Auftreten von Rheumaknoten unter Methotrexat

Eckart B.: In Ihrem Lexikon Rheuma von A-Z gehen Sie unter dem Stichwort MTX leider nicht auf die Nebenwirkung Rheumaknoten ein (Dieser Zusammenhang findet sich dann allerdings unter dem Stichwort "Rheumaknoten"). Meine Frage: Wie können/müssen Rheumaknoten behandelt werden, wenn sie a) unter der Fußsohle (sehr hinderlich!), b) an Fingergelenken oder Ellenbogen, c) in der Lunge auftreten?
1.)Genügt das Absetzen bzw. Reduzieren des MTX, um die Knoten zur Rückbildung zu veranlassen?
2.) sollte immer -- wo möglich -- Cortison injiziert werden (wie in einem erfolgreichen Fall bei mir, am Ellenbogen)?
3.) Ist die Gefahr von Knoten in der Lunge besonders groß in bestimmten Fällen (z.B. Lungenspitzen-Resektion wegen tuberkulärem Rundherd vor 30 Jahren, mit entsprechender Narbenbildung.)?

Antwort: Die Bildung von Rheumaknoten ist in der Tat eine seltene, aber bekannte unerwünschte Nebenwirkung von Methotrexat. Sie tritt völlig unabhängig von der Wirkung des Mtx auf die Grundkrankheit auf, d.h. normalerweise ist ja das Auftreten von Rheumaknoten ein Zeichen für einen ungünstigen Verlauf einer chronischen Polyarthritis und für eine eher schlechtere Prognose. Bei den Rheumaknoten, die unter Mtx entstehen, ist dies offensichtlich nicht so, da sie oft auch dann auftreten, wenn sich die chronische Polyarthritis unter Mtx sonst in einer guten Remission befindet.

Grundsätzlich muß man beim Auftreten und bei der Therapie von Rheumaknoten zunächst einmal klären, warum sie entstehen. In der Regel ist das Auftreten von Rheumaknoten der Ausdruck einer unzureichenden Therapie der chronischen Polyarthritis, daraus resultiert dann in der Regel die Entscheidung, die langwirksame antirheumatische Therapie zu intensivieren oder ganz umzustellen. Oft ist auch die Frage, ob bei Patienten, die bislang noch kein Cortison bekommen, beim Auftreten von Rheumaknoten nicht zusätzlich zur langwirksamen antirheumatischen Therapie nicht auch niedrigdosiert Cortison gegeben werden sollte.

Beim der Entstehung von Rheumaknoten unter Mtx ist die Situtation etwas anders.

An therapeutischen Optionen sind zwei Ziele zu unterscheiden:

1. Verhinderung von weiteren Rheumaknoten und nach Möglichkeit Rückbildung der bereits vorhandenen

Die einfachste Lösung wäre es auf den ersten Blick, Mtx abzusetzen und auf ein anderes langwirksames Antirheumatikum zu wechseln. Von der Wirksamkeit her vergleichbare Alternativen wären z.B. intramuskulär verabreichtes Gold (z.B. Tauredon) oder als neue Substanz Leflunomid (Arava). Oft fällt aber die Entscheidung zu einem solchen Wechsel schwer, insbesondere dann, wenn es unter Mtx zu einer erheblichen Besserung der chronischen Polyarthritis oder im günstigsten Fall sogar zu einer kompletten Remission (wenn man von den Rheumaknoten absieht) gekommen ist. In anderen Fällen war eine Therapie mit Gold oder Leflunomid vorausgegangen und hatte entweder im Hinblick auf die cP nicht ausreichend gewirkt oder mußte wegen Nebenwirkungen abgesetzt werden.

Wenn man also Mtx aus den verschiedensten Gründen zunächst nicht absetzen und auf ein anderes langwirksames Antirheumatikum wechseln will, kann man eine Kombinationstherapie versuchen. Ich habe vor längerer Zeit eine sehr kleine und nicht sehr bekannte französische Arbeit gelesen, in der ein positiver Einfluß einer Kombinationstherapie von Mtx mit Sulfasalazin (Präparat: z.B. Sulfasalazin medac) beschrieben wurde. Ich habe dies mit meinen Patienten in einer solchen Situation besprochen und habe bei der größeren Zahl einen positiven Einfluß auf die Rheumaknotenbildung gesehen (in der Regel mindestens eine Verhinderung von neuen Rheumaknoten, seltener Rückbildung bereits vorhandener Rheumaknoten).

Falls eine Therapie mit Sulfasalazin nicht möglich ist, z.B. bei einer Allergie gegen Sulfonamide, könnte ein Versuch mit der Kombination von Mtx mit Leflunomid unternommen werden. Auf dem diesjährigen ACR-Kongress in San Francisco wurden dazu Einzelfallbeobachtungen berichtet.

Zu Ihren speziellen Fragen:

a) Rheumaknoten unter der Fußsohle:

Rheumaknoten entstehen typischerweise an Stellen mit erhöhter Druckbelastung. Wichtig ist, den Druck auf die Stellen zu reduzieren, wo sie entstanden sind, d.h. am Fuß unter der Fußsohle im Vorfußbereich vorzugsweise durch eine entsprechende orthopädische Zurichtung am Konfektionsschuh mit Weichbettung (hängt natürlich sehr vom Befund ab; meist ist auch eine sogenannte retrokapitale Abstützung nötig, weiterhin oft eine Abrollhilfe / Abrollsohle). Dann sollte in einem zweiten Schritt die Therapie der Rheumaknoten angegangen werden: Systemisch (siehe oben, auch unter dem Aspekt, dass sie nicht wiederkommen sollen) und lokal. Lokal entweder durch Injektion von Cortison direkt in die Rheumaknoten (wirkt manchmal verblüffend gut); da, wo es nicht geht oder wo es nicht ausreichend funktioniert, wird man an einer solchen Stelle wie der Fußsohle um eine operative Entfernung nicht herumkommen. Wichtig zu wissen ist, dass es damit nicht getan ist. Wenn man nichts unternimmt, um ein Wiederauftreten zu verhindern, kommen sie nach der Operation nach einergewissen Zeit wieder. Die Operation "heilt" das Problem also nicht, sondern beseitigt nur die aktuellen Symptome und verbessert zunächst die Funktion.

b) an Fingergelenken und an Ellenbogen

Dazu gelten im wesentlichen dieselben Empfehlungen wie oben.

c) Rheumaknoten in der Lunge

Rheumaknoten in der Lunge sind ein spezielles Problem, da sie auf dem Röntgenbild wie ein Rundherd aussehen und damit "differentialdiagnostisch", d.h. bei der Überlegung, um was es sich dabei handeln könnte, alle anderen Ursachen für einen solchen Rundherd mit berücksichtigt werden müssen. Wenn auch außerhalb der Lunge Rheumaknoten aufgetreten sind und etwa zeitgleich auch ein Rundherd in der Lunge nachweisbar ist, der vorher nicht da war, ist die Wahrscheinlichkeit groß, daß es sich auch hierbei um einen Rheumaknoten handelt. Trotzdem kann es auch etwas anderes sein, was dann natürlich ganz andere Behandlungskonsequenzen hätte. Die übelsten Ursachen von Rundherden in der Lunge sind Tumoren oder die Absiedlungen von Tumoren (sogenannte Metastasen); darüberhinaus können manchmal auch bestimmte Infektionen einen rundherdartigen Charakter haben.

Wenn man mit einer hohen Wahrscheinlichkeit davon ausgehen kann, daß es sich bei dem Rundherd in der Lunge um einen Rheumaknoten handelt, kann man u.U. auf eine weitergehende Diagnostik verzichten und einen Therapieversuch mit hohen Dosen Cortison machen (z.B. 50 mg Prednisolon pro Tag). Oft wird darunter ein Rheumaknoten in der Lunge innerhalb von 3-4 Wochen deutlich kleiner werden oder verschwindet ganz. Wenn man nach dieser Zeit keine Veränderung beobachtet, wird spätestens jetzt eine weitergehende Diagnostik bis hin zur Probeentnahme und feingeweblichen Untersuchung (Histologie) notwendig.

1) Rheumaknoten und Absetzen von Mtx?

In der Regel reicht das Absetzen von Mtx nicht aus, damit sich die Rheumaknoten zurückbilden. Außerdem muß ja im Regelfall die chronische Polyarthritis behandelt werden. Damit muß mit Absetzen von Mtx eine andere langwirksame antirheumatische Therapie begonnen werden. Ich persönlich würde je nach Lage der Dinge und je nach Befund allerdings dabei eher dazu tendieren, Mtx zunächst überlappend weiterzugeben und die Therapie im Sinne einer Kombinationstherapie (s.o.) durchzuführen.

2) Örtliche Injektion von Cortison in die Rheumaknoten

Wurde im Prinzip schon beantwortet. Wo möglich, ist die lokale Injektion von Cortison eine sinnvolle und in vielen Fällen auch sehr erfolgversprechende Maßnahme. Das Problem ist, daß Cortisoninjektionen aus technischen Gründen nicht überall gemacht werden können. So ist beispielsweise diese Methode nicht ganz unproblematisch an Stellen, wo der Rheumaknoten direkt unter der Haut liegt und es praktisch keine "Weichteildeckung" gibt.

3) Man weiß, daß Rheumaknoten in der Lunge dort verstärkt auftreten können, wo sich aus anderen Gründen bereits Lungenveränderungen befinden. Das typischste Beispiel ist das Kaplan-Syndrom bei Bergarbeitern, wo sich bei Patienten mit einer chronischen Polyarthritis auf dem Boden einer vorbestehende Ablagerung von Quarzstäuben ("Silikose") Rheumaknoten in der Lunge bilden. Ob eine Lungenspitzen-Resektion nach Tuberkulose und eine zugehörige Narbenbildung auch mit einer erhöhten Neigung zur Rheumaknotenbildung einhergeht, ist mir nicht bekannt.

Experte: Priv. Doz. Dr. med. H.E. Langer