Hunter´s Corner – der DocgBlog. Heute: Der wirkliche und der wahre Heino

„ … Es ist die erstmals 1982 von Norbert Hähnel im Vorprogramm der Toten Hosen aufgeworfene und seitdem ungelöste Frage nach dem wahren und dem wirklichen Heino, die mich nicht mehr losläßt und für uns alle den diskursiven Raum aufreißt für die Frage nach der wirklichen und der wahren Rheumatologie.“

Diesen Satz habe ich doch schon einmal gehört. Richtig. Mein Rheumatologenfreund hatte 2007 auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft in Hamburg den denkwürdigen Auftrag, einen Vortrag über Rheuma zu halten: „Denk ich an Rheuma in der Nacht … - Visionen eines (nieder) gelassenen Rheumatologen“.

„ … Internistischer Rheumatologe, orthopädischer Rheumatologe; wer schlicht eine Cola bestellt, muß damit rechnen, dass er Pepsi bekommt statt Coke.

Orthopädischer Rheumatologe, der als eng spezialisierter Operateur eine hochdifferenzierte Rheumachirurgie anbietet, orthopädisch-chirurgischer Rheumatologe, dessen rheumatologische Tätigkeit darin besteht, dass er bei Patienten mit einer „rheumatischen“ Diagnose TEP´s einbaut, konservativ tätiger Orthopäden-Rheumatologe, der in seiner hochqualifizierten zweijährig operativ geprägten Weiterbildung alles gelernt hat, was er später in der niederen gelassenen Tätigkeit in der Praxis nicht braucht; internistischer Rheumatologe, der seine Weiterbildung in einer der wenigen universitären Weiterbildungseinrichtungen, sprich in einer rheumatologischen Universitätsklinik absolvieren konnte, mit viel Glück nicht nur im Forschungslabor, sondern auch ein halbes oder ganzes Jahr in der Ambulanz tätig sein durfte, auf der Station das rheumatologische Extrem der systemischen Krankheitsmanifestationen und der therapeutischen Komplikationen gelernt hat, sicher in der Indikationsstellung zur Stammzelltransplantation; dagegen der internistische Rheumatologie mit Weiterbildung in einer landschaftlich schön gelegenen Rehabilitationsklinik mit der Sechser-im-Lotto-gleichen Chance, einmal einen Verlauf zu sehen, wenn BfA oder LVA, heute DRV den Patienten beim nächsten Heilverfahren tatsächlich, wie bei der Entlassung angeregt, zufällig wieder derselben Klinik zugeteilt haben, heute im übrigen ohnehin fast kaum noch denkbar, da die überwiegende Tätigkeit des Rheuma-Reha-Arztes in der sowohl für Patient als auch Reha-Unternehmer wertvollen Anschlußheilbehandlung nach Hüft- und Knie-TEP besteht.

Rheumatologische Therapie: Praxen, in denen fast 20% der Patienten mit Biologicals behandelt werden, andere, wo bei dem einen oder anderen Patienten auch einmal über die Möglichkeit einer solchen Therapie nachgedacht wird.

Um bei allen Unterschieden die Einheitlichkeit zu betonen: Meines Wissens soll es keinen Rheumatologen in Deutschland geben, der Abatacept für eine neue Zahnpasta hält. … “

„Da hast Du aber lange für geübt, bis Du so etwas schreiben konntest“, zog ich meinen Rheumatologenfreund auf. „In Wirklichkeit ist das doch alles gar nicht so kompliziert.“

„Wenn Du meinst“, antwortete mein Rheumatologenfreund, „dann laß uns doch einen Test machen“.

„Ich jedenfalls kann Rheumatologen unterscheiden“, provozierte ich meinen Rheumatologenfreund ein wenig, um ihn aus der Reserve zu locken.

„Stehen 3 Ärzte vor der Klinik und unterhalten sich. Der eine raucht eine Zigarette, der andere trägt Gesundheitsschuhe, und der dritte hat ein Goldkettchen um den Hals.“

„Das ist doch ganz einfach“, sagte ich.

„Der raucht, ist der Kardiologe, der mit den Gesundheitsschuhen ist der Rheumatologe, und der mit dem Goldkettchen, das ist der Orthopäde.“

„Ich bin erstaunt“, sagte mein Rheumatologenfreund. „Du hast vollkommen recht. Aber wie bist Du darauf gekommen?“

„Da mußt Du es mir schon schwerer machen“, meinte ich.

„Das sollst Du haben“, erwiderte er.

„Drei Ärzte gehen zum Parkplatz, um nach der Arbeit nach Hause zu fahren. Der erste steigt in einen 5er BMW, der zweite öffnet seinen Volvo-Kombi, und der dritte steht mit seinem Porsche schon an der Ausfahrt, als der zweite mit den Verzurrgurten im Laderaum noch seine Klappkiste mit Akten festschnallt.“

„Das ist wirklich schon etwas schwieriger“, sagte ich. „Normalerweise arbeitet ein Rheumatologe noch in seiner Praxis, wenn die anderen bereits nach Hause fahren“.

„Da hast Du recht“, bestätigte mein Rheumatologenfreund, „aber nehmen wir einmal an, sie müssten alle noch zu einer KV-Sitzung.“

„Aber Karneval beginnt doch erst nächste Woche“, warf ich ein.

„KV bedeutetet doch auch nicht Karnevalsverein, sondern Kassenärztliche Vereinigung“, belehrte mich mein Rheumatologenfreund.

„Also gut. Dann ist es doch ganz einfach“, antwortete ich.

„Der mit dem 5er BMW ist der Kardiologe, der mit dem Volvo-Kombi der Rheumatologe, und der mit dem Porsche ist der Orthopäde“.

„Ich bin erstaunt“, sagte mein Rheumatologenfreund. „Du hast vollkommen recht. Aber wie bist Du darauf gekommen?“

„Hast Du schon einmal einen Rheumatologen mit einem Porsche gesehen?“

„Geht ein Mann zum Arzt, weil er Schmerzen in den Füßen hat“, erwiderte mein Rheumatologenfreund.

„Der erste empfiehlt warm-kalte Wechselbäder, der zweite macht ein EKG, und beim dritten muß der Patient die Schuhe und die Strümpfe ausziehen, und er untersucht die Füße.“

„Das ist jetzt wirklich schwierig“, sagte ich. „Ganz schön tricky, mich einen Rheumatologen suchen zu lassen, wenn da gar kein Rheumatologe drin vorkommt.“

„Wieso?“

„Der mit den kalt-warmen Wechselbädern ist der Hausarzt, der mit dem EKG ist der Internist, und der sorgfältig die Füße untersucht, ist der Orthopede“, sagte ich.

„Du Döspaddel!“

So hatte mich mein Rheumatologenfreund schon Lichtjahre nicht mehr genannt.

„Orthopädie schreibt man doch mit „ä“ und nicht mit „e“!“

„Kommt denn Ortho-pedie nicht aus dem Griechischen und Lateinischen und leitet sich von „orthos“  wie „richtig“ und „pes, pedis“, der Fuß ab?“, fragte ich. „Ich hatte immer geglaubt, ein Ortho-pede sei für die richtigen Füße und richtig für die Füße zuständig.“

„Ein gesundes Halbwissen bringt im Leben oft weiter“, meinte mein Rheumatologenfreund. „Orthopädie kommt tatsächlich aus dem Griechischen, da hast Du gut aufgepasst, und „orthos“ bedeutet in der Tat auch „richtig“. Aber „päd-„ kommt von „pais, paidos“ und damit von dem gleichen Wort, was Du auch in Pädiatrie findest, also in Kinderheilkunde.“

„Der Orthopäde ein Arzt für die richtigen Kinder?“. Irgendwie kamen mir da doch Zweifel, ob mein Rheumatologenfreund nicht auf einem Holzweg war, obwohl wir uns gerade mitten auf dem freien Feld befanden.

„Ursprünglich ist die Orthopädie aus der Kinderheilkunde hervorgegangen und hat sich um die richtige Kindesentwicklung gekümmert, allerdings mit dem Augenmerk auf die Knochen und das Bewegungssystem insgesamt“, fuhr mein Rheumatologenfreund fort.

„Jetzt fange ich an, zu begreifen, warum alle „mit Rücken“ zum Orthopäden gehen“, dämmerte es mir. „Weil der Orthopäde früher dafür gesorgt hat, daß die Menschen den aufrechten Gang lernen und dabei nicht mit einer verbogenen Wirbelsäule leben müssen, ist es das?“

„So ähnlich“, meinte mein Rheumatologenfreund.

„Aber was hat ein Orthopäde dann mit Rheuma zu tun?“

„Das kann ich Dir nicht erklären“, sagte mein Rheumatologenfreund. „Wir sind schon auf dem Weg nach Hause, und dafür würde man Stunden brauchen, und verstanden hättest Du es danach immer noch nicht“.

„Dann brauche ich aber auf den letzten Metern ein paar gute Tips, woran ich einen Rheumatologen erkennen kann“, ließ ich nicht locker.

„Meine Patientinnen und Patienten sagen immer, einen Rheumatologen erkennt man daran, daß er einem beim Händedruck nicht die Gelenke zusammenquetscht“, meinte mein Rheumatologenfreund.

„Funktioniert das auch bei Hundepfoten?“, wollte ich wissen.

„Ich denke schon“, erwiderte er. „Schließlich ist ja auch nicht jede Hand dieselbe“.

„Insider behaupten, einen Rheumatologen erkenne man daran, daß er nicht vom „rheumatischen Formenkreis“ spricht“, fuhr mein Rheumatologenfreund fort.

„Das leuchtet mir ein“, gab ich ihm recht. „Schließlich gibt es nur definierte rheumatische Krankheitsbilder und keine rheumatischen Formen. Allerdings hatte der „rheumatische Formenkreis“, ich glaube, andere nennen ihn auch den „rheumatologischen Formenkreis“, für mich immer auch etwas Poetisches. Regt auch meine Phantasie an.“

„Wieso?“

„Wo es jetzt immer mehr Rheumatologinnen gibt … rheumatologischer Formenkreis hat da schon etwas“.

„Du alter Macho“, rügte mich mein Rheumatologenfreund.

„Wenn ich im Branchentelefonbuch einen Rheumatologen suche“, lenkte ich ab, „steht da nicht drin, ob der Arzt einen Volvo-Kombi fährt. Da lese ich nur „Arzt für Innere Medizin/Rheumatologie“ oder „Arzt für Orthopädie/Rheumatologie“, manchmal auch so etwas wie „Internistisch-rheumatologische Schwerpunktpraxis“ oder „Arzt für Orthopädie – Rheumaorthopädie“. Zu wem soll ich denn gehen, wenn ich wissen will, ob ich Rheuma habe?“

„Ich habe Dir schon tausendmal erklärt, daß es „Rheuma“ nicht gibt.“

Mein Rheumatologenfreund begann sich heute morgen zu einem Besserwessi zu entwickeln.

„Es gibt nur einzelne rheumatische Erkrankungen, so etwa 400 Stück, und die zugehörigen ganz unterschiedlichen Probleme.“

„Das hilft mir jetzt nicht wirklich weiter“, mußte ich nun doch einmal meinem Unmut freien Lauf lassen.

„Weil Du mich nicht ausreden läßt“.

„Von wem mag ich das wohl haben?“

In der Sekunde begriff ich, was da im Augenblick im Rheumaforum von rheuma-online passiert. Mein Rheumatologenfreund hatte mir mit sehr traurigen Augen davon berichtet.

Man unterhält sich gepflegt, das Thema ist richtig spannend, zwischendurch wird es auch mal lustig, vielleicht auch etwas ironisch, aber bleibt immer an der Sache dran, und dann wird einer persönlich. Gut, daß ich ein so dickes Fell habe.

Wieso eigentlich ich? Hatte ich da nicht gerade meinen Rheumatologenfreund angemacht? Genau – das toppt die Geschichte natürlich: Schnell in die Opferrolle, damit er nicht merkt, daß ich da gerade gezündelt habe.

„Ein internistischer Rheumatologe absolviert nach seinem Medizinstudium zunächst eine Facharztweiterbildung in Innerer Medizin. Im Anschluß daran folgt dann für zwei weitere Jahre die Weiterbildung, in anderen Ländern nennt man es auch die Subspezialisierung im Schwerpunkt Internistische Rheumatologie.“

Mein Rheumatologenfreund schien meine letzte Bemerkung überhört zu haben.

„Was ein Internist ist, weiß wohl jeder. Der internistische Rheumatologe lernt in seiner speziellen Weiterbildung dann die gesamte Breite der rheumatischen Krankheitsbilder mit der zugehörigen Diagnostik und Differentialdiagnostik, d.h. die Abgrenzung der einzelnen Krankheiten voneinander und auch die Abgrenzung gegenüber ähnlichen, aber nicht rheumatisch bedingten Erkrankungen, außerdem die gesamte Palette der therapeutischen Möglichkeiten und nicht zuletzt weitere Facetten wie Vorbeugungsmaßnahmen oder auch Rehabilitation.“

„Das ist aber eine ganze Menge“, kam es spontan aus mir heraus.

„Ein orthopädischer Rheumatologe absolviert nach seinem Medizinstudium zunächst eine Facharztweiterbildung in Orthopädie. Früher, d.h. bis vor einigen Jahren, erfolgte dann im Anschluß daran eine zweijährige Subspezialisierung in Rheumatologie.“

„Bedeutet das, daß der Orthopäde in zwei Jahren die gesamte Breite der rheumatischen Krankheitsbilder mit der zugehörigen Diagnostik und Differentialdiagnostik lernen muß, d.h. die Abgrenzung der einzelnen Krankheiten voneinander und auch die Abgrenzung gegenüber ähnlichen, aber nicht rheumatisch bedingten Erkrankungen, außerdem die gesamte Palette der therapeutischen Möglichkeiten und nicht zuletzt weitere Facetten wie Vorbeugungsmaßnahmen oder auch Rehabilitation? Und obendrauf zusätzlich die gesamte spezielle Rheumachirurgie?“.

Meine Ehrfurcht vor dem Orthopäden im allgemeinen und vor dem Rheumaorthopäden im speziellen wuchs immer mehr. Mir wurde klar, warum ein Orthopäde schon von Berufs wegen einen Porsche als Dienstfahrzeug braucht. Ohne Schnelligkeit ist so ein Pensum überhaupt gar nicht zu schaffen.

„Aber was heißt früher?“, wollte ich wissen.

„Natürlich ist der Inhalt der rheumaorthopädischen Weiterbildung vollkommen verschieden von der Subspezialisierung des internistischen Rheumatologen. Der Schwerpunkt der rheumaorthopädischen Weiterbildung liegt zum allergrößten Teil auf der operativen Tätigkeit.“

„Der orthopädische Rheumatologe ist also von der Ausbildung her eigentlich ein Rheumachirurg?“, fragte ich nach.

„Kann man so sagen“, bestätigte mein Rheumatologenfreund.

„Aber auf dem Praxisschild steht Rheumatologie?“

„Nicht zwingend“, antwortete mein Rheumatologenfreund. „Manche verwenden Rheuma-Orthopädie, andere schreiben aber auch Orthopädie – Rheumatologie.“

„Der eine beherrscht die gesamte Breite der rheumatischen Krankheitsbilder mit der zugehörigen Diagnostik und Differentialdiagnostik und Therapie und Differentialtherapie und so weiter und der andere kann diese Erkrankungen hochspezialisiert operieren – wie kann ich denn eigentlich als Patient erkennen, ob ich bei einem internistischen Rheumatologen oder bei einem Chirurgen lande, wenn sich beide „Rheumatologen“ nennen dürfen?“

„Du hast eben gefragt, was „früher“ heißt“, nahm mein Rheumatologenfreund meine Frage von vorhin auf.

„Das Ergebnis dieser zweigleisigen Weiterbildung zu zwei ganz unterschiedlichen Schwerpunkten mit aber identischen Schwerpunktsbezeichnungen führte dazu und führt zum Teil auch heute immer noch dazu, daß es für die Rheumatologie in der Öffentlichkeit kein klares, einheitliches Bild gibt.“

„Warum hat man denn das überhaupt so gemacht?“, fragte ich erstaunt. „Das ist doch weder gut für die Rheumatologie noch für die beiden unterschiedlichen Tätigkeitsfelder, d.h. weder für den internistischen Rheumatologen noch für den Rheumachirurgen?“

Irgendwie konnte ich es nicht begreifen, warum es sich eine Disziplin so schwer macht.

„Als vor vielen Jahren die Schwerpunktsbezeichnung „Rheumatologie“ neu eingeführt wurde, war dies vor allem unseren rheumatologischen Urgroßvätern und rheumatologischen Großvätern zu verdanken, und sie hatten ihre historischen Wurzeln zum Teil in der Inneren Medizin, zum Teil in der Orthopädie. Auf jeden Fall hatten sie sich alle lieb und wollten sich nicht wehtun, deshalb dieser weltweit einmalige deutsche Weg, nicht nur Internisten, sondern auch Orthopäden zu Rheumatologen zu machen.“

„Fehlende Möglichkeit, die Rheumatologie als ein unverwechselbares Markenzeichen zu etablieren, in der Folge von historischer Harmoniesauce?“.

Ich konnte es nicht fassen. Aber ich glaube, ein junger Hund darf sich so eine Überlegung nicht erlauben, auch wenn es ein rheumatologischer Landseher ist, denn ich war damals nicht mit dabei.

Mein Rheumatologenfreund schien meine Gedanken erraten zu haben.

„Man kann eine solche Entscheidung nur aus ihrem personalen und geschichtlichen Kontext heraus beurteilen“, sagte er.

„Vielleicht gäbe es die Rheumatologie als eigenständige Disziplin in Deutschland bis heute nicht, wenn es damals nicht zu diesem Kompromiß gekommen wäre. Nein: Da könnte so etwas wie „fauler Kompromiß“ mitschwingen, besser muß ich sagen: Wenn es damals nicht diese große Einheit und Einigkeit unter denjenigen Internisten und Orthopäden gegeben hätte, denen die Rheumatologie am Herzen lag.“

„Warum früher?“

Diese Frage stand immer noch im Raum.

„Früher deshalb, weil sich die Situation heute geklärt hat, letztendlich erzwungen durch die Europäische Union und die Vereinheitlichung der medizinischen Weiterbildungsordnungen.“

„Was konkret bedeutet?“

„Daß die Subspezialisierung in Rheumatologie und damit die Schwerpunktsbezeichnung „Rheumatologie“ nun mit Inkrafttreten der neuen Weiterbildungsordnung nur noch für Internisten möglich ist.“

„Und die Orthopäden?“

„Dürfen ihre Bezeichnung „Rheumatologe“ behalten, wenn sie sie nach der alten Weiterbildungsordnung erworben haben.“

„Alte Orthopäden müssen sich also kein neues Praxisschild kaufen?“

„Es sind natürlich auch jüngere darunter, da die neue Weiterbildungsordnung erst vor ein paar Jahren in Kraft getreten ist“.

„Und die ganz jungen Orthopäden? Nehmen wir mal an, ich befinde mich gerade in der Weiterbildung zum Orthopäden und möchte mich danach auf Rheumatologie spezialisieren.“

„Du als Rheumatologe – kann ich mir schlecht vorstellen. Dein Fell ist viel zu schwarz-weiß, und außerdem viel zu dick. Die Rheumatologie ist ein so buntes, so vielfarbiges Fach, und außerdem muß man da auch die Zwischentöne beherrschen.“

„Ich bin viel sensibler, als Du denkst“.

Manchmal versteht er mich nicht. Zum Beispiel, wenn ich ihm voller Liebe mit meiner breiten Zunge durch das Gesicht lecken will und er das überhaupt nicht lustig findet.

„Also gut – Hunter hat seine orthopädische Facharztprüfung bestanden und will nun Rheumatologe werden. Bleibt Dir nichts anderes übrig, als mit einer zweiten Facharztweiterbildung in Innerer Medizin zu beginnen und Dich dann von dieser Schiene her auf Rheumatologie zu spezialisieren“.

„Du verstehst mich nicht“, beschwerte ich mich bei meinem Rheumatologenfreund. „Wenn ich nach der Orthopädie, ohne Innere Medizin, Rheumatologe werden möchte?“

„Geht nicht. Was Du aber machen kannst und wahrscheinlich meinst: Du kannst den operativen Part machen, also spezielle Rheumachirurgie, und brauchst dafür nicht einmal eine so umfangreiche Weiterbildung wie früher, denn der orthopädische Teil der Rheumatologie kann heute als Zusatzbezeichnung erworben werden.“

„Und kann ich mich dann „Rheumachirurg“ nennen?“

„Nein, das wäre zu einfach. Da die orthopädische und chirurgische Weiterbildung zusammengelegt worden ist, kann heute, im Gegensatz zu früher, auch ein Chirurg die Zusatzbezeichnung „Rheumatologie“ erwerben. Um die Dinge aber nicht zu klar zu machen, heißt diese Zusatzbezeichnung offiziell nicht „Rheumachirurgie“, sondern „Orthopädische Rheumatologie“.

Wie gut, daß ich so nah an Düsseldorf wohne. Die Düsseldorfer kennen sich mit so etwas aus. Schließlich haben wir unseren Heino, und was wären wir ohne die Toten Hosen. Wir würden nie verstehen, was ein wahrer und ein wirklicher Rheumatologe ist.

Bis zum nächsten Mittwoch

Euer Hunter – der rheumatologische Landseher