Ärger mit der privaten Krankenversicherung, z.B. bei der Kostenübernahme von TNF-alpha-Blockern? Die Versicherung muss dem Versicherungsnehmer Einsichtnahme in ihre Gutachten gestatten
In einer aktuellen Entscheidung hat der Bundesgerichtshof entschieden, daß die privaten Krankenversicherer bei Abrechnungsstreitigkeiten dem Versicherungsnehmer Einsicht in ihre Gutachten gewähren müssen. Dies gilt auch dann, wenn den Gutachten keine körperliche Untersuchung des Patienten durch den Arzt der Versicherung zu Grunde liegt, sondern es sich um ein Gutachten nach Aktenlage handelt.
Gegenwärtig erreichen das TNF-alpha-Informationszentrum die Mitteilungen von Usern, nach denen sich einzelne Unternehmen der Privaten Krankenversicherung (PKV) weigern, die Kosten für die von einem internistischen Rheumatologen verordnete Therapie mit TNF-alpha-Blockern zu übernehmen. In der Begründung wird dazu in der Regel auf ein ärztliches Gutachten verwiesen, das von einem beratenden Arzt der Versicherung erstellt worden sei.
In einer aktuellen Entscheidung hat der Bundesgerichtshof (BGH) nun in einer vergleichbaren Situation entschieden, daß die privaten Krankenversicherer bei Abrechnungsstreitigkeiten dem Versicherungsnehmer (bzw. einem vom Patienten benannten Arzt) Einsicht in ihre Gutachten gewähren müssen (Az.: IV ZR 418/02). Dies gilt auch dann, wenn den Gutachten keine körperliche Untersuchung des Patienten durch den Arzt der Versicherung zu Grunde liegt, sondern es sich um ein Gutachten nach Aktenlage handelt.
Das Unternehmen der PKV hatte in dem verhandelten Fall Rechnungen des Arztes beanstandet, die der Versicherungsnehmer von seinem Arzt erhalten hatte und zur Erstattung vorgelegt hatte. Von der Versicherung war dann eine Erstattung teilweise abgelehnt worden, nachdem die Rechnungen einem beratenden Arzt der Versicherung zur Prüfung vorgelegt worden waren.
Um den Sachverhalt beurteilen zu können, hatte der Patient die Versicherung aufgefordert, ihm eine Einsicht in das Versicherungsgutachten zu gewähren. Die Versicherung verweigerte die Einsichtnahme mit der Begründung, daß dem Gutachten keine körperliche Untersuchung des Versicherten zu Grunde liege.
Der BGH hat sich unter Hinweis auf § 178 m VVG (Auskunftsanspruch des Versicherten) dieser Auffassung in seiner Entscheidung nicht anschließen können und betont, daß für die Krankenversicherung eine Offenlegungsverpflichtung besteht. Selbstverständlich gewähre § 178 m VVG auch dann ein Einsichtsrecht in ein Gutachten, wenn diesem keine körperliche Untersuchung des Versicherten zugrunde läge. Gegen die Ansicht der Krankenversicherung spreche bereits der Wortlaut des Gesetzes.
Unsere Empfehlung: Bei Abrechnungsproblemen mit einer privaten Krankenversicherung sollte man unbedingt die Gutachten der Versicherung anfordern, wenn sich die Ablehnung einer Kostenübernahme darauf bezieht. Interessant ist in vielen Fällen auch, von wem die Gutachten erstellt wurden. So ist es beispielsweise im Fall einer Behandlung von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen mit Biologicals von Bedeutung, ob der beratende Arzt überhaupt die Qualifikation besitzt, die ihn zu einer solchen Begutachtung befähigen. Die Versicherung muß nach der Entscheidung des BGH auch die Identität des beratenden Gutachters bzw. beratenden Arztes angeben.
