis einer Gelbfieberimpfung, wenn die  Einreise unmittelbar aus einem Gelbfieberendemiegebiet erfolgt. Dies gilt beispielsweise für

• Tanzania bei Einreise von Kenia aus
• Peru bei Einreise von Brasilien aus
• Brasilien bei Einreise aus Peru oder Venezuela
• Reisen von irgendeinem Endemiegebiet in ein anderes Endemiegebiet

(Quelle: Ostschweizer Infostelle für Reisemedizin, St. Gallen, dort finden sich auch Karten über Gelbfieber-Endemiegebiete)

Einige Krankenkassen übernehmen die Kosten für reisemedizinisch angeratene Schutzimpfungen vollständig oder teilweise. Wir haben in den rheuma-news ausführlich darüber berichtet. Eine aktuelle Auflistung, die allerdings weder Vollständigkeit noch absolute Gültigkeit garantieren kann, findet sich auf der Website des Centers für Reisemedizin.

Impfungen bei rheumatischen Erkrankungen: Einschränkungen

Die meisten der entzündlich-rheumatischen und immunologischen Systemerkrankungen wie rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis, M. Bechterew, systemischer Lupus erythematodes, Vaskulitis etc. gehen mit einer verminderten Immunabwehr einher, entweder in der Folge der Erkrankung selber oder als Folge einer immunsuppressiven, d.h. die körpereigene Abwehr reduzierenden Therapie.

Damit gibt es grundsätzlich Einschränkungen für bestimmte Impfungen, speziell für sogenannte „Lebendimpfungen“ bzw. Impfungen mit einem Lebendimpfstoff. Dabei handelt es sich um Impfungen, bei dem die entsprechenden Krankheitserreger in abgeschwächter Form verabreicht werden. Es kommt dann durch die Impfung zu einer regelrechten Erkrankung, die aber bei Gesunden sehr viel schwächer verläuft als die Erkrankung durch die normalen nicht abgeschwächten Erreger. In der Folge dieser milden Infektion bildet dann das körpereigene Immunsystem Abwehrstoffe, sogenannte Antikörper, die den Organismus für die nächste Zeit, zum Teil sogar lebenslang, gegen eine Infektion mit den virulenten, normalen Erregern schützen.

Ist nun die körpereigene Immunabwehr durch eine Erkrankung oder durch eine Therapie geschwächt, die das Immunsystem in seiner Funktion beeinträchtigt, z.B. eine sogenannte immunsuppressive Therapie, wie sie bei einer Reihe von rheumatischen Erkrankungen zum Einsatz kommt, kann selbst ein sonst harmloser, abgeschwächter Erreger in einem Lebendimpfstoff auf einmal eine schwerverlaufende Infektion hervorrufen.

Deshalb gilt die Regel, daß bei bestimmten rheumatischen und immunologischen Erkrankungen bei Impfungen mit Lebendimpfstoffen besondere Vorsicht geboten ist (die „Indikation“ für eine solche Impfung besonders streng zu stellen ist) und daß Impfungen mit einem Lebendimpfstoff bei Patienten unter einer immunsuppressiven Therapie in der Regel kontraindiziert sind, d.h. üblicherweise auf keinen Fall durchgeführt werden dürfen.

Zu den Lebendimpfungen gehören u.a. die Impfungen gegen

• Gelbfieber
• Masern
• Mumps
• Röteln
• Typhus (Schluckimpfung)
• Windpocken (Varizellen)

Nach einer Impfung mit einem Lebendimpfstoff muß ein Abstand von 4 Wochen zu einer weiteren Impfung eingehalten werden, da sonst die Wirkung der zweiten Impfung beeinträchtigt sein kann. Dies muß bei der Planung der Impfungen berücksichtigt werden.

Totimpfstoffe enthalten abgetötete Erreger oder Erregerbestandteile, z.T. auch Giftstoffe, die von Erregern hergestellt werden („Toxoide“). Moderne Impfstoffe verwenden nicht mehr den natürlichen Erreger oder entsprechende Bruchstücke, sondern bilden über einen biotechnologischen Herstellungsprozeß typische Erregerstrukturen nach. Bei diesen sogenannten rekombinanten Antigenen kann es sich um Eiweißbestandteile oder Teile  des Erbgutes des Erregers handeln, durch die der Erreger immunologisch charakterisiert ist.

Der Wirkmechanismus der Impfung entspricht im übrigen demjenigen der Lebendimpfung, d.h. die körpereigene Immunabwehr entwickelt Antikörper gegen das Antigen, d.h. den (in diesem Fall allerdings toten) Erreger oder gegen die bestimmten wichtigen Strukturen des Erregers und ist in der Folge in der Lage, bei einer Infektion mit dem lebenden Erreger mit diesen Antikörpern eine Erkrankung zu verhindern.

Die Produktion von Antikörpern durch das Immunsystem setzt allerdings voraus, daß das Immunsystem dazu auch in der Lage ist. Diese Funktion des Immunsystems kann bei einigen entzündlich-rheumatischen und immunologischen Systemerkrankungen beeinträchtigt sein. Ebenso und besonders gilt dies für eine immunsuppressive Therapie.

Dies bedeutet, daß eine Impfung mit Totimpfstoffen bei rheumatischen und immunologischen Erkrankungen und unter einer immunsuppressiven Therapie zwar dahingehend gefahrlos durchgeführt werden kann, daß das Risiko einer Impfkrankheit nicht besteht. Zugleich muß man aber damit rechnen, daß die beabsichtigte Impfantwort  abgeschwächt sein kann oder u.U. sogar überhaupt nicht eintritt, d.h. der Impfschutz möglicherweise nur unvollständig ist oder die Impfung im ungünstigsten Fall überhaupt nicht angeht.

Über Totimpfstoffe oder Toxoide wirken u.a. die Impfungen gegen

• Cholera
• Diphtherie (Toxoid)
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Influenza (Grippeschutzimpfung)
• Japanische Enzephalitis
• Keuchhusten
• Meningokokken-Meningitis
• Pneumokokken
• Poliomyelitis (Polio, Kinderlähmung) als Injektions-Impfstoff (die früher gebräuchliche Schluckimpfung war eine Lebendimpfung!)
• Tetanus (Toxoid)
• Tollwut
• Typhus (Injektions-Impfstoff)

Der guten Ordnung halber soll abschließend auf einen weiteren Aspekt eingegangen werden, der im Zusammenhang von Impfungen und rheumatischen Erkrankungen angesprochen werden muß.

Jede Impfung führt zu einer, wenn auch in der Regel gezielten und nur geringgradigen, Stimulation des Immunsystems. Damit besteht aber grundsätzlich bei allen Impfungen die theoretische Gefahr, dass ein Schub einer entzündlich-rheumatischen oder immunologischen Erkrankung auslöst werden kann. Dabei ist es gleichgültig, ob es sich um eine Impfung mit einem Lebendimpfstoff oder Totimpfstoff handelt.

Das reale Risiko, dass es durch die Impfung zu einer Schubauslösung kommt, ist aber insgesamt sehr gering. Es gibt zu dieser Fragestellung zwar nur sehr wenig wissenschaftliche Literatur. Die vorhandenen Arbeiten kommen aber alle relativ einheitlich zu dem Ergebnis, dass es in der Gesamtbetrachtung über alle Impfstoffe und alle zugehörigen Zielerkrankungen der Impfung hinweg nur in Einzelfällen zu einer Schubauslösung kommt. Allerdings gibt es deutliche Unterschiede zwischen den einzelnen Krankheiten, gegen die sich die Impfung richtet, und möglicherweise auch Unterschiede zwischen Impfstoffen gegen die einzelnen Erkrankungen.

Da das Risiko durch die Infektionserkrankung in der weit überwiegenden Zahl aller Fälle um ein Vielfaches höher ist als das mit der Impfung verbundene Risiko, muß im Regelfall sehr eindringlich auf einen ausreichenden Impfschutz hingewiesen werden, gerade auch bei Patientinnen und Patienten mit entzündlich-rheumatischen und immunologischen Erkrankungen und verminderter Infektabwehr durch Erkrankung und / oder Therapie.

Ein wichtiger Hinweis

Gerade im Bereich der Reisemedizin kommt es zu schnellen Änderungen der epidemiologischen Situation, d.h. zum Auftreten neuer Krankheitsfälle, Erregerwechseln, Wegfall von Vorschriften, umgekehrt neuen Vorgaben und Vorschriften und kontinuierlichen Anpassungen der Empfehlungen hinsichtlich sinnvoller und notwendiger Impfungen und weiterer vorbeugender Maßnahmen. Je nach Reiseziel, Reisedauer und Art der Reise ist deshalb eine differenzierte reisemedizinische Beratung ebenso sinnvoll wie eine frühzeitige Abstimmung mit dem behandelnden Rheumatologen. Je weiter und länger und je "exotischer" die Reise geplant ist, umso notwendiger ist nicht nur  umfassender qualifizierter reisemedizinischer, sondern auch rheumatologisch-immunologischer Rat.

Weiterführende Informationen und interessante Links:

Deutsches Grünes Kreuz: Infektionskrankheiten von A-Z

Krankheitsbilder, Symptome, Impfungen, besondere Hinweise

Gelbfiebermerkblatt der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin

Bei den Impfstoffen wird zwischen sogenannten Lebendimpfstoffen und Totimpfstoffen unverschieden. Impfungen mit Totimpfstoffen sind bei Patientinnen und Patienten mit rheumatischen und immunologischen Erkrankungen in der Regel unproblematisch. Für Impfungen mit Lebendimpfstoffe bestehen erhebliche Einschränkungen, z.T. sogar Kontraindikationen, d.h. in bestimmten Situationen wie unter einer immunsuppressiven Therapie, dürfen sie in der Regel nicht zur Anwendung kommen. Bildnachweis: Aventis Pasteur MSD GmbH, Leimen / Website des DGK