Kombinationsbehandlung: Pro und Kontra

Durch die schon aufgeführten unterschiedlichen Prozesse bei der Entstehung der RA ist eine Kombinationsbehandlung verschiedener Basismedikamente regelmäßig sinnvoll. Häufig kann eine Kombinationstherapie auch solchen Patienten helfen, bei denen eine Monotherapie keinen Erfolg gezeigt hat (und das sind nicht wenige!) oder bei denen eine besonders aggressive Variante vorliegt. Durch die verschiedenen Ansatzpunkte der einzelnen Substanzen kommt es dabei zu einer Aufsummierung der Wirkungen (hier die dazu gehörige Studie).

Momentan werden die Biologicals üblicherweise mit MTX kombiniert. Eine Kombination mit Leflunomid ist auf Grund der unterschiedlichen Wirkweisen ebenfalls denkbar. Zur Zeit laufen klinische Studien mit einer geringen Patientenzahl, die in erster Linie mit Leflunomid und Infliximab (z.B. Remicade) behandelt werden. Die Therapie wird gut vertragen, wenn Infliximab erst nach der Initialdosis von Leflunomid dazugegeben wird. Bei 17 Patienten, die eine solche Kombination bekommen, ist die Rate der Nebenwirkungen nicht höher, als bei den jeweiligen Monotherapien. Wegen der bisher geringen Fallzahlen muss die theoretisch sinnvolle Kombination Leflunomid+Biological noch unter besonderer Beobachtung weiter getestet werden, wobei Patienten bevorzugt werden, bei denen aus verschiedenen Gründen Alternativen zur üblichen Vorgehensweise angezeigt sind.

Auch MTX wirkt anders als Leflunomid, so dass hier die Kombination Erfolg bringen kann, wenn eine Monotherapie versagt hat. Eine Untersuchung an 23 Patienten, die 1 Jahr lang mit der Kombination behandelt wurden, ergab keine unerwünschten Wechselwirkungen der beiden Substanzen. Abgesehen von einer reversiblen Erhöhung der Leberwerte wurde die Therapie gut vertragen und erwies sich als sehr gut geeignet zur Behandlung der Erkrankung.

Eine weitere doppelblinde Studie (also weder Ärzte noch Patienten kannten die jeweilige Medikation) untersuchte die Sicherheit und Wirksamkeit von Leflunomid, wenn es zu einer bestehenden, dosisstabilen MTX-Therapie zugegeben wurde. Die RA war trotz der MTX-Therapie aktiv, so dass eine Alternative notwendig war. Nach 24 Wochen war bei 46,2% der kombiniert behandelten Patienten, aber nur bei 19,5% der mit MTX-Monotherapie behandelten Patienten eine ACR-20-Response zu verzeichnen. Obwohl in der Kombi-Gruppe eher eine Erhöhung der Leberwerte gefunden wurde, normalisierten sich diese Werte bei 58,5% ohne Dosissenkung sowie bei 29,3% mit einmaliger Dosisreduktion. Eine regelmäßige Kontrolle der Blutwerte ist aber auf jeden Fall notwendig.

Bei der Kontrollgruppe in dieser Studie, die mit Placebo behandelt wurden, wollten die Ärzte wissen, wie sie auf eine an die Studie anschließende Leflunomid-Therapie reagieren. 24 Wochen wurden sie so behandelt und zeigten nach dieser Zeit eine ähnliche ACR-20-Response-Quote (58,3%), wie bei der Kombi-Therapie mit MTX. Dies geschah sogar ohne die allgemein übliche Leflunomid-Startdosis. Diese Vorgehensweise verminderte auch die Rate an Leberwerterhöhungen oder sonstiger Nebenwirkungen, wurde also insgesamt besser vertragen.

Schlussfolgerung

Leflunomid wirkt durch verschiedene Mechanismen gegen Entzündung und Gewebewucherungen im Gelenk und damit auch gegen die Gelenkzerstörung.

Verschiedene Studien haben die Sicherheit und Effizienz der Anwendung auf allen Ebenen (z.B. HAQ, ACR-Response, radiologische Befunde) auch bei einer Langzeitanwendung belegt.

Durch den besonders schnellen Wirkungseintritt ist Leflunomid ein  geeignetes Präparat für die Erstbehandlung einer frühen RA, zumal sich auch gezeigt hat, dass die Erfolgsquote der Anwendung besser ist, wenn zuvor keine andere Basismedikation eingesetzt wurde.

Die Einsatzmöglichkeiten einer Kombination mit anderen Basismedikamenten erscheinen nach bisherigem Kenntnisstand vielversprechend und müssen weiter untersucht werden. Dies gilt insbesondere für die Kombination mit Biologicals, da hier erst wenige Daten vorliegen.

Literatur

Dayer JM, Cutolo M. Is there a rationale to using leflunomide in early rheumatoid arthritis? Clin Exp Rheumatol. 2005 May-Jun;23(3):404-12.