Warum muß Cortison ausgeschlichen werden?

Zunächst zur Frage des Ausschleichens:

Cortison ist ein körpereigenes Hormon, das in der Nebennierenrinde produziert wird (die Nebenniere hat mit der Niere nichts zu tun, sondern liegt nur daneben, deshalb heißt sie so).

Die Produktion von Cortison in der Nebenniere wird durch einen sogenannten Regelkreis gesteuert. Das funktioniert so ähnlich wie die Steuerung der Raumtemperatur durch den Thermostat einer Heizung.

Wie der Thermostat ständig die Temperatur misst und die Heizung hochreguliert, wenn die Temperatur abfällt, wird im Körper ständig der Cortisonspiegel im Blut gemessen.

Fällt er ab, wird ein komplizierter Steuerungsmechanismus in Gang gesetzt.

Dazu produziert die zuständige Steuerungszentrale im Hypothalamus im Gehirn zunächst ein erstes Steuerungshormon, das sogenannte CRH oder auch CRF (CRH = corticotropes releasing hormone = Hormon, das den Cortison-Produktions-Regelkreis ankurbelt, CRF ist eine andere Bezeichnung für dasselbe Hormon und bedeutet corticotroper releasing factor).

CRH bzw. CRF wirkt unmittelbar vor Ort auf eine nachgeschaltete Steuerungszentrale ebenfalls im Gehirn, die Gehirnanhangsdrüse Hypophyse. Dort wird unter dem Einfluß von CRH das Hormon ACTH gebildet (adrenocorticotropes Hormon), das nun seinerseits die Nebenniere dazu stimuliert, Cortison zu produzieren.

Normalerweise beginnt im Körper die Produktion von Cortison in der Nebennierenrinde in den frühen Morgenstunden, etwa gegen 4.00 Uhr, und erreicht zwischen 6.00 Uhr und 8.00 Uhr morgens seinen Spitzenwert im Tagesverlauf. Abends gegen 18.00 Uhr bis 20.00 Uhr ist der Cortisonspiegel im Blut üblicherweise am niedrigsten.

Dies ist der Hintergrund für die Empfehlung, Cortison in den frühen Morgenstunden einzunehmen, da dies dem normalen, körpereigenen Tagesrhythmus für Cortison entspricht.

Unter normalen Alltagsbedingungen produziert die Nebennierenrinde am Tag etwa soviel Cortisol, wie es annäherungsweise einer Menge von 3 mg Prednisolon, d.h. einem in Medikamentenform hergestellten Cortison, entspricht.

Gibt man nun Cortison als Medikament, steigt der Cortisonspiegel im Blut an. Für den Regelkreis ergibt sich damit die Situation, dass an die Steuerungszentrale im Gehirn gemeldet wird, dass genügend Cortison im Blut vorhanden ist und die Produktion in der Nebenniere nicht angeworfen werden muß.

Der Einfluß einer medikamentösen Cortisongabe auf diesen körpereigenen Regelkreis ist umso stärker, je höher die Cortisondosis ist, die als Medikament verabreicht wird, und je näher die medikamentöse Cortisongabe an den Zeitpunkt heranrückt, an dem der Cortisonwert im Körper normalerweise besonders niedrig ist, d.h. in den Abendstunden.

Im Extremfall wird die körpereigene Cortisonbildung durch die Cortisongabe von außen vollständig unterdrückt. Geschieht dies über einen längeren Zeitraum, bildet sich die Nebennierenrinde langsam zurück. Man nennt dies mit dem medizinischen Fachausdruck „Atrophie“, d.h. die Nebenniere wird kleiner, die Zahl der Zellen, die für die Cortisonproduktion zuständig sind, geht zurück, und die Nebennierenrinde ist dann nach einer längeren Zeit der Untätigkeit zunächst nicht mehr auf Anhieb in der Lage, die volle Cortisonproduktion in dem Augenblick wieder aufzunehmen und sicherzustellen, in dem die Cortisongabe von außen beendet wird.

Dies ist der Grund, warum man nach einer längeren und insbesondere nach einer längeren höherdosierten Gabe von Cortison die Cortisonmedikation nicht schlagartig absetzen darf, sondern die Dosis langsam ausschleichen muß, um die Produktion in der Nebennierenrinde quasi langsam wieder „hochzufahren“ oder sie langsam wieder daran zu gewöhnen, ihre eigentliche Aufgabe wieder selber zu übernehmen.

Der körpereigene Regelkreis für die Cortisonproduktion wird besonders dann stark unterdrückt, wenn das Cortison von außen zu solchen Zeitpunkten im Blut vorhanden und messbar ist, wenn der Cortisonspiegel im körpereigenen Tagesrhythmus eigentlich ganz niedrig sein sollte.

Danach ist klar, dass der Regelkreis besonders dann stark gestört wird, wenn Cortison abends eingenommen wird.

Es ist zwar unter vielen Rheumatologen verbreitete „Mode“, einen kleinen Teil oder sogar einen größeren Teil der täglichen Cortisondosis abends zu geben, und dies unter dem Gesichtspunkt einer optimalen Wirksamkeit auch aus gutem Grund, da die Entzündungsaktivität bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen in der Nacht am höchsten ist und die abendliche Einnahme von Cortison diese nächtliche Entzündung am besten unterdrückt. Man sollte sich dabei aber immer der erhöhten Nebenwirkungsrate dieser Verabreichungsform bewusst sein und auf diese Dosierungsrhythmik nur dann zurückgreifen, wenn eine „biologischere“ Verabreichung mit Gabe von Cortison in den frühen Morgenstunden, aus welchen Gründen auch immer, nicht möglich oder nicht angezeigt ist.

Ebenfalls wird klar, dass der Regelkreis für die körpereigene Cortisonproduktion immer dann besonders stark gestört wird, wenn im Blut ein anhaltender gleichmäßiger Cortisonspiegel vorhanden ist. Dies ist dann der Fall, wenn Cortison nicht als Tablette oder als Spritze in die Vene verabreicht wird, sondern als sogenannte Depot-Spritze in den Muskel.

Dies ist der Grund, warum heute für den Normalfall die intramuskuläre Verabreichung von Cortison nicht mehr durchgeführt werden sollte und fast schon als medizinischer Kunstfehler gilt, vor allem dann, wenn solche Injektionen regelmäßig durchgeführt werden.

Zur Frage der Cortison-Nebenwirkungen:

Zur Frage, welche Cortison-Dosierungen und welche Zeiträume bei einer Cortison-Therapie mit einem erhöhten Risiko für das Eintreten von cortisonspezifischen Nebenwirkungen einhergehen und wann fast zwingend mit solchen Cortison-Nebenwirkungen zu rechnen ist, haben wir hier in rheuma-online schon öfters etwas geschrieben.

Die wichtigsten Cortison-Nebenwirkungen sind der Einfluß von Cortison auf den Stoffwechsel, insbesondere den Zuckerstoffwechsel und den Fettstoffwechsel und die Regulation des Mineralhaushaltes, sowie der Einfluß von Cortison auf den Knochenstoffwechsel.

Da Cortison als körpereigenes Hormon diese Stoffwechselvorgänge steuert, hat die medikamentöse Gabe von Cortison zwangsläufig einen Einfluß auf diese Körperfunktionen. Deshalb ist es eigentlich auch nicht korrekt, von Cortison-Nebenwirkungen zu sprechen, da es sich um vorhersagbare Cortison-Wirkungen handelt (die allerdings bei der medikamentösen Gabe über das im Körper normalerweise erwünschte Maß hinausschießen und damit im Ergebnis zu unerwünschten Folgen führen).

Die bekanntesten dieser unerwünschten Cortison-Wirkungen sind eine Wassereinlagerung im Gewebe und das Aufschwemmen des Körpers, die Gewichtszunahme und die Entstehung eines sogenannten Vollmondgesichtes, außerdem die durch Cortison hervorgerufene Knochenentkalkung (Osteoporose).

Wird das Cortison abgesetzt, bilden sich viele diese Effekte wieder zurück (Wassereinlagerung, Aufschwemmen, Vollmondgesicht), manche jedoch auch nicht (z.B. Osteoporose bzw. Knochenschäden wie Einbrüche von Wirbelkörpern in der Folge einer Osteoporose).

Eine besonders unangenehme Wirkung von Cortison ist sein Einfluß auf den Zuckerstoffwechsel. Bei Patienten, die dazu neigen, kann sich unter einer Therapie mit Cortison eine Zuckerkrankheit entwickeln („cortison-induzierter Diabetes mellitus“), der sich allerdings glücklicherweise in den meisten Fällen nach Absetzen des Cortisons wieder zurückbildet.

Problematisch und oft folgenreich ist aber der mit einer Cortisontherapie oft einhergehende Heißhunger, der bei dafür anfälligen Patienten bereits innerhalb von kurzer Zeit zu einer erheblichen Gewichtszunahme führt. Da es sich hierbei um eine „echte“ Gewichtszunahme, d.h. eine Gewichtszunahme in der Folge einer überhöhten Kalorienzufuhr handelt, oft in Form von Schokolade, Bonbons, Cola oder anderen Süßigkeiten und Süßgetränken, ist diese Gewichtszunahme dann oft von bleibender Dauer, auch wenn man das Cortison absetzt. Eine strikte Kontrolle der zugeführten Kalorien und der tägliche Gang auf die Waage sind deshalb unter einer Cortisontherapie ein „Muß“.

Sehr verkürzt kann man zum Thema „Cortison und Gewichtszunahme“ sagen, dass Cortison alleine nicht dick macht, wohl aber die mit einer Cortisontherapie oft verbundene, vielfach unbewusste erhöhte Kalorienzufuhr.

Nicht rückbildungsfähig oder nur sehr bedingt rückbildungsfähig ist die durch Cortison hervorgerufene Abnahme des Calciumgehaltes im Knochen und die daraus resultierende Osteoporose. Patienten, die für einen längeren Zeitraum (mehr als 3 Wochen!!!) Cortison einnehmen, sollten deshalb grundsätzlich zur Vorbeugung solcher Knochenkomplikationen täglich 1.000 mg Calcium und 1.000 Einheiten Vitamin D3 („Knochenvitamin“) einnehmen. Da der Körper nicht mehr als 250 mg Calcium auf einmal aufnehmen kann, sollte dabei die Calcium-Dosis auf 4 Einzeldosen über den Tag verteilt werden.

Grundsätzlich weiss man im Hinblick auf die Cortison-Nebenwirkungen heute, dass jeder Körper auf Cortison anders reagiert. Insbesondere kommt es bei jedem einzelnen Menschen bei sehr unterschiedlichen Cortison-Mengen zum Auftreten von cortisontypischen Nebenwirkungen bzw. eben nicht.

Früher war man der Meinung, dass es eine sogenannte „Cushingschwelle“ gäbe, d.h. eine Cortisondosis, wo es oberhalb auf jeden Fall zu Cortisonnebenwirkungen kommen würde, und auf der anderen Seite zum Ausbleiben von Cortisonnebenwirkungen, wenn man mit der Dosis unterhalb dieser Schwelle bliebe.

Heute wissen wir, dass es eine solche generelle Cushing-Schwelle nicht gibt und dass jeder Mensch seine eigene Cortison-Grenzdosis, oder wenn man sagen will, individuelle Cushing-Schwelle hat, an der sich „gut“ und „böse“ bei der Cortisontherapie trennen lassen.

Als ganz grober Anhalt vielleicht trotzdem die folgende Faustregel:

Bei der Dauertherapie mit Cortison hängen die Nebenwirkungen von der sogenannten „Fläche unter der Kurve“ ab, d.h. einerseits der Höhe der Cortisondosis und andererseits der Therapiedauer.

Rein praktisch kann man sich das so vorstellen oder sogar selber aufmalen, indem man auf einem Blatt Papier eine Graphik anfertigt und dabei die Höhe der Cortisondosis auf der y-Achse aufträgt und auf der x-Achse die Zeit.

Wenn man nun in wöchentlichen Abständen die Cortisondosis aufzeichnet und die Punkte durch eine Linie verbindet, erhält man darunter eine Fläche, die man errechnen kann bzw. über die man die wahrscheinlich „kritische“ Cortisonmenge über eine bestimmte Zeit abschätzen kann.

Als im Regelfall sicher gelten Cortisonmengen von 5 mg Prednisolon (z.B. Decortin H oder einem entsprechenden Präparat) auch bei der Dauertherapie, d.h. einer Cortisonbehandlung länger als einige Wochen. Deshalb wird die Cortisontherapie mit 5 mg oder weniger auch als „low-dose-Therapie“ bezeichnet.

Allerdings gibt es Rheumatologen, die auch höhere Dosierungen von Cortison, z.B. mit 7,5 mg oder 10 mg pro Tag, noch als low-dose-Therapie bezeichnen. Die vorliegenden Daten sprechen aber dafür, dass bei den zuletzt genannten Dosierungen bei einer längerdauernden Therapie bei einer großen Zahl von Patienten doch mit ernsteren Nebenwirkungen zu rechnen ist.

Wir selber sind deshalb der Meinung, dass man eine Therapie mit 7,5 mg oder 10 mg Prednisolon nicht als low-dose-Therapie bezeichnen sollte. In dieser Meinung folgen wir im übrigen dem deutschen „Cortison-Papst“ Prof. Dr. med. Hanns Kaiser aus Augsburg.

Ob nun eine Cortisonstoßtherapie oder eine Folge von mehreren Cortisonstoßtherapien im Verlaufe eines Jahres zu schädlichen Folgen führen werden oder das Risiko eher gering ist, kann man nun grob darüber abschätzen, ob mit einer solchen Stoßtherapie oder mit mehreren solcher Stoßtherapien die Fläche unter der Kurve größer ist als bei einer Dauertherapie mit 5 mg, oder ob man darunter bleibt. Wenn man die Werte für die 5 mg deutlich überschreitet, ist damit zu rechnen, dass ein solches Vorgehen auf Dauer gesehen zu ungünstigen Folgen führen kann.

Unabhängig von dieser Frage möglicher Cortison-Nebenwirkungen setzt sich in der Rheumatologie zunehmend die auch wissenschaftlich zunehmend abgesicherte Erkenntnis durch, dass jede aktive entzündlich-rheumatische Erkrankung mit einer langwirksamen antirheumatischen Therapie (LWAR) bzw. krankheitsmodifizierenden Therapie behandelt werden sollte (DMARD-Therapie von disease modifying antirheumatic drugs), da zumindest bei der rheumatoiden Arthritis (chronischen Polyarthritis) und der Psoriasisarthritis, vermutlich aber auch bei anderen Erkrankungen wie dem M. Bechterew davon auszugehen ist, dass nur solche Substanzen einen Einfluß auf das Fortschreiten der Erkrankung an Knochen und Gelenken haben und nur für solche Medikamente belegt ist, dass sie die Prognose dieser Erkrankungen erheblich und nachhaltig verbessern.

Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung, die einer mehr oder weniger regelmäßigen Therapie mit Cortison bedarf, ist unzweifelhaft als aktiv zu bezeichnen.

Wird eine solche Erkrankung nicht oder noch nicht mit einer krankheitsmodifizierenden Therapie behandelt, sollte nicht nur zur Cortisoneinsparung, sondern auch unter dem Gesichtspunkt einer langfristigen Krankheitskontrolle eine DMARD-Therapie begonnen werden.

Besteht unter einer bereits laufenden DMARD-Therapie anhaltend ein hoher Cortisonbedarf und ist die Erkrankung damit trotz der krankheitsmodifizierenden Therapie weiterhin aktiv, ist in einem solchen Fall zu überprüfen, ob die langwirksame antirheumatische Therapie („Basistherapie“) in der laufenden Form überhaupt ausreichend ist oder ob sie intensiviert werden muss, z.B. durch Zugabe eines weiteren Medikamentes im Sinne einer Kombinationstherapie oder durch den Wechsel auf ein anderes, wirksameres Medikament.

Glücklicherweise stehen hier ja heute mit den modernen „biologischen“ Substanzen hochwirksame und zugleich sichere und gut verträgliche Präparate zur Verfügung, die nicht nur die kurzfristig betrachtete Therapie vieler rheumatischer Erkrankungen, sondern auch die Langzeitprognose geradezu revolutioniert haben.

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