Neue Definition für eine Remission der RA
Die Sitzung mit dem Titel „Remission in Rheumatoid Arthritis“ am Donnerstag, den 9. November 2010 in Atlanta ist von dort anwesenden Rheumatologen als eines der Highlights des ACR-Kongresses 2010 bezeichnet worden.
Die (vorläufig) neuen Kriterien zur Definition einer klinischen Remission der rheumatoiden Arthritis (RA) sollen einen realistischen Standard für klinische Studien abbilden und die Therapieführung der Patienten erleichtern. Noch steht die endgültige Verabschiedung durch die ACR/EULAR allerdings aus.
Prof. Dr. David T. Felson, Boston University School of Medicine, Boston USA und Prof. Dr. Maarten Boers , VU Medical Center University Amsterdam, Niederlande, Mitglieder der ACR/EULAR-Task Force, die für die neuen Remissionskriterien verantwortlich zeichnet, moderierten die Sitzung am 9. November.
Die neue Definition für eine Remission der RA lautet:
• Nicht mehr als ein geschwollenes und ein schmerzhaftes Gelenk
• C-reaktives Protein nicht höher als 1 mg/dl alternativ
BSG nicht höher als 20 mm/h bei Männern und 30 mm/h bei Frauen
• Beurteilung des allgemeinen Befindens (patient global) durch den Patienten
nicht größer als 1 (auf einer Skala von 1-10).
Probleme mit dem DAS
Aktuell wird in den meisten klinischen Studien eine Remission als DAS =<2,6 definiert. Diese Definition ist jedoch problematisch. Zwar basieren die neuen Kriterien auf den gleichen Parametern, bei der DAS-Definition werden jedoch die schmerzhaften Gelenke zu stark gewichtet.
So könne - sagte Felson – theoretisch ein DAS-Score von 2,6 errechnet werden und der Patienten trotzdem noch unter 20 geschwollenen Gelenken leiden, was wohl niemand als eine echte Remission bezeichnen würde.
Tatsächlich hatten 90 Prozent der Patienten in den klinischen Studien mit einer DAS-Remission, deren Daten dem ACR/EULAR Komitee zur Verfügung standen, immer noch drei geschwollene Gelenke, fügte Felson hinzu.
Entwicklung der Kriterien
Um die neuen Kriterien so einfach wie möglich zu gestalten, hat sich das Komitee dazu entschlossen, das Scoring der Gelenke bei 28 Gelenken zu belassen, da aus den Daten hervorging, dass weniger als zehn Prozent der RA-Patienten einen Gelenkbefall der Vorfüße und/oder Sprunggelenke aufwiesen.
Weiterhin diskutierten die Mitglieder des Komitees, inwieweit die Aufnahme bildgebender Untersuchungsparameter in die Kriterien sinnvoll sei. Da jedoch keine Standards für die Interpretation von Röntgenbildern existieren, hat man sich dagegen entschieden. „Wir brauchen jetzt eine klinische Definition einer Remission,“ schloss Felson.
Die Remissionskriterien in der Praxis
Da das Erreichen einer Remission in der täglichen Praxis zu einer Therapieänderung führen kann, ist die neue Definition nicht nur für klinische Studien, sondern auch für das tägliche Patientenmanagement relevant.
In einer dritten Präsentation diskutierte Prof. Dr. Josef Smolen, Universitätsklinik für Innere Medizin, Wien, die Praktikabilität der Kriterien im klinischen Alltag. Er stimmte zu, dass die Kriterien in der Klinik und Forschung valide sein müssen, aber “die Messung der Blutsenkung oder des CRP sind nicht immer eine Routinemaßnahme der klinischen Visite“. Smolen präsentierte dazu Daten, aus denen hervorging, dass das Weglassen des CRP als Kriterium nur einen geringen Unterschied bei der Genauigkeit ausmacht.
Smolen wies auf den Clinical Disease Activity Index oder CDAI als Alternative im klinischen Alltag hin. Der CDAI ist eine einfache Summe der Scores für schmerzhafte und geschwollene Gelenke sowie der Abschätzung des Allgemeinbefindens durch den Patienten und die untersuchende Person.
Beim CDAI ist ein Score von 2,8 oder weniger Standard für eine Remission.
Außerdem korreliere die Definition für den CDAI eng mit dem körperlichen Funktionsstatus und der Arbeitsproduktivität. Dies wiederum sei eine Bestätigung, dass Patienten in Remission gemäß den Standardkriterien sich wirklich besser fühlten, ergänzte Smolen.
Literatur und Links
ACR 2010 [2108] - Predictive Validity of the New Preliminary ACR/EULAR Definitions for Remission in Rheumatoid Arthritis.
David T Felson, MD, MPH1,Josef S Smolen, MD2,George A Wells, MSc, PhD3,Bin Zhang, DSc4,Lilian HD van Tuyl, PhD5,Julia Funovits6,Maarten Boers, MD, PhD, MSc7,for the ACR/EULAR commission to redefine remission in rheumatoid arthritis. 1Clinical Research Training Unit, Boston University School of Medicine, Boston, MA,22nd Department of Medicine, Krankenhaus Lainz, Vienna,3Epidemiology & Community Med, Univ of Ottawa Faculty of Med, Ottawa, ON,4Clinical Epidemiology Research, Boston Univ Schl of Medicine, Boston, MA,5VU university medical center, Amsterdam,6Medical University of Vienna,7Epidemiology & Biostatistics, VU Univ Medical Center PK6Z165, Amsterdam,8
ACR 2010 [723] - Consequence of Remission Misclassification Due to Reduced Joint Counts Omitting the Forefeet.
Lilian HD van Tuyl, PhD1,Karin Britsemmer2,David T Felson, MD, MPH3,George A Wells, MSc, PhD4,Josef S Smolen, MD5,Bin Zhang, DSc6,Julia Funovits7,Dirkjan van Schaardenburg2,Maarten Boers, MD, PhD, MSc8. 1VU university medical center, Amsterdam,2Jan van Breemen Institute,3Clinical Research Training Unit, Boston University School of Medicine, Boston, MA,4Epidemiology & Community Med, Univ of Ottawa Faculty of Med, Ottawa, ON,52nd Department of Medicine, Krankenhaus Lainz, Vienna,6Clinical Epidemiology Research, Boston Univ Schl of Medicine, Boston, MA,7Medical University of Vienna,8Epidemiology & Biostatistics, VU Univ Medical Center PK6Z165, Amsterdam
ACR 2010 [296] - Aiming To Reach Remission – Is It Worthwhile?
Helga Radner1,Josef S Smolen, MD2,Daniel Aletaha, MD, MS3. 1Medical University Vienna, Vienna,22nd Department of Medicine, Krankenhaus Lainz, Vienna,3Dept of Rheumatology, Medical University of Vienna, Vienna
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