Bericht vom User-Workshop 2005 in Düsseldorf - Teil 5
Bericht zum Workshop 4, Mtx-Therapie, richtig gemacht
Workshop 4, Methotrexat-Therapie richtig gemacht
Priv. Doz. Dr. med. H. E. Langer
Methotrexat, kurz Mtx genannt, ist ein Mittel erster Wahl ist für die langwirksame antirheumatische Therapie (krankheitsmodifizierende Therapie, „Basistherapie“). Es ist ein Langzeitmedikament, das nicht sofort wirkt, sondern seine Wirkung erst nach einigen Wochen zeigt. Als Immunsuppresivum kann es nicht nur die Symptome z.B. einer rheumatoiden Arthritis lindern, sondern sogar die Gelenkzerstörung verlangsamen. In manchen Studien zeigte sich sogar im Röntgenbild eine Verbesserung der vorher bestehenden Erosionen.
Mtx unterdrückt zum einen Reaktionen vom Immunsystem, hemmt dazu die übermässige Zellvermehrung und Entzündungen. Da die Wirkung erst nach längerer Zeit eintritt, benötigt man zu Anfang noch verstärkt Cortison und Schmerzmittel als Hilfe zur Schmerzlinderung.
Als Spritze gegeben hat Mtx bei einigen Patienten eine bessere Wirkung als Tabletten, die eventuell schlechter resorbiert werden. Die Dosierung hängt mit davon ab, wie aktiv die Arthritis ist. Mtx wird bei der Rheumatherapie in Milligramm Dosierungen gegeben. Meist zwischen 7,5 mg und 25 mg. Das ist gut verträglich, doch so langsam, wie Mtx seine Wirkung entfaltet, so langsam können sich auch Nebenwirkungen verzögert zeigen. Daher muss während der gesamten Therapiedauer regelmässig ein Besuch beim internistischen Rheumatologen auf dem Programm stehen, mit einer Untersuchung des Blutes, um gegebenenfalls schnell mit einer Therapieänderung reagieren zu können.
Sollte es sich zeigen, dass Mtx als Monotherapie nicht die richtige Wirkung entwickelt, dann kann man zusätzlich eine Kombinationstherapie mit einem anderen Medikament einleiten. Oft wird hierfür Leflunomid (Arava), Sulfasalazin (z.B. Azulfidine RA) oder ein Malariamittel (Chloroquin, z.B. Resochin, Hydroxychloroquin, z.B. Quensyl) genommen, zum Teil auch in einer Dreierkombination von Mtx mit Sulfasalazin und Malariamittel (sogenanntes O´Dell-Schema).
Mtx ist ein sogenannter Folsäureantagonist. Da es bei einer Dauertherapie hier zu Minderung im Folsäurehaushalt kommen kann, gibt man ca. 48 Stunden nach der Mtx-Gabe zusätzlich Folsäure. Bei der Dosis gibt es unterschiedliche Empfehlungen. In Deutschland bekommen die Patienten meistens einheitlich 5 mg Folsäure einmalig pro Woche; z.T. ist die Dosisempfehlung aber auch, Folsan in gleicher Dosishöhe wie Mtx einzunehmen (d.h. bei einer Mtx-Dosis von 15 mg pro Woche dann auch zusätzlich 15 mg Folsäure einmal pro Woche oder 5 mg auf drei Tage verteilt. Dies hilft auch gegen leichte Nebenwirkungen. 48 Stunden sollte man mindestens einhalten, da die ungefähre Verweildauer von Mtx im Körper 24 Stunden entspricht und der dann entstehende Mtx-Metabolit (ein Stoffwechselprodukt beim Abbau von Mtx, das aber auch Mtx-artige Wirkungen hat) weitere 24 Stunden im Körper verbleibt. Gibt man Folsäure zu früh, dann mindert man die Wirkung von Mtx. Folsäure ist wichtig für den Körper, da diese für die Zellteilung benötigt wird. Mit Mtx als Immunsuppresivum geht die Zellteilung aber gegen Null.
Sollten sich bei den Laboruntersuchungen starke Veränderungen zeigen unter einer Therapie mit Mtx, besonders bei den Leberwerten( 2,5 bis 3 fach höher), dann sollte man die Behandlung mit Mtx abbrechen (bzw. zunächst pausieren und nach den möglichen Ursachen suchen. Manchmal ist es nur ein Folsäure-Mangel, manchmal liegt es nicht allein an Mtx, sondern an der gleichzeitigen Gabe von einem cortisonfreien Entzündungshemmer, insbesondere ist dies bei Diclofenac, z.B. Voltaren, der Fall, und nach Abstellen der Ursache kann dann Mtx, zunächst in verringerter Dosis, wieder weitergegeben werden).
Es kann auch zu einer Übelkeit gegen Mtx kommen, die nicht zwangsläufig mit dem Medikament zu tun hat. Oft ist einem übel, wenn man die gelben Tabletten oder die gelbe Flüssigkeit in der Spritze nur sieht. Bei so einer Konditionierung hilft das Umstellen auf eine andere Sorte (andere Tablettenummantelung) oder auch, dass jemand anders spritzt, sodass man es nicht sieht. Wird man schläfrig nach der Mtx-Gabe, dann kann man diese auf den Abend verlegen.
Die guten Erfolge durch Mtx machen es zu einem Medikament erster Wahl. Vor allem, da es auch schon häufiger in eine Remission geführt hat, ein Stillstand der Erkrankung, der nicht nur ein paar Wochen, sondern Monate dauern kann.
Da alle Workshops den vorgegebenen Zeitrahmen gnadenlos überschritten hatten, wurde auf eine abschliessende große Diskussionsrunde verzichtet. Die Zeit wurde zu knapp, da wir uns gegen 19:30 Uhr zum gemeinsamen Essen im „Meckenstock’s“ treffen wollten. Am nächsten Tag ging es bereits morgens ab 9:30 Uhr weiter.
Morgen folgt der sechste und abschließende Bericht zu den Themen vom Samstagmorgen:
Samstag, 22.10.2005: Bericht zu den neuen Therapien in der Rheumatologie und zur neuen Integrierten Versorgung der frühen Arthritis
