Gelenkzerstörung bei Rheumatoider Arthritis verhindern: Welche Änderungen bringt die neue Leitlinie für die Therapie?
Auf Basis der 2010 publizierten EULAR-Empfehlungen ist von der DGRh eine S1-Leitlinie für die sequenzielle medikamentöse Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) erstellt und ein von 2009 stammender, damals rein expertenbasierter Therapiealgorithmus überarbeitet worden. Prof. Dr. med. Klaus Krüger, München, stellte während der Pressekonferenz anlässlich des 40. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie die neue Leitlinie vor.
Die neue S1-LL ergänzt die bereits existierende S3-LL „Management der frühen rheumatoiden Arthritis“. Im Unterschied zu dieser S3-LL beschränkt sich die neue S1-LL nicht auf die frühe RA, sie beschäftigt sich ausschließlich mit der medikamentösen Therapie und gibt eine Anleitung zum sequenziellen Behandlungsvorgehen in der Praxis.
Adressaten der S1-LL sind die rheumatologischen Spezialisten, während die S3-LL sich an die primärversorgenden Ärzte wendet. Die Erstellung der neuen LL erfolgte auf der Grundlage einer aktualisierten systematischen Literaturrecherche und eines Expertenkonsensus.
Außer der Aktualisierung (die Literatur-Recherche der EULAR-Empfehlungen wurde bereits 2009 abgeschlossen) erfolgte, insofern erforderlich, auch eine Anpassung an Besonderheiten der deutschen Versorgungsstruktur. Hierzu sind vor allem der Zulassungsstatus der relevanten Substanzen und spezielle Therapiehinweise des GBA zu rechnen.
So wird zum Beispiel im Unterschied zum weltweit üblichen Vorgehen eine Kombination von Biologika mit Leflunomid, dem nach Methotrexat bestbewährten DMARD, vom G-BA als unwirtschaftlich bezeichnet und kann deshalb nur unter hohem Regressrisiko verordnet werden.
Die wichtigsten Inhalte:
Bei Diagnosestellung ist Methotrexat die Standard-Starttherapie und wird mit niedrig dosiertem Prednisolon kombiniert. Bei nicht ausreichendem Ansprechen sollte nach zwölf Wochen eine klassische DMARD-Kombinationstherapie eingesetzt werden (zum Beispiel Methotrexat + Leflunomid, Methotrexat + Sulfasalazin + Hydroxychloroquin).
Bei anhaltend hoher Krankheitsaktivität wird spätestens nach sechs Monaten der Einsatz eines Biologikums empfohlen (in der Regel in Kombination mit Methotrexat), in Sondersituationen (zum Beispiel frühe Destruktionen, ungünstige Prognose) gegebenenfalls früher.
Falls sich das zuerst angewendete Biologikum in einem Zeitraum von drei bis sechs Monaten als nicht ausreichend effektiv erweist, sollte der Wechsel auf ein anderes Biologikum erfolgen.
Erstmals werden auch Hinweise für eine Therapie-Deeskalation gegeben: Bei lang anhaltender Remission kann eine kontrollierte Reduktion der Basistherapie versucht werden, zu der es allerdings bisher wenige Studiendaten gibt.
Das „Traumziel“ einer medikamentenfreien Remission ist bei frühem Therapiebeginn und vorsichtiger Reduktion heute für einen Teil der Patienten erreichbar.
Die neue S1-LL versucht, dem Rheumatologen einen Behandlungsablauf vorzugeben, der in erster Linie die evidenzbasierte bestmögliche Versorgung des Rheumapatienten zum Ziel hat, dabei aber ökonomische Aspekte nicht aus den Augen verliert. Sie stellt einen Leitfaden dar, von dem im Einzelfall aus speziellen patientenbezogenen Gründen natürlich abgewichen werden kann.
Quelle: Vortrag Professor Dr. med. Klaus Krüger, Sprecher der Kommission Pharmakotherapie der DGRh, Praxiszentrum St. Bonifatius, München
Pressemitteilung zur Pressekonferenz anlässlich des 40. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)
Donnerstag, 20. September 2012, RuhrCongress
Kathrin Gießelmann/Christina Seddig
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) Kongress-Pressestelle
