Dosissteigerung von MTX über 15 mg parenteral pro Woche hinaus keine notwendige Voraussetzung für den Einsatz von TNF-alpha-Blockern
Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis bringt eine Dosissteigerung von intramuskulär verabreichtem Methotrexat über 15 mg pro Woche hinaus keine Vorteile gegenüber der Standarddosis von 15 mg pro Woche.
Der berühmte Satz: "viel hilft viel" trifft nicht immer zu. Wie eine aktuelle Veröffentlichung einer schottischen Arbeitsgruppe um Dr. M. Lambert aufzeigte, bringt eine Dosissteigerung von intramuskulär verabreichtem Methotrexat über 15 mg pro Woche hinaus keine Vorteile gegenüber der Standarddosis von 15 mg pro Woche.
Die 64 Studienteilnehmer setzten sich aus Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis zusammen, deren Krankheitsaktivität unter einer oralen Methotrexat (MTX)-Therapie in Höhe von 15-20 mg wöchentlich nicht kontrollierbar war.
Zunächst wurde bei allen Patienten die MTX-Therapie von Tabletten auf eine intramuskuläre (i.m.) Spritze umgestellt. Über einen Zeitraum von 6 Wochen erhielten nun alle Studienteilnehmer einmal pro Woche 15 mg MTX intramuskulär.
Im Anschluß folgte der entscheidende Schritt: Patienten, die auch nach diesen 6 Wochen noch eine erhebliche Krankheitsaktivität aufwiesen, wurden in zwei Gruppen geteilt. Bei der ersten Gruppe wurde das MTX monatlich bis zu einer maximalen Dosis von 45 mg i.m. pro Woche gesteigert. Der anderen Gruppe wurde ebenfalls gesagt, dass sie einen Dosissteigerung erhielten, wobei sie tatsächlich aber weiterhin mit 15 mg behandelt wurden (man spricht von der `Placebogruppe´).
Untersucht wurde zum einen, ob eine Dosissteigerung zu besseren Therapieergebnissen führt und zum anderen, ob es unter der gesteigerten Dosis zu mehr Nebenwirkungen kommt.
Es zeigte sich, dass es zunächst alleine durch die Umstellung von oralem MTX auf intramuskuläres MTX bei gleicher Dosis zu einer leichten Verbesserung der Krankheitsaktivität kam.
Ein weiteres wichtiges Ergebnis war, dass eine Steigerung der MTX-Dosis bis hin zur Maximaldosierung von 45mg pro Woche, keine zusätzliche Besserung erbrachte. Das heißt, dass es den Patienten die hochdosiert mit MTX behandelt wurden, genauso gut oder schlecht ging wie den Patienten, die (ohne ihr Wissen) mit der Standdarddosierung von 15 mg therapiert wurden.
Ernsthafte MTX-Nebenwirkungen traten in der Hochdosisgruppe nicht häufiger als in der Standardgruppe auf.
Literatur: Lambert CM, Sandhu S, Lochhead A, Hurst NP, McRorie E, Dhillon V. University of Edinburgh, Edinburgh, UK. Dose escalation of parenteral methotrexate in active rheumatoid arthritis that has been unresponsive to conventional doses of methotrexate: a randomized, controlled trial.
Arthritis Rheum. 2004 Feb;50(2):364-71.
Anmerkung
Eine ganz wichtige Arbeit, die zeigt, daß parenteral appliziertes Mtx wirksamer ist als oral gegebenes Mtx, daß aber eine Dosissteigerung über 15 mg parenteral verabreichtes Mtx hinaus keine Vorteile gegenüber der Standarddosis von 15 mg bringt.
Die Studie ist auch deshalb von großer Bedeutung, weil Kostenträger zunehmend bei der Diskussion um die Kostenübernahme einer Therapie mit Biologicals zunächst eine Dosissteigerung von Mtx über 15 mg hinaus ins Spiel bringen und diese Empfehlung (Steigerung von Mtx auf 25 mg pro Woche) auch in den Stellungnahmen einiger Experten zum Einsatz von TNF-alpha-Blockern enthalten ist, d.h. Empfehlung, TNF-alpha-Blocker erst dann einzusetzen, wenn eine Therapie mit Mtx in einer Dosierung von 25 mg unwirksam oder nicht ausreichend wirksam war.
Für diese Empfehlungen gibt es keine empirische Evidenz. In allen klinischen Studien mit TNF-alpha-blockierenden Substanzen war die Indikation zum Beginn der Therapie mit TNF-alpha-Blockern das Versagen von Mtx in einer Dosis von 15 mg/ Woche bzw. bei Unverträglichkeit auch in einer geringeren Dosierung.
Der Forderung, bei einer aktiven rheumatoiden Arthritis eine Therapie mit TNF-alpha-blockierenden Substanzen erst dann zu beginnen, wenn eine langwirksame antirheumatische Therapie mit Methotrexat in einer höheren Dosierung als 15 mg parenteral pro Woche durchgeführt worden ist, kann damit nicht gefolgt werden. Im Gegenteil wird durch ein solches therapeutisches Vorgehen unnötige Zeit bis zum Beginn einer wirksamen krankheitskontrollierenden Therapie vertan. Die Studie bestätigt im übrigen die Erfahrung, die wir in der alltäglichen rheumatologischen Praxis ohnehin schon seit langem gewonnen haben und an der wir uns bei unserer Behandlungsstrategie schon lange orientieren.
