Polymyositis

Die Polymyositis (von griechisch poly=mehrere, myo=Muskel, -itis = Entzündung) ist eine entzündliche Muskelerkrankung. Damit bedeutet Polymyositits „Entzündung mehrerer Muskeln“ oder "entzündliches Muskelrheuma". Sofern auch die Haut betroffen ist, spricht man von Dermatomyositis (von griechisch derma = Haut). Nicht verwechseln darf man die Polymyositis mit der Polymyalgia rheumatica, die (ungenau und eigentlich auch nicht richtig) oft ebenfalls mit entzündlichem Muskelrheuma übersetzt wird.

Die Polymyositis ist eine relativ seltene Erkrankung  (weitaus seltener als die Polymyalgia rheumatica) und betrifft Frauen etwa doppelt oder dreimal so häufig, meist im Alter zwischen dem 45. und dem 60. Lebensjahr. Es können aber auch Kinder eine Polymyositis entwickeln; ca. 20% der Polymyositis-Patienten sind Kinder.  Bei etwa einem Drittel der Patienten tritt die Polymyositis in der Begleitung oder als Folge einer bösartigen Tumorerkrankung auf. Man spricht dann von einem paraneoplastischen Syndrom oder einer paraneoplastischen rheumatischen Erkrankung. 

Man vermutet, dass es sich bei der Polymyositis um eine Autoimmunerkrankung handelt. Der genaue Entstehungsmechanismus ist nicht eindeutig geklärt, aber man vermutet eine genetische Veranlagung, da man bei Patienten mit Polymyositis oft bestimmte genetische Merkmale nachweisen konnte (HLA B8, DR3, B14 u.a.).

Weiterhin könnten Infekte, in der Regel mit Viren, eine Rolle in der Entstehung spielen. Eine typische Virusinfektion, die zu einer Polymyositis führen kann, ist eine Infektion mit Coxsackie-Viren. Weitere Viren, die eine Polymyositis auslösen können, sind das Epstein-Barr-Virus (EBV), das Cytomegalie-Virus (CMV), sowie ECHO- und Influenza-Viren und Trypanosoma cruzi.

Eine Polymyositis wird häufig in Zusammenhang mit bereits bestehenden oder sich noch entwickelnden Tumoren beobachtet. Hierbei handelt es sich meist um Lymphome oder aber Lungen-, Brust-, Eierstock- oder Darmtumore, die der Diagnose einer Polymyositis vorangehen oder aber noch 10 Jahre später entstehen können. Die Polymyositis bei Kindern ist in der Regel nicht mit bösartigen Tumorerkrankungen assoziiert, d.h. eine sogenannte paraneoplastische Polymyositis in der Folge von bösartigen Tumoren gibt es nahezu ausschließlich nur bei Erwachsenen.

Andere Ursachen für Muskelschwäche können bestimmte Medikamente sein. Zu diesen zählen v.a. Statine, Cortison und Choloroquin. 

Bei vielen Patienten tritt eine Polymyositis allerdings auf, ohne daß eine auslösende Ursache oder eine andere Grunderkrankung gefunden wird.

Typisch für eine Polymyositis ist zum eine Muskelschwäche mit begleitenden Muskelschmerzen, wobei vor allem sogenannte stammnahe Muskeln betroffen sind, d.h. Muskelgruppen in Armen oder Beinen, die in der Nähe des Rumpfes liegen, wie z.B. Oberarmmuskulatur oder Oberschenkelmuskulatur. Der Befall ist dabei typischerweise symmetrisch, d.h. beidseits. Oft ist für den Patienten die Muskelschwäche aber das stärker belastende Symptom als der Muskelschmerz. Dies äußert sich darin, dass die Patienten schwer vom Stuhl aufstehen oder nur mit Mühe Treppen steigen können. Die Muskelschwäche kann bis hin zur Rollstuhl-Abhängigkeit führen. In sehr schweren Fällen können bei Beteiligung der Schluckmuskulatur auch Schluckstörungen beobachtet werden.

Abzugrenzen von der Polymyositis ist die Polymyalgia rheumatica, bei der der Muskelschmerz vielmehr als die Muskelschwäche im Vordergrund steht.

Aufgrund der Schwäche der Atemmuskulatur, einschließlich des Zwerchfells, wird bei bis zu 65% der Patienten Luftnot oder Husten beobachtet. Dies ist meist Folge einer interstitiellen Lungenerkrankung, also einer Lungenerkrankung, die das Lungenzwischengewebe und die Lungenbläschen betrifft. Man kann dies durch computertomographische Untersuchung und Lungenfunktionstests feststellen.

Neuerdings fand man bei Patienten mit Polymyositis und interstitieller Lungenerkrankung erhöhte Werte für KL-6 (Krebs-Von-Den-Lungen-6), ein bestimmter, von den Lungenzellen produzierter Biomarker.

Arthralgien, also Schmerzen in den Gelenken, mit begleitender Arthritis, einer Gelenkentzündung, sind häufig vorhanden und betreffen häufig die kleinen Gelenke der Hände und Füße. Meist sind die Gelenkbeschwerden aber nicht das führende Problem.

Selten kann es auch zu einer Herzbeteiligung kommen mit Entzündung des Herzmuskels, was zu Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) oder Herzrhythmusstörungen führen kann.

Sind der Zungenmuskel und die restliche Schluckmuskulatur betroffen, so führt dies nicht selten zu Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme und versehentlichem Verschlucken. Dies kann zu Lungenentzündungen, dann auch als Aspirationspneumonien bezeichnet, führen.

Die Polymyositis zählt zu den Autoimmunerkrankungen. Der genaue Einfluss des Immunsystems auf die Muskelfunktion ist noch nicht ganz erforscht, man vermutet jedoch, dass der Funktionsverlust am Muskel unter anderem durch folgende drei Besonderheiten zustande kommt:

1. Zerstörung der Muskelfasern durch Einwanderung von T-Lymphozyten (spezialisierte weiße Blutkörperchen, die zum Immunsystem gehören)
2. Schädigender Einfluss von Zytokinen
3. Beeinflussung des Muskelstoffwechsels durch Befall der kleinen Blutgefäße, die den Muskel sonst mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgen und Giftstoffe abtransportieren

Hauptmerkmal einer Polymyositis ist die Muskelschwäche, die meist schleichend eintritt und beide Körperseiten, und hier meist die Oberarm- und Oberschenkelmuskulatur, betrifft.

Bei den Blutuntersuchungen sieht man als Zeichen der Entzündung eine Erhöhung der Blutsenkung (BSG) und des c-reaktiven Proteins (CRP). Dies findet man allerdings als unspezifisches Zeichen der Entzündung auch bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, so dass auf diese Weise die Unterscheidung zu der bereits genannten Polymyalgia rheumatica nicht möglich ist.

Charakteristisch für die Polymyositis ist die Erhöhung eines Muskelenzyms, der Creatinkinase (CK). Dies gibt es bei der Polymyalgia rheumatica nicht, so daß ein erhöhter CK-Wert im Blut ein sehr wichtiges Merkmal bei der Unterscheidung der beiden Erkrankungen ist. Durch immunologische Untersuchungen lassen sich bei einem Teil der Patienten spezifische Myositis-Antikörper nachweisen, die dann ein wesentliches zusätzliches diagnostisches Hilfsmittel darstellen.

Die sicherste Methode zur Diagnose einer Polymyositis ist die feingewebliche ("histologische") Untersuchung einer Muskelprobe. Dabei sieht man im mikroskopischen Bild die mehr oder weniger ausgeprägte Entzündung der Muskulatur. Allerdings ist die Entzündung im Muskel nicht überall gleich stark ausgeprägt. Wenn man eine Probe aus dem Muskel entnimmt, kann es deshalb passieren, daß man eine Region erwischt, die von der Entzündung nur sehr wenig oder sogar gar nicht betroffen ist. In diesem Fall findet man bei der mikroskopischen Untersuchung nur sehr diskrete Veränderungen oder gar nur Normalbefunde. Ein Normalbefund bei der mikroskopischen Untersuchung von Muskelgewebe schließt deshalb die Diagnose einer Polymyositis nicht aus. Daher ist bei einem eindeutigen Befund die Durchführung einer Muskelbiopsie (Probeentnahme von Muskulatur zur feingeweblichen, mikroskopischen Untersuchung) zur Diagnose einer Polymyositis nicht zwingend notwendig. Diese Auffassung wird allerdings nicht von allen Rheumatologen geteilt.

Klassifikationskriterien

Die folgenden Klassifikationskriterien sind von Bohan und Peter 1975 aufgelistet und nach Targoff 1997 modifiziert worden:

1. Symmetrische, proximale Muskelschwäche

2. Nachweis erhöhter Skelettmuskel-typischer Eiweiße im Blut (CK, AST, ALT, LDH)

3. EMG-Veränderungen

4. Mikroskopischer Nachweis typischer entzündlicher Veränderungen in der Biopsie

Die Diagnose gilt als gesichert, wenn alle vier Kriterien erfüllt sind. Bei Vorliegen von drei der genannten Merkmale ist die Diagnose wahrscheinlich. Sind nur zwei Kriterien vorhanden ist die Diagnose möglich, aber nicht mehr so wahrscheinlich.

Laborbefunde

• Creatinkinase (CK): Charakteristisch für die Polymyositis ist die Erhöhung eines Muskelenzyms, der Creatinkinase (CK). Dies ist auch ein wichtiges Unterscheidungskriterium zur Polymyalgia rheumatica, bei der es nicht zu einem CK-Anstieg kommt.

• Antinukleäre Antikörper (bei 20%)
• Rheumafaktoren (30%)
• IL-2-Rezeptor, IL-1-Rezeptor-Antagonist
• Myositis-spezifische Antikörper (sogenannte Antisynthetase-Antikörper, auch Anti-ARS genannt):
  • Anti-Jo-1-AK gegen Histidyl-tRNA-Synthetase (20-40%)
  • Anti-PL-7-AK gegen Threonyl-tRNA-Synthetase (3%)
  • Anti-PL-12-AK gegen Alanyl-tRNA-Synthetase (3%)
  • Anti-EJ-AK gegen Glycyl-tRNA-Synthetase (2%)
  • Anti-OJ-AK gegen Isoleucin-tRNA-Synthetase (2%)
  • Anti-Ha-AK gegen Tyrosyl-tRNA-Synthetase
  • Anti-Zo-AK gegen Antiphanylalanyl-tRNA-Synthetase
  • Anti-KS-AK gegen Asparaginyl-tRNA-Synthetase
  • Anti-Leucyl-tRNA-Synthetase (2%)
  • Anti-Lysyl-tRNA-Synthetase (2%)
  • Anti-Glutamyl-tRNA-Synthetase (2%)

• Myositis-assoziierte Antikörper:
  • Anti-SRP-AK
  • Anti-CADM-140-AK
  • Anti-155/140-AK = Anti-TIF-1-Gamma-AK
  • Anti-HMGCR (anti 200/100 kD)-AK
  • Anti-p140 (MJ)
  • Anti-SAE
  • Anti-FER-AK
  • Anti-KJ-AK
  • Anti-Mi-2-AK
  • Anti-MAS-AK

• Myoglobin im Urin

Elektromyogaphie

Mit der Elektromyographie kann die Muskelaktivität aufgezeichnet werden. Ein krankhafter Befund muss aber nicht zwingend auf eine Polymyositis deuten. Andersherum schließt ein Normalbefund eine Polymyositis nicht zwingend aus.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Magnetresonanztomographie (MRT) vermag eine Muskelentzündung nachweisen, es kann aber nicht zwischen verschiedenen Formen der Entzündung unterschieden werden, daher sollte anschließende eine kleine Muskelprobe entnommen werden.

Muskelbiopsie

Eine Biopsie, also eine kleine Probenentnahme des Muskels durch eine Nadel, ist die sicherste Methode zur Diagnose einer Polymyositis. So kann man diese Probe unter dem Mikroskop untersuchen, wobei man eine mehr oder weniger ausgeprägte Entzündung der Muskulatur sehen kann. So kann auch zwischen den verschiedenen Muskelerkrankungen, die sich durch ähnliche Symptome bemerkbar machen, unterschieden werden. Ein Nachweis ist aber nicht immer möglich, da die Entzündung im Muskel nicht überall gleich stark ausgeprägt und die Erkrankung manchmal nur stellenweise auftritt. Wenn man eine Probe aus dem Muskel entnimmt, kann es deshalb passieren, daß man eine Region erwischt, die von der Entzündung nur sehr wenig oder sogar gar nicht betroffen ist. In diesem Fall findet man bei der mikroskopischen Untersuchung nur sehr diskrete Veränderungen oder gar nur Normalbefunde. Ein Normalbefund bei der mikroskopischen Untersuchung von Muskelgewebe schließt deshalb die Diagnose einer Polymyositis nicht aus. Daher ist bei einem eindeutigen Befund die Durchführung einer Muskelbiopsie (Probeentnahme von Muskulatur zur feingeweblichen, mikroskopischen Untersuchung) zur Diagnose einer Polymyositis nicht zwingend notwendig. Diese Auffassung wird allerdings nicht von allen Rheumatologen geteilt.

Tumorerkrankung

Untersuchung auf eine Tumorerkrankung, die begleitend auftreten kann.

Da es sich bei der Polymyositis um eine sehr seltene Erkrankung handelt, fehlen genügend Studien und Messinstrumente zur Beurteilung der Krankheitsaktivität. Die Therapierichtlinien basieren daher auf klinischen Beobachtungen.

Die Therapie einer Polymyositis richtet sich nach der Ursache, der Krankheitsaktivität, dem Ausmaß des muskulären Befalls und insbesondere nach der individuellen Situation (z.B. auch Alter, Begleiterkrankungen etc.).

Glucocorticoide (Cortison)

Glucocorticoide gelten als Grundpfeiler der Therapie einer Polymyositis. Im Regelfall erfolgt die Behandlung zu Beginn mit Cortison in höheren Dosen (größenordnungsmäßig 0,5 bis 1 mg pro kg Körpergewicht). Wichtig ist, dass zur Erzielung eines schnellen Anfangserfolges auf jeden Fall Cortison ausreichend lange und in genügend hoher Dosierung gegeben wird. Es gilt, die Anfgangs - Dosis für 4-12 Wochen aufrechtzuerhalten.

Ziel ist zunächst die Normalisierung der erhöhten CK-Werte. Die Anpassung der Cortisondosis erfolgt in der Folge u.a. über die Kontrolle der CK-Werte im Blut. Weitere wichtige Zielparameter sind die Normalisierung der Blutsenkung und des c-reaktiven Proteins (CRP-Wert), außerdem natürlich die Wiederherstellung der Muskelkraft und der muskulären Ausdauer sowie eine Beseitigung der übrigen Symptome (z.B. Schmerz).

Wichtig zu wissen ist allerdings, dass sich die Beschwerden des Patienten auch unter einer wirkungsvollen medikamentösen Therapie erst sehr langsam zurückbilden bzw. bessern. Die Symptome sind so zwar für den Patienten das zentrale Problem, für die Beurteilung des Therapieerfolges aber gerade zu Beginn nur unzureichend geeignet. Aus Erfahrung ist für einen längeren Zeitraum in der Größenordnung von einigen Monaten eine niedrig dosierte Cortisontherapie zusätzlich zur laufenden langwirksamen antirheumatischen Therapie nötig, um eine ausreichende Remission zu erzielen. Bei der Cortisontherapie muss allerdings beachtet werden, dass Cortison selbst Muskelschmerzen verursachen kann. Diese tritt dann häufig in der Oberschenkelmuskulatur bei normaler CK auf und verbessert sich bei Dosisreduktion des Cortisons.

Immunsuppressiva

Zur Erzielung einer Remission werden auch bei der Polymyositis langwirksame Antirheumatika eingesetzt. Diese Medikamente helfen darüber hinaus, Cortison einzusparen. Weil die Polymyositis eine seltene Erkrankung ist, liegen bei ihr für die medikamentöse Therapie nicht so umfangreiche Erfahrungen vor wie beispielsweise bei der rheumatoiden Arthritis. Die noch umfangreichsten Erfahrungen beziehen sich auf Methotrexat, das aus Erfahrungen bei den meisten Patienten mit Polymyositis gut wirkt. Die Dosierung ähnelt der bei der rheumatoiden Arthritis. Ein Therapieerfolg sollte spätestens nach drei bis vier Monaten eintreten und kann unter anderem an dem Ausmaß der Cortisonreduktion bewertet werden.

In der Vergangenheit wurde vor allem Azathioprin eingesetzt. Es wirkt allerdings nicht so schnell wie Methotrexat und kommt daher heute als Erstmedikament nicht mehr so häufig zur Anwendung. Es steht allerdings als Reservemedikament zur Verfügung, wenn Methotrexat nicht ausreichend wirkt oder wegen Nebenwirkungen oder Gegenanzeigen ("Kontraindikationen") nicht gegeben werden kann. Es kann auch in Kombination mit Methotrexat verabreicht werden. Die Dosierung beträgt normalerweise 2mg pro kg Körpergewicht pro Tag.

Einzelne Fallmitteilungen berichten über gute Erfolge mit dem Einsatz von Ciclosporin. Insbesondere bei Lungen- oder Hautbeteiligung ist ein guter Effekt beobachtet worden. Allerdings kann es unter Behandlung mit Ciclosporin zu Nierenfunktionsschäden und Bluthochdruck kommen, weswegen der Blutdruck und die Nierenwerte im Blut sehr streng überwacht werden müssen.

Immunglobuline

Immunglobulin ist ein anderer Ausdruck für Antikörper. Bei der intravenösen Immunglobulintherapie werden die Antikörper aus dem Blut von mehreren tausend Spendern entnommen, daher besteht grundsätzlich die Gefahr von Unverträglichkeitsreaktionen und Infektionsübertragungen. Die Wirkweise ist noch nicht ganz verstanden. Weiterhin sind die Ergebnisse der wenigen existierenden Studien unterschiedlich. Daher sollten Immunglobuline nach Versagen der zuvor genannten Maßnahmen zum Einsatz kommen.

Biologicals

Bei einigen Patienten konnten positive Ergebnisse durch Anwendung von Infliximab, Etanercept oder Rituximab erzielt werden.

Physiotherapie

Krankengymnastik sollte zur Erlangung der Muskelfunktion therapiebegleitend durchgeführt werden. Dies ist deswegen so wichtig, da zum einen Komplikationen an der Lunge verringert werden können indem die Atemmuskulatur trainiert wird, und zum anderen das Risiko einer Osteoporose als Nebenwirkung der Cortisontherapie durch körperliche Aktivität reduziert wird.

Sofern keine Tumorerkrankung zugrunde liegt, kann bei einem Großteil der Patienten durch eine immunsuppressive Therapie eine Besserung mit Wiedererlangung der Muskelkraft erzielt werden. Liegt eine Tumorerkrankung vor, so ist der Verlauf wesentlich von der Behandlung der Tumorerkrankung abhängig.