Uveitis bei seronegativer Spondarthritis: Erfahrungen mit einer Kombination von Methotrexat, Ciclosporin und Cortison?

Bei Erkrankungen aus der Gruppe der seronegativen Spondarthritiden (Spondylarthropathien) kann es komplizierend zu einer Augenbeteiligung kommen. Man könnte dies, in Analogie zu den Organbeteiligungen bei der chronischen Polyarthritis (rheumatoiden Arthritis) als eine extravertebrale Organmanifestation bezeichnen.

Die häufigste Augenbeteiligung bei einer Spondarthritis ist die Regenbogenhautentzündung (Iritis, Uveitis).

Bei der Uveitis unterscheiden die Augenärzte eine Beteiligung des vorderen Augenabschnittes (anteriore Uveitis), des hinteren Abschnittes (posteriore Uveitis) und des dazwischenliegenden, mittleren Abschnittes (intermediäre Uveitis). Sind alle Abschnitte betroffen, handelt es sich um eine Panuveitis (von griech. pan = alles, ganz).

Je nachdem, ob sich die Uveitis sehr rasch entwickelt und mit einer starken Entzündungsaktivität einhergeht oder ob sie eher schleichend verläuft, unterscheidet man eine akute von einer chronischen Verlaufsform.

Im Rahmen einer Spondarthritis kommt es am häufigsten zum Auftreten einer akuten vorderen Uveitis.

Die Behandlung einer Uveitis erfolgt in Abhängigkeit von der Schwere und dem Verlauf. In der Akutsituation wird die Therapie entweder nur in Form von lokalen Maßnahmen, d.h. Augentropfen und / oder Augensalben, manchmal auch lokalen Injektionen ins Auge durchgeführt oder aber auch systemisch, d.h. mit Tabletten bzw. in seltenen Fällen auch Infusionen.

Oft kommt man mit cortisonhaltigen Augensalben, ggf. in Kombination mit cortisonfreien Entzündungshemmern in Form von Augensalben oder Tropfen aus. Damit als mögliche bleibende Folge der Entzündung keine Verklebungen auftreten und die Sehfunktion nicht dauerhaft beeinträchtigt wird, gibt man Tropfen, die das Auge erweitern. Bei schweren Regenbogenhautentzündungen wird die Gabe von Cortisontabletten notwendig, damit das Auge nicht dauerhaft die Sehkraft verliert. Zum Teil müssen dann sogar hohe Cortisondosen gegeben werden.

Klingt durch diese Therapie die Uveitis nicht ab oder kommt es nach Absetzen der Therapie zu einem Rückfall, d.h. einem sogenannten Rezidiv, steht die Frage einer längerfristig ausgerichteten, langwirksamen und krankheitsmodifizierenden Therapie analog zur Therapie anderer entzündlich-rheumatischer oder immunologischer Systemerkrankungen im Raum.

Eine solche langwirksame anti-entzündliche und krankheitsmodifizierende Therapie ist insbesondere immer dann angezeigt, wenn durch häufig wiederkehrende Regenbogenhautentzündungen die Gefahr einer dauerhaften Schädigung des Auges droht.

Wir sehen darunter in der Regel gute Erfolge. Diese Therapieform ist allerdings noch nicht grundsätzlich anerkannt, insbesondere gehört sie noch nicht zum sogenannten Lehrbuchwissen. Außerdem liegen dazu noch keine umfangreichen wissenschaftlichen Untersuchungen vor. Die Patienten müssen deshalb darüber genau aufgeklärt werden und müssen auch wissen, daß es sich um keine etablierte Therapieform handelt.

Am besten abgesichert ist die Therapie chronisch-rezidivierender Uveitiden mit Sulfasalazin. Dazu gibt es nunmehr sogar kontrollierte klinische Studien, die die Wirksamkeit von Sulfasalazin bei diesem Krankheitsbild belegt.

Benitez und Mitarbeiter (2000) führten eine Studie mit 22 Patienten mit anteriorer Uveitis im Rahmen einer ankylosierenden Spondylitis durch. In einem randomisierten, Design erhielten 10 Patienten Sulfasalazin; 12 Patienten dienten als Kontrolle. Alle Patienten wurden über 3 Jahre nachbeobachtet.

Sulfasalazin führte zu einer signifikanten Abnahme der Uveitis-Rezidive; außerdem hatten weniger der mit Sulfasalazin behandelten Patienten am Ende der Studie (nach Ablauf von 3 Jahren) schwere persistierende posteriore Synechien (bleibende Verklebungen im Auge als Folge der abgelaufenen Entzündung).

In der Juni-Ausgabe 2003 des Journal of Rheumatology berichteten S. Muftoz-Femandez und 8 weitere spanische Rheumatologen über eine aktuelle Studie zum Einsatz von Sulfasalazin bei wiederkehrender Uveitis.

In die Studie wurden 394 Patienten mit akuter anteriorer Uveitis eingeschlossen. 10 von ihnen hatten entweder mindestens 3 Attacken im vorangegangen Jahr oder mindestens 2 in den vorangegangenen 3 Monaten. Diese Patienten wurden ein Jahr lang mit Sulfasalazin behandelt. Die Dosis wurde von anfänglich 500 mg/Tag auf 2 g/Tag gesteigert. Andere Langzeit-Antirheumatika oder Corticosteroide wurden nicht eingenommen.

Durch diese Behandlung verminderte sich die mittlere Anzahl der Uveitis-Attacken bei diesen Patienten von 3,4 pro Jahr auf 0,9 pro Jahr.

Wir selber setzen Sulfasalazin in dieser Indikation schon mit gutem Erfolg seit Anfang der 90er Jahre ein und können die Ergebnisse dieser Studie aus der Erfahrung mit unseren Patienten bestätigen.

Bei Unwirksamkeit oder unzureichender Wirksamkeit von Sulfasalazin werden bei der Uveitis in Analogie zur Therapie bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen andere langwirksame Antirheumatika eingesetzt, insbesondere Methotrexat.

Die Wirksamkeit von Methotrexat bei der Uveitis im Zusammenhang mit einer Spondarthritis ist aber durch systematische Untersuchungen nicht belegt.

Die Anwendung von Ciclosporin bei der Uveitis geht u.a. auf tierexperimentelle Arbeiten zur Uveitis zurück, bei denen die Wirksamkeit von lokal appliziertem Ciclosporin, d.h. der Verabreichung in Form von Augentropfen oder Augensalbe nachgewiesen werden konnte. Ich selber kenne diese Untersuchungen, die an der Medizinischen Hochschule Hannover durchgeführt wurden, allerdings nur von mündlichen Berichten und nicht in veröffentlichter Form.

Ciclosporin wird bei schweren Uveitiden auch systemisch eingesetzt, d.h. in Tablettenform. Auch dazu gibt es aber keine systematischen Untersuchungen und entsprechende Veröffentlichungen.

Die Kombination von Methotrexat und Ciclosporin wird in der Rheumatologie z.B. bei der Therapie einer rheumatoiden Arthritis eingesetzt, bei der die Monotherapie mit einer der beiden Substanzen allein nicht oder nicht ausreichend gewirkt hatte. Für die rheumatoide Arthritis gibt es dazu auch eine klinische Studie, die die Wirksamkeit bei diesem Krankheitsbild belegt. Diese Ergebnisse sind aber nicht unmittelbar auf die Situation bei der Uveitis übertragbar.

Ein fertiges Kombinationspräparat aus Methotrexat, Ciclosporin und Cortison ist zumindest in Form eines zugelassenen Fertigarzneimittels in Deutschland – und nach meiner Kenntnis auch sonst in keinem anderen Land – nicht verfügbar.

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