Mehr vom ACR 2006 - TNF-alpha-Blocker - Differentialindikationen
Es gibt Unterschiede zwischen den einzelnen TNF-alpha Blockern. Deshalb darf die Differentialindikation bei einem einzelnen Patienten nicht in erster Linie vom Preis abhängig gemacht werden. Vorrangig müssen bei der Wahl eines Präparates medizinische Gründe eine Rolle spielen müssen.
Interessant, weil im täglichen Leben immer wieder gesehen und zugleich von offiziellen Stellen, speziell auch dem deutschen Gemeinsamen Bundesausschuß (G-BA) bislang weitgehend ausgeblendet: Es gibt Unterschiede zwischen den einzelnen TNF-Blockern, so dass bei der Differentialindikation beim einzelnen Patienten nicht allein der Preis eines jeweiligen Präparates von Bedeutung sein darf, sondern medizinische Gründe auch eine Rolle spielen müssen (sie sollten dabei sogar die vorrangige Rolle spielen). Die Ergebnisse dieser Studien sind vor allem für den Fall wichtig, daß Kostenträger die Kostenübernahme für eine spezielle Therapie mit dem Hinweis auf den höheren Preis ablehnen oder auch für die Situation, daß einem behandelnden Arzt bei Patienten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit so genannten Regressen gedroht wird.
Während des ACR Kongresses wurden verschiedene Ansätze zur Differenzierung zwischen den Biologics und traditionellen DMARDs präsentiert:
Eine Arbeitsgruppe aus Holland verglich die drei TNF-Blocker Adalimumab, Etanercept und Infliximab anhand der Daten zur EULAR Response und zum HAQ (Health Assessment Questionnaire) bei RA-Patienten nach drei, sechs und 12 Monaten. In der Dutch Rheumatoid Arthritis Anti-TNF-alpha Monitoring (Dream) Studie werden alle Patienten, die eine Therapie mit einem TNF-Blocker starten, in dreimonatigen Abständen von speziell geschulten Krankenschwestern überwacht. Für die Studie wurden die EULAR Responseraten nach drei, sechs und 12 Monaten berechnet und statistisch (ANOVA Analyse, intention to treat, last observation carried forward) für die drei TNF-Blocker gegeneinander abgeglichen.
Signifikante Unterschiede bei den Basisdaten wurden nicht festgestellt. Der DAS28 war zu allen Zeitpunkten für Infliximab am größten. Zu den Messzeitpunkten nach drei, sechs und 12 Monaten wiesen jeweils mehr Patienten unter Adalimumab und Etanercept eine EULAR Response auf (p=<0.0001). Beim HAQ zeigten Patienten unter Adalimumab nach 12 Monaten eine Verbesserung von 0,45. Diese Änderungen betrugen für Etanercept 0,24 und für Infliximab 0,15 (siehe Grafik Originalabstrakt).
Die Autoren sahen in ihrer Untersuchung höhere EULAR Response Raten und ein besseres Ansprechen beim HAQ für Adalimumab und Etanercept. Die Basisdaten unterschieden sich nicht signifikant, obwohl die Studie nicht randomisiert angelegt war.
Da zurzeit keine direkten Vergleichsstudien für Abatacept, Adalimumab, Etanercept und infliximab vorliegen, hat eine Arbeitsgruppe verschiedener Pharmazeutischer Unternehmen auf dem ACR Kongress eine NNT (Number Needed to Treat) Analyse vorgelegt. Hierzu wurden Daten aus vergleichbaren klinischen Studien herangezogen und die Analyse für Patienten mit aktiver RA, die MTX alleine oder in Kombination mit einem der Biologics erhielten, durchgeführt.
Generell waren die Basisdaten in den Studien vergleichbar. Abweichungen gab es bei der Krankheitsdauer, beim HAQ und bei der Zahl der schmerzhaften und geschwollenen Gelenke. Die NNT für einen ACR 50 oder 70 wurde als der reziproke Wert der absoluten Risikoreduktion einer Therapie eines Biologics plus MTX vs. MTX als Monotherapie berechnet. Die NNTs differierten zwischen 3 und 13 und ergaben keinen Hinweis auf wesentliche Unterschiede zwischen den Biologics mit Ausnahme von Infliximab in der Dosierung von 3 mg / kg (siehe Tabelle Originalabstrakt).
Die Autoren sehen in der NNT Analyse ein potenziell nützliches Instrument, Ergebnisse aus klinischen Studien zu evaluieren. Bei den untersuchten Biologics waren bereits wenige Patienten erforderlich, um Resultate zu erzielen, die klinisch signifikant besser waren als die Monotherapie mit MTX.
762/21. Number Needed to Treat Comparison of Biologic Agents in Rheumatoid Arthritis
Clifton O. Bingham1, Jaime Barnes2, Yong Yuan2, Ariel Beresniak3. 1Johns Hopkins University, Baltimore, MD; 2Bristol Myers Squibb, Plainsboro, NJ; 3Data Mining International, Geneva, Switzerland
Aus Großbritannien wurde eine Kosten-Effektivitätsstudie vorgestellt, in der fünf verschiedene Biologics unter ökonomischen Aspekten miteinander verglichen wurden. Die Arbeitsgruppe adaptierte ein bestehendes Modell für die lifetime cost effectiveness (CE) für Adalimumab (ADA), Etanercept (ETN), Infliximab (IFX), Abatacept (ABAT) und Rituximab (RITUX), in Kombination mit Methotrexate (MTX) und führte einen indirekten, adjustierten Vergleich von Wirksamkeitsdaten verschiedener Studien durch.
Zu den Kosten wurden gerechnet: Medikamentenkosten, Kosten für die Therapieüberwachung, incl. Kosten für die Behandlung von unerwünschten Wirkungen, sowie weitere direkte im Gesundheitssystem verursachte Kosten.
Die Mortalität wurde anhand amerikanischer Sterbetabellen und einem für die RA HAQ-basierten Mortalitätsquotienten evaluiert.
Die Autoren konnten anhand ihres CE Modells zeigen, dass Adalimumab die größten quality-adjusted life-years (QALYs) erzielte (2,73 QALYs) mit einem Abstand von 0,24 QALYs zum nächst besten Biologic Etanercept (s. Tabelle Originalabstrakt). Sie schließen folglich aus ihren Ergebnissen, dass Adalimumab den verglichenen Biologics in ihrem Modell der lifetime cost effectiveness überlegen ist.
