Empfehlungen der EULAR zur medikamentösen Therapie der Psoriasisarthritis

Achillobursitis bei Psoriasisarthritis. Bildnachweis: Priv. Doz. Dr. med. H. E. Langer

Die Psoriasisarthritis (PsA) ist eine klinisch heterogene Erkrankung. Die Autoren stellen in der aktuellen Ausgabe von Annals of the Rheumatic Diseases die Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR) für die Behandlung der PsA mit systemischen oder lokalen (nicht-topischen) symptomatischen und krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) vor.

Die Empfehlungen basieren auf systematischen Literaturrecherchen, die für NSAR, Glukokortikoide, traditionelle (synthetische) und biologische DMARDs (Biologika) durchgeführt wurden. Die Ergebnisse wurden diskutiert, zusammengefasst und daraus die Empfehlungen formuliert.

Zuständig war eine Taskforce, die aus 35 Experten bestand. Das Expertenteam definierte außerdem das Evidenzlevel, die Aussagekraft der Empfehlung (Empfehlungsstufe) und den Übereinstimmungsgrad der einzelnen Empfehlungen. 

Resultat sind zehn Empfehlungen für die Therapie von NSAR bis zu synthetischen und biologischen DMARDs, die für die artikulären und extraartikulären Manifestationen der PsA gelten. Außerdem wurden fünf übergreifende Prinzipien und eine Forschungsagenda erarbeitet.

Übergreifende Prinzipien

• Die Psoriasisarthritis ist eine heterogene und potenziell schwere Erkrankung, die gegebenenfalls multidisziplinär behandelt werden muss.
• Die Behandlung der PsA-Patienten sollte die beste Versorgung zum Ziel haben und auf der gemeinsamen Entscheidung zwischen Patienten und Rheumatologen basieren.
• Die Rheumatologen sind die Spezialisten, die primär die muskuloskeletalen Manifestationen der PsA-Patienten behandeln. Bei Vorliegen klinisch bedeutsamer Hautbeteiligungen sollten der Rheumatologe und der Dermatologe bei Diagnose und Therapie zusammenarbeiten.
• Das primäre Behandlungsziel ist die Maximierung der Langzeit-Lebensqualität der PsA-Patienten durch Symptomkontrolle, Vorbeugen von strukturellen Schäden, Normalisierung der Funktion und Teilhabe am sozialen Leben und Hemmung der Entzündung. Die Remission als Zielsetzung ist eine wichtige Komponente, um alle diese Einzelziel zu erreichen.
• Die Patienten sollten regelmäßig kontrolliert werden und die Therapie den aktuellen Bedürfnissen angepasst werden.

Empfehlungen (Evidenzlevel 1-4; Empfehlungsstufe A-D; Übereinstimmungsgrad der Empfehlungen 0-10 ± SD)

1. Bei Patienten mit Psoriasisarthritis kann die Anwendung von NSAR die muskuloskeletalen Beschwerden und Symptome lindern (1b; A; 9,4±0,9)
2. Bei Patienten mit aktiver Erkrankung (insbesondere bei Patienten mit vielen geschwollenen Gelenken, strukturellen Schäden bei bestehender Entzündung, hohen Werten für die BSG / das CRP und/oder klinisch relevanten extraartikulären Manifestationen) sollte die Behandlung mit DMARDs wie Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid bereits in einem frühen Stadium erwogen werden. (*1b, ¥4; B; 9,4±0,7)
3. Bei Patienten mit aktiver PsA und klinisch relevanter Psoriasis sollten DMARDs, wie MTX, bevorzugt werden, die auch die Psoriasis verbessern. (1b; A; 9,1±1,0)
4. Lokale Injektionen mit Glukokortikoiden sollten als adjuvante Therapie bei PsA in Betracht gezogen werden. Systemische Glukokortikoide in der niedrigsten effektiven Dosierung können vorsichtig gegeben werden.(++3b, §4; C; 8,9±1,2)
5. Bei Patienten mit aktiver Erkrankung und unzureichendem Ansprechen auf mindestens ein synthetisches DMARD – wie MTX – sollte die Behandlung mit einem TNF-Inhibitor begonnen werden. (1b; B; 8,9±1,5)
6. Bei Patienten mit aktiver Enthesitis und/oder Daktylitis und unzureichendem Ansprechen auf NSAR oder lokalen Steroidinjektionen kann die Therapie mit einem TNF-Inhibitor erwogen werden. (1b; B; 8,5±1,5)
7. Bei Patienten mit überwiegen axialer Erkrankung, die aktiv ist und unzureichend auf NSAR anspricht, sollte die Therapie mit einem TNF-Inhibitor in Betracht gezogen werden. (2b; C; 9,3±0,9)
8. Die Therapie mit TNF-Inhibitoren sollte ausnahmsweise bei sehr aktiven, DMARD-naiven Patienten zum Einsatz kommen (besonders Patienten mit vielen geschwollenen Gelenken strukturellen Schäden, bei bestehender Entzündung und/oder klinisch relevanten extraartikulären Manifestationen, besonders ausgedehnte Hautbeteiligungen). (4; D; 8,6±1,7)
9. Bei Patienten, die unzureichend auf einen TNF-Inhibitor ansprechen, sollte ein Wechsel auf einen anderen TNF-Inhibitor überdacht werden. (2b; B; 8,9±1,8)
10. Bei der Adjustierung der Therapie sollten auch andere Faktoren als die Krankheitsaktivität, wie Begleiterkrankungen und Sicherheitsaspekte berücksichtigt werden. (4; D; 9,5±1,0)

* Bei Patienten mit aktiver Erkrankung (besonders Patienten mit vielen geschwollenen Gelenken – in der Regel ≥5, strukturellen Schäden bei bestehender Entzündung, hohen Werten für die BSG / CRP und / oder klinisch relevanten extraartikulären Manifestationen sollte die Behandlung mit DMARDs wie Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid
¥ bereits in einem frühen Stadium erwogen werden)
++Lokale Injektionen mit Glukokortikoiden sollten als adjuvante Therapie bei PsA in Betracht gezogen werden.
§ Systemische Glukokortikoide in der niedrigsten effektiven Dosierung können vorsichtig gegeben werden

Literatur und Link

European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies
L Gossec1,2, J S Smolen3,4, C Gaujoux-Viala5,6, Z Ash7,8, H Marzo-Ortega7,8, D van der Heijde9, O FitzGerald10, D Aletaha3, P Balint11, D Boumpas12, J Braun13, F C Breedveld9, G Burmester14, J D Cañete15, M de Wit16, H Dagfinrud17,18, K de Vlam19, M Dougados1,2, P Helliwell7, A Kavanaugh20, T K Kvien17,18, R Landewé21, T Luger22, M Maccarone23, D McGonagle7,8, N McHugh24, I B McInnes25, C Ritchlin26, J Sieper27, P P Tak28, G Valesini29, J Vencovsky30, K L Winthrop31, A Zink32,33, P Emery7,8
Ann Rheum Dis 2012;71:4-12 doi:10.1136/annrheumdis-2011-200350
Abstract