Fortschreitende Gelenkzerstörung bei RA-Patienten in anhaltender Remission

Eine klinische Remission bei der frühen rheumatoiden Arthritis wurde in prospektiven internationalen Studien bei 10-33% der Patienten erreicht [1-3].

Die Definition der klinischen Remission erfolgte anhand der ACR-Kriterien oder des DAS [4, 5]. In beiden Definitionen wird jedoch nur eine niedrige Krankheitsaktivität ohne Berücksichtigung der Funktionskapazität und der Gelenkzerstörung einbezogen.

Das definitive Ziel in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis muss jedoch über eine niedrige Krankheitsaktivität hinaus der Erhalt der Funktionskapazität und das Aufhalten der Gelenkzerstörung sein.

In dieser französischen 5-Jahres-Studie untersuchten die Autoren das Forschreiten der radiologisch sichtbaren Gelenkdestruktion bei Patienten mit einem DAS<1,6.

191 Patienten mit aktiver früher (<1 Jahr) rheumatoider Arthritis wurden prospektiv zu Beginn, nach drei und nach fünf Jahren untersucht.

Die Krankheitsaktivität wurde mit dem DAS erhoben, die Röntgenbilder nach dem Sharp - van der Heijde Score (SHS) ausgewertet. Die Daten der Patienten in Remission wurden mit den Daten der Patienten mit weiter anhaltender Krankheitsaktivität verglichen.

Nach drei und fünf Jahren waren 30 (15,7% der auswertbaren) Patienten in Remission. Der mediane radiologische Score stieg in dieser Gruppe von 0,5 (0-7) zu Beginn auf 2,5 (0-14, p = 0,18) nach fünf Jahren.

Bei den Patienten mit aktiver RA  verschlechterte sich der SHS von 2 (0-7) auf 13 (3-29, p<0,001).

Fünf (16,7%) der Patienten in Remission wiesen im Röntgenbild eine relevante Verschlechterung auf. Bei sechs (20%) Patienten wurden nach drei und fünf Jahren neue Erosionen in vorher nicht betroffenen Gelenken festgestellt.

Die Patienten in Remission wiesen zwar in der Gruppe keine statistisch signifikante Verschlechterung der Röntgenbilder auf. Bei 17% dieser Patienten verschlechterte sich der radiologische Befund jedoch. Die Autoren schlussfolgern daher, dass die Definition für eine Remission der rheumatoiden Arthritis auch das Fehlen einer radiologischen Progression beinhalten sollte.

Kommentar von Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer:

Aus neueren Studien ist bekannt, daß es bei der rheumatoiden Arthritis zwar eine gewisse Beziehung zwischen dem klinischen Ansprechen und einem Rückgang der Röntgenprogression gibt, d.h. den im Röntgenbild sichtbaren Gelenkzerstörungen, eine im DAS meßbare Remission aber nicht unbedingt bedeutet, daß die Erkrankung damit komplett stillsteht. Dies ist in der Tat nur dann sicher belegt, wenn man in regelmäßigen Abständen, z.B. jährlich, Röntgenbilder anfertigt (in der Regel von Händen und Füßen) und sich dabei keine Veränderungen zeigen bzw. kein Fortschreiten der Gelenkzerstörung.

So zeigt beispielsweise die PREMIER-Studie ein praktisch gleich gutes klinisches Ansprechen von RA-Patienten auf Methotrexat (MTX) oder Adalimumab (HUMIRA); die Röntgenprogression ist aber trotz der nahezu identischen klinischen Wirksamkeit der beiden Substanzen unter MTX höher.

Diese "Entkopplung" von klinischer Remission und im Röntgenbild sichtbaren Veränderungen mag zum einen daran liegen, daß in den DAS nur eindeutige Gelenkschwellungen eingehen, möglicherweise aber unterschwellige, für den DAS nicht verwertete leichte entzündliche Veränderungen auf Dauer doch zu einer radiologischen Progression führen.

Zum anderen sprechen sehr viele Befunde dafür, daß der klinisch faßbaren, sichtbaren und vom Patienten fühlbaren Zeichen der Gelenkentzündung wie z.B. Gelenkschmerz und Gelenkschwellung andere Mechanismen zugrunde liegen als der radiologisch sichtbaren Gelenkdestruktion.   

Für die Praxis bedeutet dieses, daß man sich bei der Beurteilung der Wirksamkeit einer Therapie nicht allein auf klinische Parameter wie Gelenkschwellungen, Gelenkschmerz oder Morgensteifigkeit sowie Laborbefunde wie BSG oder CRP verlassen darf, sondern in regelmäßigen Abständen auch Bildgebung benötigt.

Ein weiterer wichtiger Punkt: Beim Vergleich von Therapiekonzepten und bei der Frage der Wirtschaftlichkeit einer Therapie wird aus Kostenträgersicht oft auf eine vermeintlich gleiche Wirksamkeit von unterschiedlich teuren Behandlungen abgestellt. Wenn dann bei der unterstellten gleichen Wirksamkeit nur die klinische Wirksamkeit bewertet wird und Röntgendaten nicht berücksichtigt werden, kommt es zu Schlußfolgerungen, die für den Patienten erhebliche Nachteile mit sich bringen können.

Literatur und Links:

Radiological damage in patients with rheumatoid arthritis on sustained remission
G Cohen, L Gossec, M Dougados, A Cantagrel, P Goupille, JP Daures, N Rincheval and B Combe
Annals of the Rheumatic Diseases 2007;66:358-363

zitierte Literatur:

1) Remission in a prospective study of patients with rheumatoid arthritis. American Rheumatism Association preliminary remission criteria in relation to the disease activity score.
Prevoo ML, van Gestel AM, van T Hof MA, van Rijswijk MH, van de Putte LB, van Riel PL
Br J Rheumatol. 1996 Nov;35(11):1101-5.

2) Ten year outcome in a cohort of patients with early rheumatoid arthritis: health status, disease process, and damage.
Lindqvist E, Saxne T, Geborek P, Eberhardt K.
Ann Rheum Dis. 2002 Dec;61(12):1055-9.

3) Clinical course and remission rate in patients with early rheumatoid arthritis: relationship to outcome after 5 years.
Eberhardt K, Fex E
Br J Rheumatol. 1998 Dec;

4) American College of Rheumatology. Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis.
Felson DT, Anderson JJ, Boers M, Bombardier C, Furst D, Goldsmith C, Katz LM, Lightfoot R Jr, Paulus H, Strand V, et al.
Arthritis Rheum. 1995 Jun;38(6):727-35.

5) Development of a disease activity score based on judgment in clinical practice by rheumatologists.
van der Heijde DM, van 't Hof M, van Riel PL, van de Putte LB.
J Rheumatol. 1993 Mar;20(3):579-81