Leitlinien zum Einsatz von TNF-Blockern bei RA in Europa: Ähnlichkeiten und Unterschiede
Trotz der Gemeinsamkeiten der ausgewählten Leitlinien bestehen erhebliche Unterschiede bei der Verordnung von TNF-Blockern zwischen den Ländern. Die Patienten sollten - unabhängig von finanziellen oder anderen Aspekten - den bestmöglichen Rat bezüglich ihrer Therapie, basierend auf klinischen Daten und Erfahrung erhalten können. Um dieses Ziel zu erreichen, empfehlen die Autoren, eine einheitliche Europäische Leitlinie zu erstellen.
Die klinische Basis, auf der die wissenschaftlichen Gesellschaften in Europa ihre Empfehlungen aufbauen, ist weitgehend dieselbe, obwohl die Datenfülle natürlich mit der Zeit immer weiter zunimmt.
Es interessiert daher, dass trotz vieler Übereinstimmungen insbesondere bei den Kriterien für den Beginn mit den TNF-Blockern Unterschiede bestehen.
Die Leitlinien folgender Länder wurden ausgewählt, da sie eine gute geografische Verteilung und Länder mit unterschiedlicher Bevölkerungsdichte und unterschiedlichem TNF-Blocker Gebrauch repräsentieren: Belgien, Dänemark, Deutschland, Frankreich, Großbritannien, Italien, Rumänien, Schweden, Spanien und die Tschechische Republik.
Erkrankungsdauer bis zum Einsatz von TNF-Blockern:
Der allgemeine Konsens lautet hier drei bis sechs Monate nach gesicherter RA-Diagnose und Versagen von generell zwei DMARDs (incl. Methotrexat).
In Großbritannien und der Tschechischen Republik sollte diese Zeitspanne hingegen ein Jahr betragen, es sei denn, DMARDs werden nicht vertragen. Gegen diesen späten Einsatz sprechen jedoch eine Reihe von evidenzbasierten Daten.
Im Gegensatz dazu ist es in Spanien theoretisch möglich, TNF-Blocker bereits vor der definitiven Diagnose einzusetzen.
Krankheitsaktivität
Die Ziele, die mit der anti-TNF-Therapie erreicht werden sollen, variieren beträchtlich. Während eine Reduktion der Krankheitsaktivität allen Leitlinien gemeinsam ist, bestehen beim Niveau der Krankheitsaktivität für den Einsatz oder den Abbruch der TNF-Blocker erhebliche Unterschiede.
Wenn eine Aktivitätsbestimmung gemäß der DAS-Kriterien gefordert ist, gilt im Allgemeinen ein DAS von 5,1 als Einschlusskriterium. In den Britischen Leitlinien wird zweimal im Abstand von einem Monat die Erhebung der DAS-Parameter zur Bestätigung der anhaltenden Krankheitsaktivität vorausgesetzt.
In den rumänischen Leitlinien muss der Patienten mindestens fünf Gelenke mit Synovitis und zwei von drei weiter beschriebenen Kriterien (Morgensteifigkeit, BSG, C-reaktives Protein) erfüllen.
In Spanien und Schweden kann bereits bei einer mäßig starken Krankheitsaktivität von DAS28 >3,2 eine TNF-Blocker Therapie erwogen werden. In Spanien trifft dies auch auf Patienten in Remission mit weiter bestehenden radiologischer Progression oder persistierender Entzündung in Gelenken mit spezieller Funktion zu.
Um die Therapie mit TNF-Antagonisten weiter zu führen, wird in den Leitlinien generell ein Ansprechen nach den EULAR Response-Kriterien empfohlen. Das Ansprechen gemäß EULAR ist definiert als ein DAS28 < 3,2 oder ein DAS28 < 5,1 und eine Abnahme um mindestens 1,2 Punkte.
In Dänemark beinhalten die Leitlinien ohne nähere Definition ein zufrieden stellendes Ansprechen. In Spanien sollte die Therapie mit den TNF-Blockern verändert werden, wenn der DAS28 nicht unter 3,2 liegt, bzw. wenn auch das nicht möglich ist, dürfen maximal fünf von 66 bzw. 68 Gelenken schmerzhaft oder geschwollen sein.
Schlussfolgerung:
Trotz der Gemeinsamkeiten der ausgewählten Leitlinien bestehen erhebliche Unterschiede bei der Verordnung von TNF-Blockern zwischen den Ländern. Die Patienten sollten - unabhängig von finanziellen oder anderen Aspekten - den bestmöglichen Rat bezüglich ihrer Therapie, basierend auf klinischen Daten und Erfahrung erhalten können. Um dieses Ziel zu erreichen, empfehlen die Autoren, eine einheitliche Europäische Leitlinie zu erstellen.
Literatur und Links
Guidelines for initiation of anti-tumour necrosis factor therapy in rheumatoid arthritis: similarities and differences across Europe
P Emery, R Van Vollenhoven, M Ostergaard, E Choy, B Combe, W Graninger, K Krueger, M Matucci-Cerinic, F Navarro, P van Riel0, L Settas and S Steinfeld
Annals of the Rheumatic Diseases 2009;68:456-459; doi:10.1136/ard.2008.100362
http://ard.bmj.com/cgi/content/extract/68/4/456
